Per una vita come prima Autonomia ,vita sociale, cura dei sintomi

Per una vita come prima Autonomia ,vita sociale, cura dei sintomi
5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR
Cezanne 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Per una vita come prima “ Non ci deve essere neppure un punto allentato, un solo varco attraverso cui la tensione, la luce, la verita’ possano sfuggire dalla tela. Se le cose tendono a dividersi , ricorro al mio istinto e le mie convinzioni per rimetterle di nuovo insieme …. Tutto cio’ che vediamo si disperde, svanisce . La natura e’ sempre la stessa, anche se le sue manifestazioni visibili alla fine cessano di esistere” Cezanne , lettera a J.Gasquet 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

L’ultima “Sainte Victorie”

Ricordando Patrizia ( ) 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia,vita sociale , cura dei sintomi
Nel 1980 viene pubblicata la classificazione WHO denominata ICDIH( International Classification of Impairment,Disabilities and Handicap) menomazione: ogni alterazione anatomica o funzionale , psichica o fisica, rispetto agli standard biomedici generalmente accettati disabilita’: ogni diminuzione dell possibilita’ , derivante da una minorazione, di effettuare una specifica azione finalizzata nello stesso modo di un “medio” essere umano handicap : compromissione della sfera sociale del paziente derivante dalla menomazione LIMITI: 1) prevale la valutazione quantitativa del deficit 2) si rapporta ad una “normalita’ ” difficile da precisare in termini assoluti e’ comunque un concetto statistico 3) la valutazione delle incapacita’ e’ prevalentemente finalizzata alla funzione di una struttura anatomica o funzionale ma le abilita’ della persona nella vita quotidiana sono complesse ed integrate 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia, vita sociale, cura dei sintomi
Nel e’ stata pubblicata dalla WHO ( elaborazione di 192 governi) la ICF ( International Classification of Functioning, Disability and Health); Conferenza mondiale su Salute e Disabilita’ : Trieste /4/2002 Scompare la parola handicap La salute e’ multidimensionale, come la disabilita’ La classificazione non riguarda piu’’ un gruppo ma tutte le persone poiche’ tutti possono avere una condizione di salute che in un contesto ambientale sfavorevole causa disabilita’ Menomazione : minorazione fisica, psichica o sensoriale , stabilizzata o progressiva, che e’ causa di difficolta’ di apprendimento, relazione o integrazione lavorativa limitazioni delle attivita’/ abilita’ : riguardano la globalita’ organica, funzionale e sociale della persona restrizioni alla partecipazione : la partecipazione e’ il coinvolgimento di un individuo in una situazione di vita : dipende da fattori ambientali e caratteristiche del mondo sociale , che hanno impatto sulle prestazioni di un individuo in un determinato contesto 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

L’ ICF comporta un capovolgimento di logica Mentre gli indicatori tradizionali si basavano sui tassi di mortalita’ l’ICF pone come centrale la qualita’ della vita delle persone affette da una particolare patologia e permette di evidenziare come esse convivono con la loro condizione e come sia possibile migliorarla Se una persona , per un motivo di salute, non riesce a lavorare o comunque partecipare alla vita sociale ha meno importanza definire se la causa sia di origine fisica, psichica o sensoriale quanto invece intervenire sulle cause, in particolare su quelle sociali, organizzative e riabilitative L’ ICF e’ un classificatore della salute , e’ il superamento della sola visione sanitaria a favore di una dimensione dinamica sociale ed ambientale di ogni individuo La disabilita’ diventa una possibile condizione ordinaria della vita di ciascuno ,magari transitoria, e dunque riconosciuta come esperienza umana universale 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia, vita sociale , cura dei sintomi
3 articoli per me storici Janet L.Abraham ( Philadelphia ) “ The oncologist’s expanding role “ editoriale dell’aprile 1999 della rivista CANCER Frederick Meyer e John Linder ( San Diego) : “Simultaneous care : disease treatment and palliative care troughout illness” JCO aprile 2003 molto bello il sottotitolo: “ the art of oncology: when the tumor is not the target” MJ Yedidia ( New Jersey) : “ Trasforming doctor-patient relationship to promote patient-centered care “ J Pain Symptom Manag gennaio 2007 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

I pazienti con diagnosi di tumore vedono a rischio la qualita’ della loro vita per : astenia /faticabilita’ Nausea/ vomito Anoressia ( problematiche nutrizionali) Dolore ( tumore primitivo o metastasi) Dispnea Limitazioni funzionali ( lesioni secondarie ossee, esiti chirurgici) Cambiamento dell’ immagine personale Contraccolpo psicologico ( depressione, ansia , insonnia) 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Ogni medaglia ha il suo rovescio ( detto popolare) La chemioterapia tradizionale , per raggiungere il suo obiettivo, chiede un prezzo a volte alto 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia , vita sociale, cura dei sintomi
Cura di sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia Antiemetici Fattori di crescita midollare ( neutropenie) Eritropoietina ( anemia ) Cura delle mucositi 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Terapie contro la nausea e il vomito 2004: Perugia International Antiemetic Consensus Conference Update 2006 : ASCO guidelines for antiemetic in oncology La combinazione di alte dosi di metoclopramide e corticosteroidi produceva una completa protezione dal vomito acuto nel 60% dei pazienti L’associazione di antagonisti 5HT3( granisetron , ondansetron, tropisetron etc..) e desametazone produce una completa protezione nel 70-90% dei casi FARMACI ALTAMENTE EMETIZZANTI : cisplatino-dacarbazina-ciclofosfamide > 1500 mg/m2 ( incidenza senza profilassi di emesi > 90%) FARMACI MODERATAMENTE EMETIZZANTI : oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide,doxorubicina, epirubicina, irinotecan, ciclofosfosfamide < 1500 mg/m2( 30-90%) FARMACI POCO EMETIZZANTI : taxolo, taxotere, mitoxantrone, etoposide, methotrexate,gemcitabina, 5FU, cetuximab,trastuzumab (10-30%) FARMACI NON EMETIZZANTI: bleomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, fludarabina, bevacizumab (< 10%) 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia,vita sociale, cura dei sintomi
Emesi acuta : entro le 24 ore del ciclo Emesi ritardata : oltre le 24 h, piu’ alta l’incidenza nei primi 4 gg La protezione antiemetica ottimale deve prevedere la copertura anche a domicilio dopo il ciclo in DH/Degenza( i pazienti proseguono desametazone e metoclopramide o anti5HT3 per 4 gg dopo il ciclo come profilassi , a dosi variabili in base al potere emetizzante dei farmaci impiegati ) Nell’emesi ritardata da farmaci moderatamente emetogeni metoclopramide e anti- 5HT3 sono equivalenti in associazione al desametazone 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia, vita sociale,cura dei sintomi
Nei cicli altamente emetizzanti l’associazione consigliata e’ tra desametazone , anti5HT3 e aprepitant( blocca il neurotrasmettitore NK1) Nel confrontro tra DEX + anti5HT3 vs DEX + anti5HT3+ APREP : 88% copertura completa nel giorno 1 vs 79% 74% copertura completa nei giorni 2-5 vs 63% Schmoll et al : Annals of Oncology giugno 2006 Questa tripletta e’ consigliata anche nell’associazione tra adriamicina e ciclofosfamide 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Cura di sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia Antiemetici Fattori di crescita midollare Eritropoietina Cura delle mucositi 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Neutropenia grado quarto : N totali <500 totali Neutropenia febbrile ( a rischio di sepsi da Gram-negativi) rischio > 20% NF adriamicina+taxol,TAC, carboplatino+docetaxel, etoposide+cisplatino, CHOP,MVAC,VeIP, MAID rischio %NF AC, FEC 120,CAV,cisplatino+vinorelbina, RCHOP, PEB, FOLFIRI, gemcitabina +irinotecan rischio < 10% NF FEC90, CMF, carboplatino+taxolo, FOLFOX, 5FU+ folati, ABVD 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Update ASCO recommendations for the use of white blood cell growth factors Smith et al JCO luglio 2006 2006 EORTC guidelines for the use of G-CSF Aapro et al Eur J Cancer ottobre 2006 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Raccomandazioni ASCO/EORTC usare i fattori di crescita( lenograstim, filgrastim…) con modalita ‘ preventiva nei cicli con rischio di NF > 20%( l’ update del 2006 ha abbassato la soglia dal 40% al 20%) Per i regimi con rischio di NF 10-20% valutare altri fattori di rischio: eta’ maggiore di 65 anni, malattia primaria in fase di franca progressione, PS scaduto , comorbidita’ epatica o renale Per i regimi con rischio per NF < 10% : non indicato GSCF profilattico 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Autonomia , vita sociale , cura dei sintomi
NEUTROPENIA G3(N<1000)-G4( N<500) Importanti studi confermano l’utilita’ dell’uso dei fluorchinoloni come antibiotici in profilassi ( ciprofloxacina, pefloxacina etc..); l’aggiunta di una profilassi anti-Gram positivi ( amoxicillina, roxitromicina etc…) non e’ consigliato come rapporto costo-beneficio se non in pazienti ad alto rischio per infezione streptococcica , ad es. pazienti con prolungata neutropenia associata a mucosite ( Cruciani/ Mengoli Meta-analysis of the addition of Gram-Positive prophylaxis to fluorquinolone in neutropenic patients JCO novembre ) 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

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Cura dei sintomi nel corso della chemioterapia/radioterapia Antiemetici Fattori di crescita midollare Eritropoietina Cura delle mucosite 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Anemia ed eritropoietina ASCO guidelines Rizzo et al JCO ottobre 2002 EORTC guidelines Bokemeyer Eur J Cancer gennaio 2007 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Il trattamento con eritropoietina dovrebbe essere iniziato con livelli di emoglobina < 10g/dl (ASCO) e tra 9-11g/dl( EORTC) Pazienti con meno di 9 g/dl da valutare per trasfusioni seguite da eritropoietina Target da raggiungere : (EORTC) 12 (ASCO) In assenza di risposta dopo 6-8 settimane proseguire non e’ indicato 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Marzo 2007 : FDA alert per l’eritropoietina C’e’ evidenza che aumenta il rischio di eventi seri cardiovascolari e trombotici venosi quando si oltrepassa il livello minimo sufficiente di emoglobina richiesto Nei pazienti con cancro il target di emoglobina rimane 12 g/dl Nei pazienti con anemia e malattia tumorale non in trattamento chemioterapico o radioterapico l’uso di eritropoietina puo’ ridurre la sopravvivenza L’eritropoietina non allevia in modo soddisfacente la fatigue severa correlata al cancro ( anche correggendo in parte l’anemia non scompare il sintomo) 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Cura dei sintomi nel corso di chemioterapia/radioterapia Antiemetici Fattori di crescita midollare Eritropoietina Cura della mucosite 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

MUCOSITE ( cavo orale, naso, esofago, vagina, ano-retto etc…) Rischio di mucosite G3-G4 : schema AC 13% CHOP 4-8% Folfiri 4% DIARREA ( mucosite intestinale) Rischio di diarrea G3-G4: Folfox e Folfiri 10%; irinotecan e oxaliplatino 24% adriamicina e taxani in sequenza: 9% Update MASCC ( Multinational Association Supportive Care in Cancer) Keefe et al Cancer marzo 2007 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Igiene orale essenziale Benzidamina : farmaco valido per la prevenzione della mucosite da radioterapia Clorexidina : non efficace per la prevenzione Utile crioterapia orale ( 30’ per boli di 5FU) Sulfasalazina 500 mg x 2 al di’ previene la mucosite gastrointestinale da radioterapia Ranitidina e omeprazolo utili per la prevenzione della tossicita’ gastroduodenale da CHT 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Mucosite/ diarrea Amifostina ev riduce la tossicita’ esofagea del trattamento combinato CHT/RT ed anche riduce la proctite da RT GM-CSF topico ( mucose orali) non e’ efficace Se la loperamide non riesce a controllare il sintomo diarrea: consigliato octreotide 100 microg sc due volte al di’ Il sucralfato non e’ efficace nel trattamento della mucosite del cavo orale Il palifermin ( stimolatore del KGF1 - fattore di crescita dei cheratinociti) merita ulteriori studi 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

L’obiettivo di una chemioterapia e radioterapia Senza nausea e vomito Senza mucosite severa Senza diarrea prolungata Senza neutropenie complicate da infezioni Senza anemia sintomatica e’ alla nostra portata 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

Grazie per l’attenzione ! “ Tu Sii leggero se ti posso tollerare, se invece non lo posso sii breve” Seneca si riferisce al dolore ma vale per tutti i sintomi che insidiano il nostro benessere (Lettere a Lucilio, n° 24) 5 maggio 2007 DR.ROBERTO MAGAROTTO- ONCOLOGIA NEGRAR

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