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55° Congresso Nazionale SNO
Como, aprile 2015
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PROVE PRATICHE DI TOSSINA BOTULINICA Dr.ssa Elisabetta Corengia
UO Neurologia Ospedale Valduce - Como
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TOSSINA BOTULINICA (TB) – MECCANISMO D'AZIONE (1)
Differenti ceppi di Clostridium Botulinum producono 7 esotossine, differenti sierologicamente, indicate dalla A alla G La principale azione della tossina si esplica a livello della giunzione neuromuscolare, riducendo l'attività dell'alfa-motoneurone innervato
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TOSSINA BOTULINICA – MECCANISMO D'AZIONE (2)
La TB presenta una prevalente affinità per la sinapsi colinergica, dove effettua un blocco del rilascio del neurotrasmettitore dal terminale presinaptico e determina un rilassamento muscolare per inibizione della contrazione muscolare
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TOSSINA BOTULINICA – MECCANISMO D'AZIONE (3)
Tre tappe: La catena leggera della tossina botulinica si lega ad un accettore del terminale presinaptico L’intera tossina entra nei terminali per endocitosi, quindi in seguito ad un meccanismo di acidificazione la catena leggera si libera e nel citosol esercita la sua azione enzimatica sulle proteine componenti il complesso SNARE (solubile NSF – N-ethylmaleimide sensitive fusion protein – attachment protein receptor) Il complesso SNARE regola l’attacco e la fusione delle vescicole sinaptiche alla membrana e la liberazione di acetilcolina (SNAP-25 e VAMP). La scissione di queste proteine distrugge la formazione di complessi SNARE funzionanti, prevenendo l’adesione e la fusione delle vescicole con la membrana presinaptica ed inibendo l’esocitosi dell’acetilcolina
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All'internalizzazione della tossina botulinica consegue impossibilità del neurone di fondere le vescicole contenenti acetilcolina con la propria membrana cellulare, passo fondamentale per il rilascio, o esocitosi, del neurotrasmettitore nello spazio sinaptico. L'esposizione alla TB causa quindi un'atrofia muscolare da denervazione e senza fibrosi
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TOSSINA BOTULINICA – MECCANISMO D'AZIONE (4)
La fase iniziale di reinnervazione avviene tramite lo sprouting di nuove terminazioni, che permette di osservare una contrazione muscolare in seguito alla stimolazione del nervo già dopo 28 giorni dall'infiltrazione di tossina botulinica. Successivamente avviene una seconda fase con la ricostituzione del turnover vescicolare nei terminali nervosi originali. Il ritorno all'integrità della funzione sinaptica originale e l'eliminazione dello sprouts richiedono circa 90 giorni. A livello clinico si traduce in una paresi muscolare transitoria e di durata variabile dai 2 ai 6 mesi
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TOSSINA BOTULINICA – MECCANISMO D'AZIONE (5)
La TB è in grado di diffondere dal sito di inoculo nei distretti limitrofi, in relazione al dosaggio e alla diluizione utilizzati Il fenomeno della diffusione è rilevante in quanto responsabile di una parte degli effetti collaterali Tutti gli effetti collaterali sono transitori e non trattabili eziologicamente L'effetto collaterale principale consiste in un eccesso di effetto o di effetto non voluto e avviene quando è stato utilizzato un dosaggio eccessivo di farmaco o è stato sbagliato il sito di infiltrazione
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TOSSINA BOTULINICA – PREPARATI IN COMMERCIO
TOSSINA A Botox – Allergan Conservazione in frigorifero (2°-8°C) Da ricostituire con NaCl 0.9% Dysport – IPSEN Xeomin – Mertz Pharma (blefarospasmo e distonia cervicale) Conservazione a temperature < 25 TOSSINA B Neurobloc – Eisai (distonia cervicale) Conservazione in frigorifero (2°-8°C) Soluzione pronta all'uso Botox:Dysport = 1:3 (4) Botox: Xeomin = 1:1
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Specialità medicinale Botox® Dysport® Xeomin® Neurobloc®
Sierotipo A B Confezione 100 500 2500, 5000, 10000 SNARE target SNAP-25 VAMP Costituenti ed eccipienti Emoagglutinine, Albumina 500 mcg, sodio cloruro Emiagglutinine, albumina 125 mcg, lattosio Albumina 1 mg, saccarosio Dimensione del complesso (kDa) Circa 900 Circa 400 150 Processo di purificazione Cristallizzazione Cromatografia Preparazione Essicamento a vuoto Liofilizzazione Acidificazione Conservazione 36 mesi, 2-8°C 24 mesi, 2-8°C 48 mesi, < o = 25°C Conservazione dopo ricostituzione 24 h 8 h Le diverse specialità medicinali presentano differenze in termini di processo di produzione, potenza, distribuzione (persistenza nel sito di applicazione) e circa dose-risposta. Inoltre sono differenti per struttura, peso molecolare, eccipienti, processi di purificazione e modalità di conservazione. Trasferendo questi dati all'ambito clinico è, quindi, evidente che le diverse formulazioni non sono da considerarsi interscambiabili. Le diverse specialità medicinali presentano differenze in termini di processo di produzione, potenza, distribuzione (persistenza nel sito di applicazione) e curca dose-risposta. Inoltre sono differenti per struttura, peso molecolare, eccipienti, processi di purificazione e modalità di conservazione. Trasferendo questi dati all'ambito clinico è, quindi, evidente che le diverse formulazioni non sono da considerarsi interscambiabili.
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TOSSINA BOTULINICA – INDICAZIONI CLINICHE
Blefarospasmo Spasmo emifacciale e distonie focali associate Distonia cervicale Spasticità focale associata a deformità dinamica del piede equino e dovuta a spasticità in pazienti pediatrici deambulanti con paralisi cerebrale Spasticità focale del polso e della mano in pazienti adulti colpiti da ictus cerebrale Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con le normali attività quotidiane ed è resistente al trattamento topico Emicrania cronica Vescica iperattiva idiopatica con sintomi di incontinenza urinaria, urgenza e frequenza in pazienti adulti che non abbiano una risposta adeguata o siano intolleranti a farmaci anticolinergici Incontinenza urinaria in pazienti adulti affetti da iperattività neurogenica del muscolo detrusore a causa di lesioni stazionarie subcervicali del midollo spinale o di sclerosi multipla
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PIANO TERAPEUTICO PER LA PRESCRIZIONE DI TOSSINA BOTULINICA DI TIPO A
(valido per un singolo trattamento con obbligo di rivalutazione dopo 3 mesi) Pazienti adulti (> o = 18 anni) con: - spasticità, limitatamente alle forme non incluse nelle indicazioni autorizzate - iperidrosi focale primaria (palmare, plantare o facciale) persistente e severa che interferisce con le normali attività quotidiane o con i rapporti sociali ed è resistente al trattamento topico, limitatamente alle forme non incluse nelle indicazioni autorizzate - distonie focali e segmentarie, limitatamente alle forme non incluse nelle indicazioni autorizzate
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COS'E' LA DISTONIA? “Contrazione muscolare prolungata spesso associata a tremore” (1998) E' un segno clinico - combinazione di movimenti distonici e di posture distoniche - ed una serie di sindromi – il segno clinico distonia è prominente, III° disturbo del movimento per frequenza Se ci sono movimenti insieme alle posture: DISTONIA MOBILE Se ci sono solo posture: DISTONIE FISSE Alcune caratteristiche: . durante l'esame clinico è possibile renderla visibile aggravarla . è possibile ridurre il movimento distonico: trucchi sensoriali o gesti antagonisti . è possibile l'estensione della distonia a distretti non colpiti: mirroring o overflow Classificazione per regioni colpite: . FOCALE: un solo distretto . SEGMENTALE: più distretti contigui . MULTIFOCALE: due regioni non contigue . GENERALIZZATE: entrambi gli arti inferiori + un'altra parte del corpo (di solito uno o entrambi gli arti superiori) . EMIDISTONIA: di solito sintomatica
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BLEFAROSPASMO EMISPASMO FACIALE
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Muscolo Funzione Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi
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Muscolo Funzione Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa
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Muscolo Funzione Corrugatore sopracciglia
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo
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Muscolo Funzione Procero Produce rughe alla radice del naso
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo Procero Produce rughe alla radice del naso
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Muscolo Funzione Muscolo elevatore labbro sup. e m. nasale
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo Procero Produce rughe alla radice del naso Muscolo elevatore labbro sup. e m. nasale Eleva labbro sup. e arriccia il naso (espressione disgusto)
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Muscolo Funzione Muscolo orbicolare bocca Chiude e protrude le labbra
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo Procero Produce rughe alla radice del naso Muscolo elevatore labbro sup. e m. nasale Eleva labbro sup. e arriccia il naso (espressione disgusto) Muscolo orbicolare bocca Chiude e protrude le labbra
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Muscolo Funzione Mentale Eleva bocca e labbro inf.
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo Procero Produce rughe alla radice del naso Muscolo elevatore labbro sup. e m. nasale Eleva labbro sup. e arriccia il naso (espressione disgusto) Muscolo orbicolare bocca Chiude e protrude le labbra Mentale Eleva bocca e labbro inf.
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Muscolo Funzione Massetere e temporale Chiude la bocca serrandola
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo Procero Produce rughe alla radice del naso Muscolo elevatore labbro sup. e m. nasale Eleva labbro sup. e arriccia il naso (espressione disgusto) Muscolo orbicolare bocca Chiude e protrude le labbra Mentale Eleva bocca e labbro inf. Massetere e temporale Chiude la bocca serrandola
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Muscolo Funzione Pterigoideo mediale e laterale Chiude e apre la bocca
Orbicolare dell'occhio Chiusura degli occhi Frontale Accigliare Apertura ampia degli OO Espressione di sorpresa Corrugatore sopracciglia Spostamento mediale sopracciglia Abbassamento sguardo Procero Produce rughe alla radice del naso Muscolo elevatore labbro sup. e m. nasale Eleva labbro sup. e arriccia il naso (espressione disgusto) Muscolo orbicolare bocca Chiude e protrude le labbra Mentale Eleva bocca e labbro inf. Massetere e temporale Chiude la bocca serrandola Pterigoideo mediale e laterale Chiude e apre la bocca
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STRATEGIE DI TRATTAMENTO (1)
Iniezione nella regione mediale e laterale superiore del m. orbicolare dell'occhio e nella regione laterale inferiore dello stesso muscolo Il primo trattamento non dovrebbe mai superare la dose delle 25 UI ESPERIENZA PERSONALE: UI IN 2-3 SITI In caso di mancata risposta estensione dell'area di trattamento a regioni limitrofe e in base al pattern distonico osservato ESPERIENZA PERSONALE: RIPETIZIONE DELLO SCHEMA INIZIALE PER 2-3 VOLTE CONSECUTIVE SALVO SEVERA DISABILITA' Ulteriore potenziamento dell'effetto si ottiene dall'infiltrazione dei muscoli pretarsali della palpebra superiore anche in piccole dosi ( UI) La dose totale di non dovrebbe superare le 100 UI ogni 12 settimane
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STRATEGIE DI TRATTAMENTO (2)
Attenzione all'infiltrazione del canto inferiore interno del m. orbicolare dell'occhio per rischio di ectropion e della regione mediale della palpebra superiore per rischio di ptosi Nel trattamento dell'emispasmo faciale è comune la segnalazione di un allargamento della rima palpebrale; possibile proposta di trattamento del lato controlaterale con dosi minori L'infiltrazione del canto inferiore interno può alterare l'effetto pompa del canale lacrimale con conseguenti sintomi di secchezza della congiuntiva
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DISTONIA CERVICALE
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DISTONIA CERVICALE Muscolo Funzione Sternocleidomastoideo (SCM)
Rotazione controlaterale capo (unilat.), spostamento anteriore del capo (bilat.)
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DISTONIA CERVICALE Muscolo Funzione Splenio capitis
Sternocleidomastoideo Flessione ant., rotazione controlaterale capo (unilat.), spostamento anteriore del capo (bilat.) Splenio capitis Rotazione omolaterale capo (unilat.), estensione capo (bilat.)
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DISTONIA CERVICALE Muscolo Funzione Elevatore scapola
Sternocleidomastoideo Flessione ant., rotazione controlaterale capo (unilat.), spostamento anteriore del capo (bilat.) Splenio capitis Rotazione omolaterale capo (unilat.), estensione capo (bilat.) Elevatore scapola Rotazione omolaterale capo, elevazione della spalla
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DISTONIA CERVICALE Muscolo Funzione Scaleni anteriore e medio
Sternocleidomastoideo Flessione ant., rotazione controlaterale capo (unilat.), spostamento anteriore del capo (bilat.) Splenio capitis Rotazione omolaterale capo (unilat.), estensione capo (bilat.) Elevatore scapola Rotazione omolaterale capo, elevazione della spalla Scaleni anteriore e medio Flessione omolat. capo (unilat.), antecollo (bilat.)
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DISTONIA CERVICALE Muscolo Funzione Trapezio
Sternocleidomastoideo Flessione ant., rotazione controlaterale capo (unilat.), spostamento anteriore del capo (bilat.) Splenio capitis Rotazione omolaterale capo (unilat.), estensione capo (bilat.) Elevatore scapola Rotazione omolaterale capo, elevazione della spalla Scaleni anteriore e medio Flessione omolat. capo (unilat.), antecollo (bilat.) Trapezio Elevazione cingolo scapolare, estensione colonna cervicale quando il cingolo scapolare è mantenuto fisso, rotazione controlaterale del capo
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DISTONIA CERVICALE Muscolo Funzione Platisma
Sternocleidomastoideo Flessione ant., rotazione controlaterale capo (unilat.), spostamento anteriore del capo (bilat.) Splenio capitis Rotazione omolaterale capo (unilat.), estensione capo (bilat.) Elevatore scapola Rotazione omolaterale capo, elevazione della spalla Scaleni anteriore e medio Flessione omolat. capo (unilat.), antecollo (bilat.) Trapezio Elevazione cingolo scapolare, estensione colonna cervicale quando il cingolo scapolare è mantenuto fisso, rotazione controlaterale del capo Platisma Stiramento della pelle a livello dei tessuti della regione cervicale anteriore
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DISTONIA CERVICALE – STRATEGIE DI TRATTAMENTO
Muscoli ipsilaterali Muscoli controlaterali TORCICOLLO Splenio capitis Scaleno medio trapezio SCM LATEROCOLLO + ELEVAZIONE SCAPOLA Elevatore scapola Trapezio RETROCOLLO Scaleni posteriori Trapezio (discendente) ANTECOLLO Scaleno anteriore e medio Platisma
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Test di Minor: consiste in una soluzione di iodio che viene applicata sulla zona sudata dopo averla asciugata. Dopo l’essiccazione, la zona viene cosparsa con polvere di amido e diventa di colore blu scuro-nero se è intensamente sudata. Questo test non aiuta tanto a quantificare il sudore, ma a identificarne la localizzazione e quindi le aree di maggiore produzione. IPERIDROSI
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