Indipendenza e conflitti di interesse: la ricerca epidemiologica e sui servizi sanitari in Italia.

Presentazione sul tema: "Indipendenza e conflitti di interesse: la ricerca epidemiologica e sui servizi sanitari in Italia."— Transcript della presentazione:

1 Indipendenza e conflitti di interesse: la ricerca epidemiologica e sui servizi sanitari in Italia

2 Ricerca epidemiologica Etiologica Valutativa

3 Ricerca epidemiologica Finanziamento: c.d. corrente c.d. finalizzato

4 Finanziamento c.d. corrente salari, sedi, attrezzature, dei servizi del SSN……..la maggior parte dei costi delle attività di ricerca epidemiologica del SSN sono a carico del finanziamento corrente

5 Finanziamento finalizzato Unione Europea SSN ex art.12 Min. Università Altri Ministeri Regioni, Province, Comuni Fondazioni Privati Privati ???

6 Finanziamento finalizzato co-finanziamento Per quanti diversi progetti contemporaneamente vengono valorizzati a titolo di cofinaziamento i costi correnti dei servizi?

7 Ricerca epidemiologica Finanziamento corrente soprattutto pubblico …….

8 Conflitti di interesse Quando il finanziatore / committente è pubblico; Quando interesse è poco (direttamente) economico e molto politico;

9 Epidemiologia etiologica Conflitti di interesse: Quando il pubblico è assieme produttore / controllore / regolatore del rischio e valutatore del danno;

10 The Vatican Radio

11 Epidemiologia valutativa Conflitti di interesse: Quando il pubblico è assieme produttore di un intervento sanitario e valutatore della sua efficacia;

12 Lefficacia si valuta nel contesto di studi sperimentali (i.e.RCT) Negli studi sperimentali il ricercatore ha il controllo dellassegnazione al trattamento Lassegnazione casuale assicura che le uniche differenze osservate tra gruppi siano attribuibili al caso o al trattamento prove di efficacia

13 Laccesso ai risultati della ricerca è talvolta casuale; La quantità e la disponibilità di dati è enorme ed in aumento; La qualità della ricerca è variabile; Molti studi sono troppo piccoli. 20.000 RCT e CCTs pubblicati / anno

14 Le revisioni sistematiche Riassumono le prove disponibili sulla efficacia degli interventi Analisi e sintesi dei risultati degli studi sperimentali su un determinato intervento

15 Le revisioni sistematiche Per tener conto di: variabilità casuale; eterogeneità ( temporale, geografica, di popolazione, organizzativa) diverse condizioni sperimentali (dei bias) diversa qualità degli RCT Aiutano a decidere: se ci sono prove sufficienti su efficacia / nocività di un intervento; se e come è necessario condurre altri studi per la valutazione di un trattamento

16 Limiti di generalizzabilità RCT validità/ riproducibilità definizione esposizioni/ trattamenti esiti Modificazione di effetto/interazione da contesto/ambiente

17 La maggioranza dei trattamenti sanitari effettivamente in uso nei sistemi sanitari sono stati introdotti senza alcun RCT o addirittura senza alcuna sperimentazione di efficacia Oppure RCT vengono condotti quando i trattamenti sono già largamente impiegati nella pratica clinica

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19 efficacia teorica (efficacy) di trattamenti per i quali non sono possibili valutazioni sperimentali / RCT OUTCOME RESEARCH…per valutare

20 efficacia operativa/pratica ( effectiveness ) di trattamenti per i quali sono già disponibili prove sperimentali ( RCT e revisioni sistematiche) di efficacy; OUTCOME RESEARCH…per valutare

21 caratteristiche individuali / condizioni cliniche che modificano lefficacia dei trattamenti ( risk stratification ); valutare efficacia operativa / pratica (effectiveness )

22 caratteristiche sociali individuali / di popolazione che modificano lefficacia di trattamenti ( livelli socio-economici); valutare efficacia operativa / pratica (effectiveness )

23 Coronary Artery Bypass Graft surgery 30- day mortality by SES level, Rome 1996-97 OR 1, Crude Odds Ratios OR 2, Odds Ratios, adjusted for age and gender OR 3, Odds Ratios, adjusted for age, gender, severity of illness (type of ischemic heart disease, comorbidities, other operations on heart apart from BPAC, and operations on arteries), and type of hospital

24 caratteristiche (fattori di produzione) dei servizi / sistemi che modificano lefficacia dei trattamenti; valutare efficacia operativa / pratica (effectiveness )

25 CONFRONTO tra produttori / soggetti erogatori / professionisti per: accreditamento / audit; informazione della popolazione (league tables) valutare efficacia operativa / pratica (effectiveness )

26 Errori / incertezza nei confronti WWW.healthgrades.com

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28 Progetto BPAC Progetto BPAC Nasce agli inizi del 2002 su richiesta del Ministro della Salute Inserito in un Progetto più grande di Valutazione degli Esiti Inserito in un Progetto più grande di Valutazione degli Esiti coordinato dal CNE dellISS Trapianti dorgano Radioterapia nel carcinoma mammario Interventi di cardiochirurgia Interventi di artroprotesi danca Progetto BPAC Progetto BPAC Nasce agli inizi del 2002 su richiesta del Ministro della Salute Inserito in un Progetto più grande di Valutazione degli Esiti Inserito in un Progetto più grande di Valutazione degli Esiti coordinato dal CNE dellISS Trapianti dorgano Radioterapia nel carcinoma mammario Interventi di cardiochirurgia Interventi di artroprotesi danca ProgettoBPAC

29 Centri di cardiochirurgia 88 censiti Aderito al Progetto 74 e con raccolta dati (84% del totale) Utili per questa analisi 60 (68% del totale) (68% del totale) Progetto BPAC Situazione al 6 giugno 2003 ProgettoBPAC

30 Procedura di aggiustamento indiretto Mortalità aggiustata per centro ProgettoBPAC 10.127 interventi BPAC isolato

31 Centro di riferimento: TOR=1 Centro di riferimento: T (OR=1) Numerosità1021 Numerosità=1021 % decessi3.62 % decessi=3.62 1 ProgettoBPAC Procedura di aggiustamento diretto Ref.: Centro con il maggior numero di casi trattati

32 Centro di riferimento: Pool (OR=1) Numerosità=1292 % decessi=0.85 1 ProgettoBPAC Procedura di aggiustamento diretto Ref.: Pool di Centri con la minore mortalità aggiustata

33 Sul sistema sanitario Sulla popolazione sperimentazione esplicita Pubblicare??? Stima degli Effetti

34 Conflitti di interesse Non accettare una committenza privata quando include vincoli e condizioni per la pubblicazione dei risultati; Vale anche per la committenza pubblica ?

35 Trasparenza, dichiarazione dei conflitti….. La ricerca epidemiologica, sia etiologica che valutativa usa sempre più dati correnti Il problema dellaccesso e della disponibilità delle basi di dati correnti.

36 OGNI NUOVO RISULTATO DELLA RICERCA (EPIDEMIOLOGICA) PICCOLO INCREMENTO DI QUELLO CHE CONOSCIAMO GRANDE AUMENTO CONSAPEVOLEZZA DI QUELLO CHE SAPPIAMO DI NON CONOSCERE

37 CRESCENTE LIVELLO DI INCERTEZZA SCIENTIFICA PROBLEMI DI CONSENSO E DI CONFLITTO NECESSITA / OBBLIGO DI AGIRE SULLA BASE DI LIMITATE, INCERTE CONOSCENZE

38 Conoscenze scientifiche e decisioni politiche: La politica dovrebbe mediare, riassumere, interpretare, le conoscenze e gli interessi di MOLTI e DIVERSI SAPERI ed EPISTEMOLOGIE IL PRIMATO DELLA POLITICA…

39 NON E ARBITRIO Acquista legittimità etica e sociale solo quando rende esplicite le ragioni delle proprie scelte; IL PRIMATO DELLA POLITICA…

40 indipendenza, integrità, autonomia.. …… della ricerca epidemiologica. ……. Quando gli scienziati / epidemiologi selezionano, scelgono, producono evidenze scientifiche…. …….a supporto e giustificazione di decisioni politiche (già prese)

41 CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA' SEZIONE V seduta dell' 8 settembre 2003 VISTA la Richiesta del Sig. Ministro della Salute al Consiglio Superiore di Sanità di elaborare un documento sugli effetti collaterali della Cannabis …. RITIENE - che l'uso della Cannabis sia gravato da pesanti effetti collaterali quali dipendenza, possibile progressione all'uso di altre droghe quali cocaina e oppioidi, riduzione delle capacità cognitive, di memoria e psicomotorie, disturbi psichiatrici quali schizofrenia, depressione e ansietà; possibili malattie broncopolmonari tra cui bronchite cronica ed enfisema - che giovani ed adolescenti siano particolarmente vulnerabili ai suoi effetti negativi;

42 VISTA la recente letteratura pubblicata ed in modo particolare i risultati di alcuni studi clinici i cui contenuti sono riassunti nella Relazione…. allegata elaborata dal Prof. X, che costituisce parte integrante del presente parere; LA CANNABIS NON E UNA DROGA LEGGERA Principale bibliografia di riferimento: 1) Rey JM & Tennant CC. BMJ 2002; 325: 1183-1184. 2) Patton GC, et al. BMJ 2002; 325: 1195-1198. 3) Zammit S, et al. BMJ 2002; 325: 1199-1203. 4) Arseneault L, et al. BMJ 2002; 325: 1212-1213. 5) Kandel DB. JAMA 2003; 289(4): 482-483. 6) Lynskey MT, et al. JAMA 2003; 289(4): 427-433.

43 valutazione dei rischi per la salute associati alluso di cannabis una revisione sistematica della letteratura scientifica sarebbe certamente molto utile…. un primo esercizio di esplorazione preliminare delle basi di dati MEDLINE, EMBASE, PsychoINFO per gli anni 1985-settembre 2003 porterebbe, ad esempio, a selezionare 276 possibili titoli di pubblicazioni scientifiche indicizzate……..

44 Trasparenza Domanda: Il Consiglio Superiore di Sanità ha mai adottato e pubblicato procedure, modalità e criteri espliciti per le revisioni (sistematiche) delle evidenze / prove scientifiche disponibili? Risposta (documentata): NO

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