CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte

Presentazione sul tema: "CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte"— Transcript della presentazione:

1 CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte
SALVATORE BELCASTRO CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte Belvedere M. 5/4/2008

2 (NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008) INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA TIROIDE
maschi femmine BIANCHI 4,6/ ,5/ NERI 2,4/ ,2/ ASIATICI 3,9/ ,6/ INDIANI AMERIC. 2,7/ ,8/ HISPANICI 3,3/ ,6/ COMPLESSIVI 4,3/ ,5/

3 NATIONAL CANCER INSTITUTE PREVISIONI PER IL 2008
NUOVI CASI NEGLI USA ……… N MORTI PREVISTE ……………..… N

4 MORTALITA’ PER CARCINOMA DELLA TIROIDE (N.C.I)
maschi femmine BIANCHI 0,5/ ,5/ NERI 0,4/ ,5/ ASIATICI 0,4/ ,7/ INDIANI AMER. 0,7/ ISPANICI 0,5/ ,6/ COMPLESSIVI ,5/ ,5/

5 INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE IN ITALIA
maschi 0,7% ( 7/ /anno) femmine ,5% ( 25/ ) globale 1,0% (10 / 100.OOO) ratio f/m 3,5 MORTALITA’ ANNUALE maschi ,2% femmine ,5% ratio f/m 1,5 età : % < 55 aa.

6 INCIDENZA IL CARCINOMA DELLA TIROIDE COSTITUISCE CIRCA L’ 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE DELL’UOMO. NELL’AREA DI CHERNOBIL, DOPO L’ESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, E’ STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI 100 VOLTE SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI.

7 ISTOTIPI CARCINOMA PAPILLIFERO 84 % ( PURO O MISTO FOLLICOLARE)
CARCINOMA FOLLICOLARE 11 % CARCINOMA MIDOLLARE % CARCINOMA ANAPLASTICO %

8 CARCINOMA PAPILLIFERO CARCINOMA FOLLICOLARE

9

10 CARCINOMA ANAPLASTICO

11 IL 95% SONO CARCINOMI DIFFERENZIATI PAPILLIFERI E/O FOLLICOLARI
CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - VARIANTE A CELLULE A COLONNE - VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE INVASIVO - A CELLULE DI HURTLE - A CELLULE POCO DIFFERENZIATE

12 CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%) (ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE)
- SPORADICI % - NEL CONTESTO DI MEN % CARCINOMI INDIFFERENZIATI O ANAPLASTICI (1%) Mortalità 75% a 6 – 12 mesi

13 FATTORI DI RISCHIO ISTOTIPO DIMENSIONE DEL TUMORE
ESTENSIONE DEL TUMORE ETA’ DEI PAZIENTI

14 FATTORE DI RISCHIO ETA’
RISCHIO BASSO età < 45 aa. RISCHIO MEDIO età 45 – 64 aa. RISCHIO ALTO età >a 64 aa.

15 SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI PER CLASSI DI ETA’ ( A 5 ANNI) - (N.C.I)

16 DIMENSIONE ED ESTENSIONE (AJCC - UICC 2002)
TX TUMORE NON VALUTABILE T0 TUMORE NON EVIDENTE T1 TUM. D’ORGANO< 2 CM. T2 TUM. D’ORGANO > 2CM, < 4 CM. T3 TUM. D’ORGANO > 4 CM TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TIROIDEA T4a QUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRA- CAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO LARINGEO T4b QUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA PREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICI

17 ESTENSIONE AI LINFONODI REGIONALI (AJCC – UICC 2002)
NX LINFONODI NON VALUTABILI NX ASSENZA DI METASTASI LINF. N1 METASTASI NEI LINF. REGIONALI N1a METASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E LARINGEI N1b METASTASI OMOLATERALI O BILATERALI AI LINF. CERVICALI O MEDIASTINICI

18 CARCINOMI DIFFERENZIATI estensione
L’INVASIONE DEI TESSUTI EXTRA-TIROIDEI E’ IL PRINCIPALE FATTORE CHE SVILUPPERA’ LA RECIDIVA E SARA’ CAUSA DI MORTALITA’ PER I TUMORI PAPILLIFERI E FOLLICOLARI.

19 METASTASI A DISTANZA (AJCC – UICC 2002)
MX METASTASI A DISTANZA NON VALUTABILI M0 ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA M1 PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA

20 CA DIFFERENZIATI - STADIAZIONE TNM AJCC
45 aa. Età > 45 STADIO T N M I QUALSIASI T QUALSIASI N M0 T1 N0 II M1 T2 III T3 T1-T3 N1a IV A T4a T1-T4a N1b IV B T4b IV C

21 STADIO CA ANAPLASTICO TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI NELLO STADIO IV: Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile) Stadio IV b: Ca con estensione extra- tiroidea (non chirurgico)

22 ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ECOGRAFIA ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE-OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTI INTEGRATI

23 TUMORE DEL LOBO SN DELLA TIROIDE

24 TUMORE CON LINFONODI LATERO-CERVICALI

25 TRATTAMENTO CHIRURGICO

26 TRATTAMENTO CHIRURGICO
LOBECTOMIA LOBO-ISTMECTOMIA TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?) TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA MONOLATERALE TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATERO-CERVICALE BILATERALE

27 RESEZIONI LIMITATE R.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; Mayo Clinic 1985
“Pazienti nelle categorie di rischio basso hanno di per sé prognosi buona. Raramente muoiono per la malattia, anche se la resezione è limitata. Noi abitualmente eseguiamo una lobectomia totale o sub-totale”. R.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; Mayo Clinic 1985 (Surg. Cl. North Am ; 1985)

28 RESEZIONI ESTESE O LIMITATE?
“La mortalità e l’incidenza delle recidive nei pazienti a basso rischio sono basse, pertanto sarebbe sufficiente la lobectomia. La difficoltà consiste nell’esatta stratificazione dei pazienti nelle categorie a basso o ad alto rischio”. A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins Hospital- Univ. Baltimore- 2004

29 MORTALITA’ PAZ. ALTO RISCHIO:
A 10 ANNI………. 40% A 20 ANNI………50% MORTALITA’ PAZ. BASSO RISCHIO: A 10 ANNI…………. 2% A 20 ANNI………… 5%

30 LINEE GUIDA SIE – AIMN 2004 “ IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE SI BASA SULLA TIROIDECTOMIA TOTALE O SUB-TOTALE” ___________________________________ Se la strategia della tiroidectomia totale è basata sul rischio della multifocalità ( 15-20%) della malattia, perchè “SUB-TOTALE?”

31 LINFOADENECTOMIE LATERO-CERVICALI
ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI LINFONODI L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA. LINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN. LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINE PER LFN NEGATIVI NON E’ INDICATA. LA LINFOADENECTOMIA BILATERALE E’ INDICATA SOLO SE ACCERTATI LFN BILATERALI.

32 TRATTAMENTO INTEGRATO
SOPPRESSIONE DEL TSH RADIO-TERAPIA-METABOLICA

33 Dal 1°/1/ 2001 al 30/3/2008 (esperienza in Calabria)
Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98 Tiroidectomie parziali per noduli benigni………………………………………N° 24 Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10 Tiroidectomie parziali per carcinoma………………………………N° 2

34 Mortalita’ Morbilità Mortalità peri-operatoria………. N° 0
Mortalità per carcinoma……….. N°1/12 (dopo due anni. Ca anaplastico) Morbilità - Ipocalcemia temporanea………… N° 7/12 - Ipocalcemia definitiva …………... N° 1/12 - Paralisi del nervo laringeo………. N° 0

35 CONCLUSIONI - I I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI DI RISCHIO. PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA TOTALE. I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO POTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA TIROIDECTOMIA TOTALE.

36 CONCLUSIONI - II LINFOADENECTOMIA L-C SE SONO STATI EVIDENZIATI LFN.
PER TUTTI I CASI E’ INDICATO UN TRATTAMENTO INTEGRATO CON SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO-TERAPIA-METABOLICA, IN COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E RADIOTERAPISTI.