Giuseppe Nicotra Gorizia - Trieste

Presentazione sul tema: "Giuseppe Nicotra Gorizia - Trieste"— Transcript della presentazione:

1 Giuseppe Nicotra Gorizia - Trieste
XIX CONGRESSO NAZIONALE Strategie di prevenzione della morte improvvisa (MI): ruolo del pubblico accesso alla defibrillazione cardiaca Giuseppe Nicotra Gorizia - Trieste Taormina 8-11 ottobre 2009

2 Si sta come d’autunno sugli alberi le foglie
“Soldati”, Giuseppe Ungaretti, 1918

3 Troisi muore nel sonno il 4 giugno 1994, 24 ore dopo aver terminato le riprese del suo ultimo film, girato tra Ischia, Procida e Salina, a soli 41 anni.

4 Solo un soccorso immediato può evitare la morte.
La morte improvvisa è un evento patologico repentino, spesso inaspettato, non dipendente da cause traumatiche. Può colpire tutte le fasce d’età. Nella gran parte dei casi è dovuta ad un’aritmia cardiaca in un soggetto con cardiopatia ischemica nota o ignorata fino a quel momento. La definizione si commenta da se. Solo un soccorso immediato può evitare la morte.

5 Rilevanza del problema
La casistica internazionale indica un’incidenza di 1 ‰ casi in Italia casi per anno Un arresto cardiaco ogni mille abitanti per anno casi l’anno in Europa

6 Condividiamo le campagne mediatiche per ridurre gli incidenti strada che ogni anno causano più di 5000 morti. Vorremmo che altrettanto interesse venisse dedicato alla morte improvvisa e alle quasi vittime di quest’evento in buona parte evitabile con adeguate misure preventive ed un idoneo soccorso Abbiamo bisogno di intervenire sulle coscienze e creare un diffusa cultura della vita e dell’aiuto solidale in questo contesto.

7 Strategie di prevenzione
Controllo dei fattori di rischio per malattia coronarica Individuazione dei soggetti a rischio di MI Impianto di defibrillatore nei paziente ad elevato rischio di aritmie fatali Pubblico accesso alla defibrillazione (PAD) e formazione alla rianimazione cardiopolmonare (RCP) Il pubblico accesso alla defibrillazione cardiaca e la formazione alla rianimazione cardiopolmonare diffusa ad ampi strati della popolazione sono una delle strategie d’intervento per la prevenzione della morte improvvisa che deve comunque iniziare da controllo dei fattori causali della coronaropatia che come abbiamo detto è il substrato organico che più frequentemente comporta l’insorgenza di aritmie maligne.

8 Ritmi di Presentazione
FV/TV FV - Fibrillazione Ventricolare TV - Tachicardia Ventricolare 40% Altri ritmi Quello che il soccorso organizzato trova al suo arrivo è questo: nel 60% dei casi rimi agonici non suscettibili di defibrillazione. Questo significa che nel 60% dei casi si arriva troppo tardi. 60% asistolia PEA

9 Il tempo che passa tra evento e defibrillazione è l’elemento cruciale
Le resistenze degli astanti ad iniziare le manovre di rianimazione e la frequente indisponibilità di un DAE sulla scene sono gli elementi fondamentali dell’ancora insoddisfacente percentuale di rianimazioni portate a buon termine. Il tempo che passa tra evento e defibrillazione è l’elemento cruciale 9

10 0% SOPRAVVIVENZA 2 4 6 8 10 minuti
Chiamare i soccorsi ed aspettare non è sufficiente. La sopravvivenza senza iniziare immediatamente il massaggio cardiaco e/o usare il DAE è zero. 2 4 6 8 10 minuti Kellum – American Journal of Medicine – aprile 06

11 Probabilità di successo
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 In assenza di RCP ogni minuto la probabilità di successo diminuisce rapidamente nel tempo 7-10% In assenza di un pronto inizio di idonee ed efficaci manovre di rianimazione cardio-respiratoria le probabilità di salvezza si riducono del 10% ogni minuto. Va detto però che anche se massaggio cardiaco e respirazione assistita vengono praticati in modo corretto dall’esordio le possibilità di un intervento (defibrillazione) che abbia successo si riducono con il passare del tempo e si azzerano in minuti. 3-4% ogni minuto se RCP Tempo (min) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Cummins et Al.

12 La “Catena della sopravvivenza”
1. Accesso precoce al sistema dei servizi di emergenza medica (118) 2. Rianimazione cardiopolmonare precoce (BLS) 3. Defibrillazione precoce 4. Supporto cardiopolmonare avanzato (ACLS) Gli anelli della catena della sopravvivenza schematizzano e sintetizzano i tempi del soccorso dell’arresto cardiaco.

13 Friuli Venezia Giulia Cardiac Arrest Cooperative Study (FACS)
Friuli Venezia Giulia Cardiac Arrest Cooperative Study (FACS). Resuscitation 1998; 36: 153-9 La percentuale di sopravvivenza rilevata da questo studio è stata soltanto del 2%, vale a dire che su persone colpite da arresto cardiocircolatorio, in Italia ne sopravvivono 1.200, ne muoiono sostanzialmente per l’impossibilità del sistema d’emergenza territoriale di arrivare sempre in tempo utile. Uno studio italiano di qualche anno fa è arrivato a questa sconfortante conclusione.

14 6.1% 9.4% Nonostante gli sforzi di migliorare
Impact of the 2005 American Heart Association cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care guidelines on out-of-hospital cardiac arrest survival. Sayre MR, Cantrell SA, White LJ, Hiestand BC, Keseg DP, Koser S. Prehosp Emerg Care Oct-Dec;13(4):469-77 Nonostante gli sforzi di migliorare la qualità Della RCP e promuoverne la diffusione La sopravvivenza all’AC resta bassa Prehosp Emerg Care Oct-Dec;13(4):469-77 Impact of the 2005 American Heart Association cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care guidelines on out-of-hospital cardiac arrest survival. Sayre MR, Cantrell SA, White LJ, Hiestand BC, Keseg DP, Koser S. Department of Emergency Medicine, The Ohio State University, Columbus, Ohio, USA. OBJECTIVE: To describe changes in out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA) survival before and after the release of the 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC). METHODS: Data were extracted from an OOHCA registry for 1,681 adult cases of cardiac arrest treated by one emergency medical services (EMS) system between April 1, 2004, and December 31, 2007, in a large city (2005 population 730,657). The primary endpoint was survival to hospital discharge. A convenience sample of 69 electronic electrocardiogram (ECG) recordings was reviewed to assess CPR quality parameters using impedance waveform analysis during corresponding time periods. Intervention. Implementation of the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC in spring RESULTS: The annual treated OOHCA incidence rate was 68/100,000; and the treated ventricular fibrillation (VF) incidence rate was 15/100,000. Bystanders performed CPR in 28% of cases. Public automated external defibrillator (AED) use was < 2% over the entire study, and few patients received hypothermia therapy. Unadjusted OOHCA survival rates were significantly higher in the postguidelines period at 9.4% (n = 1,021) than in the preguidelines period at 6.1% (n = 660), despite similarities in all major predictors of outcome (odds ratio [OR] 1.6; 95% confidence interval [CI] 1.1 to 2.4). Bystander-witnessed OOHCA survival for victims in VF on EMS arrival was 19 of 78 (24%) in the preguidelines period versus 34 of 112 (30%) in the postguidelines period (OR 1.4; 95% CI 0.7 to 2.6). CPR quality measures showed significant improvement in the postguidelines period. The mean no-flow fraction in the preguidelines group was 0.46 and dropped to 0.34 in the postguidelines group, a difference of 0.12 (95% CI 0.05 to 0.19). Multivariate regression analysis adjusting for significant predictors of survival showed that OOHCA in the postguidelines period was associated with 1.8 greater odds of survival than in the preguidelines period (95% CI 1.2 to 2.7). CONCLUSION: In this large city, substantial improvement occurred in overall OOHCA survival rates following the implementation of the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC. These changes were associated with improvements in the quality of CPR. La rianimazione cardio-polmonare è stata iniziata dai testimoni dell’evento solo nel 28% dei casi ed in meno del 2% dei casi è stato utilizzato un defibrillatore semiautomatico disponibile sulla scena dell’evento. 6.1% % 14

15 CPR training and CPR performance: do CPR-trained bystanders perform CPR?
Swor R, Khan I, Domeier R, Honeycutt L, Chu K, Compton S. Acad Emerg Med Jun;13(6): Solo una minoranza di volontari addestrati ha praticato la RCP prima dell’arrivo del soccorso Il livello di scolarità e aver seguito un corso nei cinque anni precedenti rappresentava un incentivo a praticare la RCP Panico, senso d’inadeguatezza e timore di arrecare danni al paziente furono motivi d’astensione In quest’altro studio sono stati valutati i motivi che inducevano testimoni addestrati a non iniziare le manovre rianimatorie.

16 Chicago - O'Hare International Airport
FV i soccorritori erano in prevalenza dei testimoni occasionali senza alcuna specifica preparazione all’uso del DAE e alla CPR. Defibrillators were installed a brisk 60-to-90-second walk apart through out passenger terminals at O’Hare, Midway, and Meigs Field airports, which together serve more than 100 million passengers per year. The use of defibrillators was promoted by public service videos in waiting areas, pamphlets, and reports in the media. * 61% **N Engl J Med, Vol. 347, No. 16 October 17, 2002 2 4 6 8 10 minuti *Sopravvivenza senza esiti neurologici

17 PUBLIC USE OF AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATORS N Engl J Med, Vol
PUBLIC USE OF AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATORS N Engl J Med, Vol. 347, No. 16 October 17, 2002 Defibrillators were installed a brisk 60-to-90-second walk apart through out passenger terminals at O’Hare, Midway, and Meigs Field airports, which together serve more than 100 million passengers per year. The use of defibrillators was promoted by public service videos in waiting areas, pamphlets, and reports in the media. Over a two-year period, 21 persons had non traumatic cardiac arrest, 18 of whom had ventricular fibrillation. With two exceptions, defibrillator operators were good Samaritans, acting voluntarily. In the case of four patients with ventricular fibrillation, defibrillators were neither nearby nor used within five minutes, and none of these patients survived. Three others remained in fibrillation and eventually died, despite the rapid use of a defibrillator (within five minutes). Eleven patients with ventricular fibrillation were successfully resuscitated, including eight who regained consciousness before hospital admission. No shock was delivered in four cases of suspected cardiac arrest, and the device correctly indicated that the problem was not due to ventricular fibrillation. The rescuers of 6 of the 11 successfully resuscitated patients had no training or experience in the use of automated defibrillators, although 3 had medical degrees. Ten of the18 patients with ventricular fibrillation were alive and neurologically intact at one year. Dettagli dello studio di Chicago.

18 Public-Access Defibrillation and Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest Trial N Engl J Med 2004;351: CPR only CPR + AED P Cardiac Arrests 107 128 Survivors 15 30 0.03 Normal Cerebral Performance 10 22 Training and equipping volunteers to attempt early defibrillation within a structured response system can increase the number of survivors to hospital discharge after out of- hospital cardiac arrest in public locations. Trained laypersons can use AEDs safely and effectively. 18

19 Pubblico accesso alla defibrillazione (PAD) e formazione alla rianimazione cardiopolmonare (RCP)
I corsi di formazione alla rianimazione cardiopolmonare devono procedere insieme alla diffusione di un reale pubblico accesso alla defibrillazione cardiaca.

20 Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno
Il D.A.E. Il Defibrillatore semiAutomatico Esterno Libera l’operatore dall’onere della diagnosi Permette una più ampia diffusione della defibrillazione La specificità del DAE nel riconoscimento della FV è pari al 100%

21 Is external defibrillation an electric threat for bystanders?
Hoke RS, Heinroth K, Trappe HJ, Werdan K Resuscitation Apr;80(4): External electric therapy is likely to be safer than traditionally assumed, especially with self-adhesive thoracic electrodes. Utilizzare il DAE anche in assenza di una specifica preparazione non espone a rischi. Basta seguire le istruzioni.

22 Durante le fasi di carica, scarica di
Sicurezza Durante le fasi di carica, scarica di analisi Nessuno deve essere a contatto con il paziente

23 Aspetti medico-legali
La disponibilità di apparecchiature che liberano l’operatore dall’onere della diagnosi è alla base dell’idea di pubblico accesso alla defibrillazione Usare correttamente un defibrillatore semiautomatico è semplicissimo. Il soccorritore non ha alcuna responsabilità nella diagnosi e quindi nella correttezza dell’intervento del DAE. L’agire in “stato di necessità” mette al riparo da azioni legali; anzi non utilizzare il DAE se disponibile espone all’accusa di omissione di soccorso.

24 Parlamento Italiano Legge 3 aprile 2001, n.120 “Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero” pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 88 del 14 aprile 2001 ART 1 E’ consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardiopolmonare. Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell’autorizzazione all’utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell’ambito del sistema dell’emergenza 118 competente per territorio o, laddove non ancora attivato, sotto la responsabilità dell’unità sanitaria locale o dell’azienda ospedaliera di competenza, sulla base delle linee guida adottate dal Ministro della Sanità, con proprio decreto, entro 90 giorni dalla data d’entrata in vigore della presente legge. L’esistenza di una legge dello stato che disciplina ed estende l’utilizzo dei defibrillatori semiautomatici è stata la prima tappa di un difficile percorso cui ha fatto seguito la formulazione di decreti attuativi da parte delle regioni ed il superamento di molteplici ostacoli in sede locale Si lamentano tutt’oggi mancanza di risorse, carenze organizzative ed impedimenti burocratici. Una nuova formulazione della legge che introduce l’obbligo di dotarsi di defibrillatori nei luoghi di lavoro, negli stadi, negli aeroporti etc è attualmente in preparazione al senato. Il percorso verso un reale pubbblico accesso alla defibrillazione cardiaca è ancora lungo. Essenziali sono l’impegno personale ed il superamento della paura del cambiamento. 24

25 Legge 15 marzo 2004, n. 69 "Modifica all’articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici“ pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 66 del 19 marzo 2004 Art. 1. 1. Il comma 1 dell’articolo 1 della legge 3 aprile 2001, n. 120, è sostituito dal seguente: «1. È consentito l’uso del defibrillatore semiautomatico in sede intra ed extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonchè al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio -polmonare». Fa tristemente riflettere il che è stato necessario per sanare un’imperfezione nella Legge del 2001 che di fatto escludeva dalla possibilità di eseguire la defibrillazione in ospedale agli operatori sanitari non medici.

26 Senato della Repubblica X V I LEGISLATURA
DISEGNO DI LEGGE d’iniziativa dei senatori TOMASSINI, CURSI, DI GIACOMO, GRAMAZIO, RIZZOTTI, GHIGO, RIZZI e SACCOMANNO COMUNICATO ALLA PRESIDENZA IL 30 MAGGIO 2008 Nuove norme in materia di utilizzo dei defibrillatori semiautomatici e automatici La nuova legge che si spera giunga presto in dirittura d’arrivo comporterà un indubbio progresso in quanto individua i luoghi dove sarà obbligatorio collocare i defibrillatori ed elimina alcune macroscopiche storture della legge del Non sono presenti però nel testo aperture ad un reale accesso pubblico alla defibrillazione cardiaca, né ho trovato un qualche accenno in tal senso negli emendamenti che sono stati presentati.

27 Il problema etico Diritto alla vita Autonomia del paziente
Principio di futilità Donazione di organi e tessuti Vorrei far riflettere che quando parliamo di rianimazione cardio-polmonare affrontiamo un problema etico complesso i cui termini sono il diritto alla vita, la necessità di rispettare l’autonomia decisionale del paziente (cosa certamente impossibile nel contesto di eventi fuori dall’ospedale), l’importanza di evitare ogni accanimento ed infine da non trascurare l’eventualità di procedere alla rianimazione cardio-respiratoria nell’intento di preservare organi e tessuti nell’ottica di un eventuale trapianto. 27

28 Ancora abbiamo perso questo tramonto
nessuno ci vide stasera con le mani unite mentre il vento azzurro cadeva sopra il mondo Pablo Neruda Facciamo in modo che nessuno abbia a dolersi per la morte evitabile di una persona cara. Gettiamo il cuore al di la dell’ostacolo. Non dobbiamo aver timore di affermare i nostri convincimenti. Stimoliamo in ogni modo chi ha potere decisionale. Abbiamo necessità di una vasta campagna d’informazione che formi le coscienze e di strumenti legislativi che consentano di superare le attuali difficoltà ad un reale pubblico accesso alla defibrillazione cardiaca fuori dall’ospedale. Negli ospedali gli strumenti normativi ed operativi vi sono di già. Mancano spesso impegno, trasparenza ed onesta d’intenti. Chiediamo a tutti di recuperare il senso della vita con l’impegno solidale 28