Lo scompenso cardiaco cronico: trattamenti a confronto Le Tecniche Extracorporee Giancarlo Marenzi Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Università di.

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1 Lo scompenso cardiaco cronico: trattamenti a confronto Le Tecniche Extracorporee Giancarlo Marenzi Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Università di Milano XV Convegno Gruppo di Studio DIALISI PERITONEALE Bari, 18-20 marzo 2010

2 Due tecniche alternative a confronto? Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con possibile diversa indicazione? Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello Scompenso Cardiaco congestizio

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4 Prevenzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco acuto Trattamento dello scompenso cardiaco acuto Il paziente viene trattato dal cardiologo che non è in grado di fare una dialisi peritoneale, tantomeno in urgenza Non sono ancora noti gli effetti acuti della dialisi peritoneale sulle principali determinanti clinico/prognostiche dello scompenso cardiaco acuto Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello Scompenso Cardiaco congestizio

5 Scompenso Cardiaco Congestizio Edema Insufficienza renale Attivazione neuro-ormonale Principali determinanti clinico/prognostiche rispetto alle quali si devono confrontare nuovi approcci terapeutici per essere validati nel trattamento dello scompenso cardiaco

6 Renal Perfusion Pressure Neurohormonal activation (RAAS, SNS) Water and salt retention vasoconstriction Peripheral and lung congestion Cardiac output time I NYHA class Refractory HF II III IV Asymptomatic dysfunction Marenzi G. et al. IJAO 2004

7 2-month mortality ACTIV in CHF % No severe congestion at presentation 4.9% 8.1% Severe congestion at presentation Severe congestion: dyspnea, JVD, and peripheral edema Gheorghiade M. et al. JAMA 2004

8 More than 50% of Patients Have Little or no Weight Loss During Hospitalization Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003 51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE) %

9 IMPACT-HF % Discharged with dyspnea 60% 45% Re-hospitalization at 2 months 25% n=363 Worsening HF at 2 months Gattis WA, et al. Am J Cardiol 2004

10 Lucas C. et al. Am Heart J 2000 147 NYHA class IV pts; congestion score to evaluate freedom from congestion at 4-6 weeks post-hospitalization: - Orthopnea, - JVD, - 2 lbs ( 1 Kg) weight gain; - diuretic dose, - edema 87% 67% 41%

11 These data suggest that in HF congestion is an important clinical and prognostic factor. However, congestion is not enough recognized and treated before discharge and this may be an important cause of subsequent readmission and death. Congestion in Heart Failure

12 Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco Edema Insufficienza renale Attivazione neuro-ormonale

13 McAlister FA. et al. Circulation 2004 Prevalence (%) NYHA class n=754 CrCl <30 ml/min CrCl <60 ml/min 70% 60% 40% 22% 10% 23% 29% 31% 12% 17% 31% 39% 0 20 40 60 80 IIIIIIIV

14 Renal Dysfunction is Common in Patients with Acute Decompensated Heart Failure (n = 105,388) 0 10 20 30 40 50 <1515-2930-5960-89>90 Estimated GFR, ml/min Patients (%) Heywood JT. et al. Heart Failure Reviews 2004 80% of patients have at least moderate renal dysfunction

15 Hillege HL. et al. Circulation 2000 Days10090 80 70 60 50 40 30 0 250 250 360 360 500 500 750 750 1000 1000 > 76 ml/min 59-76 ml/min 44-58 ml/min < 44 ml/min Proportional survival (%) eGFR

16 Cowie MR. et al. Eur Heart J 2006 0 5 10 15 20 25 30 In-Hospital30-Days6 Months Mortality, % No WRF WRF (33%) P=0.002 P=0.003 P=0.08 *WRF = sCr > 0.3 mg/dL

17 Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco Edema Insufficienza renale Attivazione neuro-ormonale

18 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 Months Plasma norepinephrine and survival in CHF Cohn JN et al. N Engl J Med 1984 Probability of survival (%) 200 pg/ml 700 pg/ml 1200 pg/ml 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 Months BNP level predicts outcome in CHF Tsutamoto T et al. Circulation 1997 BNP <73 pg/ml BNP >73 pg/ml p<0.0001 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 2 4 6 8 10 12 Months Angiotensin II and survival in CHF Roig E et al. Eur Heart J 2000 Normal AII AII > 16 pg/ml Survival 100 80 60 40 20 0 0 100 200 300 400 Days Big endothelin-1 predicts outcome in CHF Hulsmann M. et al. JACC 1998 big-ET <4.3 fmol/ml big-ET > 4.3 fmol/ml p<0.0001 p<0.0002 Cumulative survival (%) Event-free survival

19 Marenzi G. et al. Am J Med Sci 2001

20 Marenzi G et al. Am J Med Sci 2001

21 Diuretici Ultrafiltrazione/emofiltrazione Therapy of Fluid Overload and Renal Insufficiency

22 ADHEREEURO HFOPTIMIZE-HF (150,000 pts.)(11,327 pts.) (50,000 pts.) Diuretics (%) 708766 ACE Inhibitors (%) 406240 ARB (%) 12511 Beta-blockers (%) 483752 Digoxin (%) 283624 Spironolactone (%) N/A217 Nitrates (%) 263222 Ca channel blockers (%) 22 13 Aspirin (%) 372939 Admission Medications Adams KF, et al. Am Heart J 2005; Cleland JGF et al. Eur Heart J. 2003; Fonarow GC, et al. JACC 2004.

23 N = 16; NYHA II-III; mean CrCl 108 ± 51 µg/mL; *GFR was estimated using a 7-hour CrCl Diuretics Increase Urine Output but Significantly Decrease Glomerular Filtration Rate –25 –20 –15 –10 –5 0 5 10 15 05001000150020002500 Urine Output, 0–8 h (mL) Placebo 80 mg IV Furosemide GFR (% change) Gottlieb SS. et al. Circulation 2002

24 Neurohormonal Activation After 4 weeks of Diuretic Treatment Before Diuretic After Diuretic Plasma Renin Activity (ng/mL/h) 50 10 2.5 0.5 Before Diuretic After Diuretic Plasma Aldosterone (pmol/L) 1000 600 200 100 Bayliss J, et al. Br Heart J 1987

25 Risposta Emodinamica e Neuroormonale alla Furosemide Nello Scompenso Cardiaco Cronico Francis G. et al. Ann Intern Med 1985 1.3 mg/kg in 1-2 min. HR mAP SVR LVFPPRA NA SVImRAP PAV

26 Renal Perfusion Pressure Neurohormonal activation (RAAS, SNS) Water and salt retention vasoconstriction Peripheral and lung congestion Cardiac output Effetti della Terapia Diuretica Diuretics

27 Ultrafiltrazione Filter UltrafiltratePeristaltic pump Venous line Arterial line

28 Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF Before UF Soon after UF

29 * L/min/m2 mmHg b/min Cardiac Index Mean arterial pressure Heart rate * Marenzi G. et al. JACC 2001

30 Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF Before End 24h 48h 72h UF UF * ** * * p<0.001 ml/24h Urine output Furosemide Before End 24h 48h 72h UF UF mg/24h Cipolla CM. et al. Am J Cardiol 1990

31 pg/ml ng/ml/h pg/ml Noradrenaline Plasma Renin Activity Aldosterone * * * * * * * * * Guazzi MD. et al. Br Heart J 1994 Effects of Ultrafiltration on Neurohumoral Activation in CHF

32 Renal Perfusion Pressure Neurohormonal activation (RAAS, SNS) Water and salt retention vasoconstriction Peripheral and lung congestion Cardiac output Effetti della Ultrafiltrazione UF

33 Mini-invasive Ultrafiltration

34 Ongoing Studies Evaluating the Clinical Benefit of Ultrafiltration UNLOAD UltrafiltratioN versus Intravenous Diuretics for Patients HospitaLized fOr Acute Decompensated Congestive Heart Failure RAPID-CHF Relief for Acutely fluid overloaded PatIents with Decompensated Congestive Heart Failure OFFLOAD Observational Unit treatment oF Fluid overLOAD EUPHORIA Early Ultrafiltration therapy in Patients with decompensated Heart failure and Observed Resistance to Interventions with diuretic Agents CUORE Continuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE

35 Bart BA. et al. JACC 2005

36 Costanzo MR, for the UNLOAD invest. JACC 2007

37 CUORE Continuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE 40 pazienti arruolati Follow-up completo di 1 anno controlli (n=20) UF (n= 20) ControlliUF 31 11 Ospedalizzazioni (n/anno)

38 Water and Salt Removal in Severe Heart Failure Advanced CHF: 50 mmol of Na+ for 1 liter of urine. Advanced CHF treated with Furosemide: ~ 100 mmol of Na+ for 1 liter of urine Advanced CHF treated with Ultrafiltration ~ 140 mmol of Na+ for 1 liter of ultrafiltrate. Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996

39 Tecniche Extracorporee nello Scompenso Cardiaco Congestizio Quale modalità extracorporea è da preferire nel paziente con scompenso cardiaco congestizio? Non esistono studi randomizzati che abbiano confrontato lultrafiltrazione isolata con lemofiltrazione o lemodiafiltrazione Differente capacità di rimuovere sodio Tutte potrebbero essere utilizzate con indicazione diversa? Differente severità della disfunzione renale?

40 Due tecniche alternative a confronto? Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con possibile diversa indicazione? Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello Scompenso Cardiaco congestizio

41 20 CHF patients (IV NYHA) 15 diabetics Cr.Cl. 15+4 ml/min 8 hour-PD, 3 sessions/week mean follow-up 20 months 20/20 regression from NYHA class IV to I Patients were treated initially with CVVH 157 13 Total hospitalization days due to CHF 1 year before PD PD period Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heart failure: a challenge facing a no-win situation Gotloib L. et al. Nephrol Dial Transplant 2005

42 Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010 12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months

43 Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010

44 Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010 17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months NYHA functional class

45 Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010

46 Lo scompenso cardiaco congestizio è caratterizzato dalla presenza di ritenzione idrica, insufficienza renale e marcata attivazione neurormonale. Tutti questi aspetti sono predittori indipendenti di prognosi ed importanti target terapeutici. Nel paziente con scompenso cardiaco congestizio, le tecniche extracorporee (ultrafiltrazione, emofiltrazione) sono in grado di ripristinare in modo rapido, fisiologico e duraturo le condizioni di compenso, con conseguente riduzione delle ospedalizzazioni. Altre strategie terapeutiche devono però essere validate per preservare la stabilità emodinamica e prevenire la congestione e la conseguente ri-ospedalizzazione. Conclusioni

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