Le dimisioni di un paziente

Presentazione sul tema: "Le dimisioni di un paziente"— Transcript della presentazione:

1 Le dimisioni di un paziente
IV Congresso Siciliano di Cardiologia e Cardiochirurgia Focus Le dimisioni di un paziente fumatore dopo SCA: il monitoraggio, la terapia, le linee guida A. Barbera Azienda Sanitaria Provinciale Distretto Ospedaliero CL1 “Presidio S. Elia” U.O. Cardiologia-UTIC Caltanissetta Acireale 1

2 Mortalità per malattie cardiovascolari a livello globale
Malattie infiammatorie 3% Malattie reumatiche 2% Ipertensione 5% Totale: 16,7 milioni di morti dovuta a CVD (2002) Altre 14% CHD 43% Ictus 33% CHD (coronary heart disease) = malattia coronarica Tratto da Orgaznizzazione Mondiale della Sanità, The atlas of heart disease and stroke. Disponibile all’indirizzo: Bibliografia: 1. Libby P. The pathogenesis of atherosclerosis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005:1425–1430. 2. Organizzazione Mondiale della Sanità. The atlas of heart disease and stroke. Disponibile al link Ultimo accesso 8 giugno 2009. 2

3 Eventi infartuali nella popolazione Californiana
Riduzione Relativa 24% Robert W Yeh et al, NEJM 10 giugno 2010)

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5 Heart Failure Rates and Heart Attack Deaths Are Declining
“ Adverse Events Among Patients with Coronary Disease* in a Study of 14 Countries1 decline Factors contributing to the in heart disease and stroke mortality include better control of risk factors, improved access to early detection, and better treatment and care, including new drugs and expanded uses for existing drugs. –Centers for Disease Control and Prevention “ *Patients with ST-segment elevation acute coronary syndromes (STEMI). Reduced adverse events also observed among non-STEMI patients. Sources: 1K. Fox et al, “Decline in Rates of Death and Heart Failure in Acute Coronary Syndromes, 1999–2006,” Journal of the American Medical Association, (2007). (Note: Patients followed for six months into 2006); 2CDC, National Center for Health Statistics, Health, United States, 2006 With Chartbook on Trends in the Health of Americans, 2006.

6 Ripresa mortalità dopo dimissione ospedaliera
F. Seccareccia et al Dati Istituto Superiore Sanità

7 Italian Network in ACS Outcome : 6.045 pt
Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 15,2 12,7 8,0 5,3 Mortalità SCA % 1,9 2.458 pt 5,0 pazienti 3.587 pt 7

8 Perché questa ripresa di mortalità ?
Mancanza di strategia assistenziale e di strutture dedicate a valle Inosservanza delle indicazioni delle Linee Guida Decrescente compliance con terapie-Scarsi programmi dedicati al controllo di F.R.;

9 Caratteristiche della popolazione
Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) % Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) % p Femmine 29.9 31.0 0.36 Età, anni, mediana [25%-75%] 68 [57-77] 70 [60-78] <.0001 BMI ≤25 26-30 >30 (n. 2065) 42.4 42.3 15.3 (n. 2936) 39.7 42.2 16.1 0.15 BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 0.04 Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) 36.4 21.9 41.7 (n. 3418) 25.8 29.0 45.2 Dislipidemia 44.5 (n. 2100) 50.8 (n. 3254) Diabete 22.9 28.1 Ipertensione 58.2 (n. 2403) 69.2 (n. 3535) Familiarità 24.8 (n. 2278) 24.3 (n. 3254) 0.72 IN-ACS Outcome Results Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 9 9

10 Possibili spiegazioni
Terapia non farmacologica: Scarsa attenzione agli interventi sullo stile di vita Terapia farmacologica: Problemi di aderenza e di appropriatezza Cardiologia Riabilitativa: utilizzo scarso e talora inappropriato Donne, anziani, migranti

11 SCA: Punta dell’ Iceberg dell’ Aterotrombosi
Rottura Acuta placca evento:(UA/NSTEMI/STEMI) Subclinico Persistenza ipereattività Piastrinica Presenza di Placche Coronariche multiple Infiammazione vascolare Clinico Although the clinical manifestation of an acute coronary syndrome involves the rupture of a single angiographically apparent lesion, it represents only the “tip of the iceberg” of plaque instability. Patients who present with an acute coronary syndrome have subclinical risks that fall into 3 principal categories: (1) the presence of multiple coronary plaques, (2) persistently hyperreactive platelets, and (3) ongoing vascular arterial inflammation. A patient’s vasculature may harbor multiple unstable plaques that are potentially associated with adverse clinical outcomes. Angiography fails to detect the many plaques that have more subtle, but pathologically manifest, ulceration and rupture, reflecting only a subset of those coronary lesions that are truly unstable and providing virtually no insight regarding the many vulnerable, but as-yet unruptured plaques, that serve as the substrate for subsequent coronary events. Plaque instability in many patients is a “pancoronary” process reflecting systemic inflammatory and metabolic factors that destabilize plaques not only in the culprit vessel responsible for acute ischemia, but also at other sites in the same or other vessels. Thus, there may be a multifocal distribution of unstable plaques, one of which emerges as the culprit lesion behind a particular acute event. ACS = acute coronary syndromes; UA = unstable angina; NSTEMI = nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B. Bhatt DL. Diffuse coronary disease and atherothrombosis: a rationale for long-term therapy to prevent recurrent ischemic events. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.

12 Evidence of Multiple “Vulnerable” Plaques in ACS
Angiographic and angioscopic images of a 58-year-old man with anterior myocardial infarction Multiple “vulnerable” plaques detected in nonculprit segments 1-7 Culprit lesion (#8) detected with thrombus (red) Multiple “vulnerable” plaques detected in nonculprit segments 10-12 Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:

13 RISCHIO A LUNGO TERMINE
SCA Due tipi di Rischio RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 13 13

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15 MMP-9 nei pazienti con SCA e nei controlli sani
Livelli sierici, µg/L La concentrazione sierica di MMP-9 è risultata significativamente più elevata nei pazienti in studio rispetto ai controlli sani (4,17±2,29 µg/L vs 2,93±2 µg/L, p=0,0002) 15

16 Livelli di MMP9 in pazienti con STEMI e NSTEMI
in rapporto ai Fattori di Rischio presenti 0,18 5,37±5,5 7,72±6,35 Sesso F M 0,19 6,56±5,6 7,35±6,6 Dislipidemie 0,3 6,5±6,08 7,6±6,2 Obesità 0,16 11,2±6,8 5,5±5,19 Ipertensione 0,012 5,05±5,03 9,41±6,6 Fumo 0,47 6,3±6,6 7,56±5,6 Familiarità 0,38 7,64±5,9 6,07±6,31 Diabete NO SI FATTORI DI RISCHIO p MMP-9 (μg/L)‏ 16

17 FIBRINOPEPTIDE A

18 La SCA non è solo una patologia acuta
Persistenza dell’attivazione piastrinica

19 Come gestire un paziente dopo una Sindrome Coronarica
Acuta?

20 Stratificazione del rischio
Stratificazione del rischio e percezione del rischio al fine di un inquadramento prognostico Stratificazione del rischio ischemico Stratificazione del rischio emorragico Come li stratifichiamo? Programma di prevenzione secondaria

21 Stratificazione prognostica
Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di cattiva qualità di vita valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilità elettrica con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, Holter, telemetria, Rx torace…) valutazione della capacità fisica

22 Internet Website www.outcomes.org/grace
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24 GRACE PDA Software

25 At Admission Risk Model

26 At Discharge Risk Model

27 GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372) Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità in H (%) Basso < 108 < 1 Intermedio 109 – 140 1 – 3 Alto > 140 > 3 Mortalità a 6 mesi (%) < 88 < 3 89 – 118 3 – 8 > 118 > 8 Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 27 27

28 Canadian ACS II Registry
1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno TIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno GRACE RISK SCORE rischio basso rischio intermedio rischio elevato rischio basso rischio intermedio rischio elevato utile ma più semplice non è necessariamente migliore Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28, Lipid Management in Clinical Practice - Section 1 28 28

29 Valutazione rischio aritmico ECG HOLTER
Indagini strumentali Valutazione rischio aritmico ECG HOLTER

30 La prevenzione secondaria ha un effetto
Definito il rischio del paziente gestire la prevenzione secondaria La prevenzione secondaria ha un effetto importante sul risultato a lungo termine. Interventi basati sull’evidenza migliorano la prognosi

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33 Components of Secondary Prevention
Obiettivi da raggiungere per ridurre eventi ricorrenti Cigarette smoking cessation Blood pressure control Lipid management to goal Physical activity Weight management to goal Diabetes management to goal Antiplatelet agents / anticoagulants Renin angiotensin aldosterone system blockers Beta blockers Influenza vaccination 33 33

34 A Antiplatelet therapy, Anticoagulation,
Approccio “ABCDE” A Antiplatelet therapy, Anticoagulation, ACE-i, ARB B Beta blockade and Blood pressure control C Cholestrol treatment and Cigarette smoking cessation D Diabetes management and Diet E Exercise Terapia Medica Ottimale

35 Raccomandazioni agenti antiaggreganti
ESC L.G. 2011

36 ASA - Clopidogrel* 20-30% Beta Blockers* 20-35% ACE inhibitors* 22-25%
Comprehensive Medical Therapy For Patients with CHD or Other Vascular Disease Risk Reduction ASA - Clopidogrel* % Beta Blockers* % ACE inhibitors* % Statins* % *The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

37 Target nel paziente Post SCA
LDL-c < mg/dl Modifiche dello stile di vita BMI < 25,5 Kg/m2 PAO < 140/90 mmHg ( 135/85mmHg) Controllo Diabete ( HbA1c < 6,5%)

38 Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009 Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care

39 Trattamento non farmacologico

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43 Vareniclina

44 evento cardiaco acuto rappresenta il più potente
Il perdurare del Tabagismo dopo un evento cardiaco acuto rappresenta il più potente Fattore di progressione della malattia cardiovascolare

45 Cessazione completa del fumo

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47 Secondary Prevention and Long Term Management
Goals Class I Recommendations I B Status of tobacco use should be asked at every visit. Every tobacco user and family member who smoke should be advised to quit at every visit. The tobacco user’s willingness to quit should be assessed. The tobacco user should be assisted by counseling and developing a plan for quitting. Follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and pharmacological rx) should be arranged. Exposure to environmental tobacco smoke at home and work should be avoided. Smoking 2007 Goal: Complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke. MODIFIED I I I I I I I I I B I B I B I B I B

48 Percorso internazionale 5A
Tutti i fumatori devono essere incoraggiati allo stop permanente di tutte le forme di tabacco Smoking Cessation Algorithm Percorso internazionale 5A Ask and document pt’s tobacco use status Prevent Relapse Congratulate successes Encourage to remain tobacco-free Discuss benefits experienced by patient Address weight gain, negative mood, and lack of support Recent Quitter (<6 months) Current User Advise: Provide a strong, personalized message to quit using tobacco Increase Motivation Relevance to patients personal situation Risks: short and long term, environmental Rewards: potential benefits of quitting Roadblocks: identify barriers and potential solutions Repetition: repeat motivational intervention Reassess readiness to quit Assess* readiness to quit in next 30 days Ready Not Ready Assist Negotiate a plan STAR** Discuss pharmacotherapy Social support Provide educational materials **STAR Set quit date Tell family, friends, and coworkers about it Anticipate challenges: withdrawal, breaks Remove tobacco from the house, car, and social life Arrange follow-up to check plan or adjust meds Call right before and after quit date Weekly follow-up x 2 weeks, then monthly x 6 months Ask about difficulties (withdrawal, depressed mood) Build upon successes Seek commitment to stay tobacco-free Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline, U.S. Department of Health and Human Services, June 2000

49 La cessazione del fumo determina il 25% di riduzione di ricorrenza di IMA dopo 2 anni

50 Multivariable-Adjusted HRs (95% CIs) of Death for Smoking Categories
Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54: Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

51 Punti critici Dopo il primo infarto % dei fumatori non dice addio alle sigarette. Smettere di fumare è talmente importante che è ragionevole pensare di far ricorso anche ad interventi farmacologici specialistiche, per situazioni di

52 LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO
ROMA – 06 MARZO FOUR POINTS SHERATON HOTEL 52

53 “Brief Advice”

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55 Terapia sostitutiva nicotinica MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???
CEROTTI 14 mg + CONTINUARE A FUMARE CEROTTI 21 mg Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol Jul;30(1):

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57 Terapia sostitutiva nicotinica MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???
perfusione Fumo = -74% Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol Jul;30(1):

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60 Vareniclina tartrato

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62 Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation
In patients with cardiovascular disease Studio clinico randomizzato, in doppio cieco, placebo controllato su 711 pz. 39 centri in 15 paesi (Febbraio 2006 – Agosto 2008) Interventi terapeutici Farmacoterapia (12 settimane) Vareniclina (1 mg BID con titolazione) o placebo Counseling (tutti I soggetti) Visita settimanale (Weeks 1–12) + 1 telefonata dopo la data target di cessazione La data target per smettere di fumare era fissata ad 1 settimana dopo l’inizio dello studio con farmaco Follow-up dopo la sospensione del farmaco (Sett 13– 52): 7 visite cliniche e 5 telefonate Disegno dello studio 62

63 Caratteristiche dei partecipanti
Adulti, età Media di ≥10 sigarette/giorno nell’anno precedente Volontà di smettere, ma nessun tentativo serio nei tre mesi precedenti Storia stabile documentata di CVD, ≥ 2 mesi Cardiaca: angina pectoris; storia di IM, CABG, o PTCA Malattia vascolare periferica Malattia cerebrovascolare (stroke precedente, TIA ) Criteri di esclusione CVD instabile o procedure CVD effettuate nei 2 mesi precedenti Abuso o dipendenza da droghe o alcool nell’anno precedente Severa CVD (Classe III/IV CHF, PVD w/amputation, CVA/TIA w/major deficit) Disordini psichiatrici Finora negli studi di registrazione l’arruolamento era solo di healty smokers (CAD<3%). Con questo studio si è voluto indagare proprio il paziente con patologia cardiovascolare importante… 63

64 End-point di efficacia
End-point primario Percentuale di astinenza continuata confermata dal test CO (CAR) per le ultime 4 settimane di trattamento (Sett 9–12) End point chiave secondari Continuata astinenza confermata dal test al CO (CAR) per le settimane 9–24 Continuata astinenza confermata dal test al CO (CAR) per le settimane 9–52 PAZIENTI CON CO > 10 classificati come fumatori anche se dicevano di non aver fumato POINT PREVALENCE : SELF REPORTED ABSTINENCE 7 GG PRIMA DEI CONTROLLI ALLA 12° 24° e 52° SETT 64

65 End-point di sicurezza
Eventi avversi (AEs) Seri AEs Eventi cardiovascolari e mortalità* IM non fatale o fatale Qualsiasi ospedalizzazione per dolore toracico Arresto cardiaco resuscitato Qualsiasi nuova diagnosi o ricovero per trattamento di malattia vascolare periferica Tutte le cause di mortalità Ospedalizzazione per angina pectoris Necessità di rivascolarizzazione coronarica Ospedalizzazione per infarto cardiaco congestizio Stroke fatale, non fatale o transitorio *Reviewed separately and adjudicated under blinded conditions by an independent event committee consisting of three board–certified cardiologists who used a standards events manual

66 Maggiori eventi avversi comuni
Maggiori eventi avversi comuni* (avvenuti nel ≥ 5% dei partecipanti di ogni gruppo) Vareniclina (n = 535) Placebo (n = 350) n % Nausea 104 29.5 30 8.6 Mal di testa 45 12.7 39 11.1 Insonnia 42 11.9 23 6.6 Vomito 29 8.2 4 1.1 Sogni anomali 28 7.9 6 1.7 Affaticamento 25 7.1 14 4.0 Nasofaringiti 6.5 Costipazione 7 2.0 Diarrea 22 6.2 18 5.1 Vertigini 16 4.6 Dispepsia 19 5.4 12 3.4 *Adverse events that began or increased in severity during treatment or up to 30 days after the last administration of drug

67 Sicurezza Morti ed eventi cardiovascolari*
Numero di partecipanti Vareniclina n=353 Placebo n=350 N % n Morti – tutte le cause 2 0.6 5 1.4 Cardiovascolare 1 0.3 Non–cardiovascolare 3 0.9 Qualsiasi evento cardiovascolare verificato*   26 7.4 23 6.6 Malattia arteriosa coronarica Non-fatale IM 7 2.0 Necessità di rivascolarizzazione coronarica 8 2.3 Ospedalizzazione per angina pectoris Ospedalizzazione per malattia infartuale congestizia 0.0 Malattia cerebrovascolare Stroke non–fatal TIA Malattia vascolare periferica (PVD) Nuova diagnosi o intervento succewssivo *Reported or observed CV events and all deaths were reviewed separately and adjudicated by an independent event committee blinded to study arm

68 RCP Vareniclina (Champix): - aggiornamenti scheda tecnica
5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Soggetti con malattia cardiovascolare L’efficacia e la sicurezza di vareniclina sono state valutate in soggetti fumatori con compromissione cardiovascolare. L’efficacia e la sicurezza sono state simili a quelle osservate negli studi condotti in soggetti fumatori senza compromissione cardiovascolare. La percentuale di cessazione continua di 4 settimane (4W-CQR) per vareniclina e placebo è stata di rispettivamente del 47,3% e 14,3% e la percentuale di astinenza continua (CA) alla settimana 9-52 è stata del 19,8% per vareniclina versus il 7,2% per il placebo. L’incidenza di eventi cardiovascolari è stata bassa in entrambi i gruppi di trattamento con vareniclina e placebo.

69 Gli interventi evidence-based per la smoking cessation sono altamente COSTO-EFFICACI
STATINE: per prevenire 1 decesso dopo 5 anni: bisogna trattare 107 pz. TERAPIA ANTIPERTENSIVA: per prevenire 1 stroke, IMA, morte dopo 1 anno: bisogna trattare 700 pz. SCREENING CANCRO CERVICE: per prevenire 1 morte dopo 10 anni: bisogna “scrinare” pz. SMETTERE DI FUMARE - per prevenire 1 morte prematura: “Brief advice” (<5’): bisogna trattare 80 pz. Con l’aggiunta di un supporto farmacologico: pz. (Dati NICE & NHS 2007) Bandolier 2006; Gates 2001; West 2006; Cochrane 2007; Anthonisen 2005

70 Il ruolo del cardiologo nella promozione della “smoking cessation”
I cardiologi dovrebbero essere i maggiori sostenitori delle misure contro il tabacco in ambito di sanità pubblica,. Dati USA evidenziano come smettere di fumare attraverso la terapia e il counseling sia di gran lunga meno costoso del trattamento dell’ipertensione ( dollari del primo contro dollari del secondo). Dovrebbero esercitare un intervento motivazionale efficace ed incoraggiare a seguire un intervento assistito di counseling e ad assumere farmaci per la disassuefazione dal fumo ed alle misure di stile di vita The Lancet: “Cardilogist should be less passive about smoking cessation”. (Editorial). The Lancet 2009; 373:867

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74 Il trattamento dell’aterosclerosi
…Non è con i bypass, non è con la PCI o con gli stent. E’ invece con un netto cambiamento della storia naturale di questa malattia che possiamo ottenere attraverso una pura e semplice variazione dei fattori di rischio, degli stili di vita… Cohen JD. Lancet 2001;357:952 A.Barbera Cardiologia –UTIC CL

75 Percorso clinico assistenziale
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