1 Worldwide Doping Control Programs Giovanna Ricci Ricercatore in Medicina Legale Scuola di Giurisprudenza.

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1 1 Worldwide Doping Control Programs Giovanna Ricci Ricercatore in Medicina Legale Scuola di Giurisprudenza

2 2 controlli Le organizzazioni anti-doping nazionali o internazionali hanno facoltà di stabilire luogo ed eventi nei quali procedere a test di controllo nel rispetto del programma di monitoraggio intrapreso. Sono previsti campionamenti e controlli sia nel corso delle competizioni che al di fuori di queste, e possono essere praticati su urina e sangue, nel rispetto delle indicazioni della Lista delle sostanze e dei metodi proibiti.

3 3 Controlli Ai fini del controllo, al di fuori della competizione, ogni atleta è tenuto a compilare un modulo che comprende, oltre a informazioni relative ai dati personali, esaurienti indicazioni sul: luogo principale di allenamento, orari e programma giornaliero delle sedute di allenamento, data, nome e luogo delle gare in programma.

4 4 controlli Il modulo, compilato ogni tre mesi, va consegnato alla segreteria generale della Federazione che provvederà a trasmetterlo alla WADA e alla commissione Antidoping del CONI. Le modifiche delle informazioni fornite dovranno essere comunicate con almeno 5 giorni in anticipo. Il rifiuto o la trasmissione incompleta delle informazioni richieste può costituire violazione del Codice e quindi essere sanzionato.

5 5 Controlli L’atleta quindi può essere sottoposto alla analisi del campione ematico venoso, del campione di urina e al breath alcohol screening test: in caso di positività di quest’ultimo, il test è ripetuto dopo attesa di almeno dieci minuti (tempo ritento sufficiente per la eliminazione dei residui alcolici da cibo o da lavaggio della bocca) e non oltre i trenta minuti successivi

6 6 controlli All’atleta è notificata la selezione ai fini del controllo ed egli deve consentire la identificazione, firmare il consenso al prelievo, essere accompagnato sino al completamento delle procedure di campionamento. L’atleta può farsi assistere da un rappresentante degli atleti ed in attesa di procedere al prelievo può dissetarsi con bevande prive di caffeina, non alcoliche e con la confezione sigillata.

7 7 Controlli Deve assicurasi che il kit adoperato sia pulito ed intatto, è responsabile del campione sino al momento della chiusura del contenitore e deve fornire la quantità di urina richiesta. In alcuni casi un secondo campione potrà essere richiesto se il primo non soddisfa i requisiti (pH e densità).

8 8 controlli Il campione sarà diviso in due contenitori A e B che dovranno essere successivamente nuovamente sigillati. Il rappresentante degli atleti potrà firmare la modulistica e l’atleta dovrà verificare che sia rispettato l’anonimato nella parte delle documentazione che sarà inviata al laboratorio; può esibire copia della certificazioni sulla esenzione.

9 9 Controlli In caso di prelievo ematico, l’atleta può richiedere di verificare la identità e la qualifica di chi esegue il prelievo, di potersi sedere o sdraiare al momento del prelievo, avere a disposizione più kit fra cui scegliere. Nella occasione egli dovrà riferire di eventuali trasfusioni eseguite o di altro richiesto dalla Organizzazione.

10 10 controlli I campioni sono inviati al laboratorio che mette sempre a disposizione tutta la documentazione per illustrare la propria chain of custody of the samples. I risultati dell’analisi sul campione di urina saranno riferiti alla Organizzazione entro dieci giorni lavorativi dopo la ricezione del campione. In caso di Adverse Analytical Finding, sarà eseguito un controllo da parte della Organizzazione Anti-doping per verificare che non vi siano finalità terapeutiche non segnalate o irregolarità nella procedura.

11 11 Controlli Se al termine della verifica non ricorrono significative motivazioni, il risultato è notificato all’atleta che ha possibilità di far esaminare il campione B: in questa fase l’atleta può essere temporaneamente sospeso. L’analisi del secondo campione potrà essere eseguita alla presenza dell’atleta o di un suo rappresentante.

12 12 controlli Primo controllo e nessun provvedimento disciplinare sarà intrapreso. Decreto del Ministero della Salute 14 febbraio 2012 (G.U. n. 70 del 23 marzo 2012) sulle “Norme procedurali per l’effettuazione dei controlli anti- doping di competenza della Commissione per la vigilanza ed il controllo sul doping e per la salute nelle attività sportive”, 8 articoli relativi al Campo di applicazione, le Modalità organizzative, la Scelta degli eventi e dei soggetti, le Modalità di esecuzione di prelievi anti- doping, le Modalità di raccolta dei campioni di urine, il Verbale di prelievo, l’Analisi di laboratorio, le Abrogazioni delle previsioni del d.m. 30 dicembre 2004.

13 13 controlli Si richiama (Art. 7,) la obbligatorietà della segnalazione all’Autorità Giudiziaria da parte del Comando Carabinieri per la Tutela della Salute, acquisiti dalla Commissione gli atti relativi alla positività accertata dal Laboratorio Anti-doping della FMSI (fed. Med. sportiva italiana) e all’identificazione dell’atleta risultato positivo.

14 14 Segnalazione all’A.G. Il Laboratorio di Analisi Anti-doping della FMSI, nel rispetto dei regolamenti internazionali e delle norme per l’accreditamento, e’ autorizzato a dare comunicazione dell’esito positivo delle analisi, limitatamente al solo codice del campione trovato positivo, direttamente alla WADA ed alle federazioni internazionali di competenza.

15 15 Le leggi antidoping in Italia Per quanto riguarda la legislazione italiana si svolse nel 1962, a Firenze, la ″prima tavola rotonda sul doping″ inteso quale ″l’assunzione di sostanze dirette ad aumentare artificiosamente le prestazioni in gara del concorrente, pregiudicandone la moralità agonistica e l’integrità fisica e psichica″.

16 16 Le leggi antidoping in Italia In particolare, furono oggetto di valutazione il tentativo doloso di aumentare artificialmente la ″performance″, l’illecito sportivo in termini di ″slealtà″, la pericolosità farmaco-tossicologica. Inoltre, sin dal 1960, il CONI emanò liste di sostanze proibite che divennero poi le basi per tutte le liste successive comprendenti: — amine simpatico-mimetiche; —piperidine ad azione amfetamino-simile o neurostimolante; — amfetamino-simili per struttura chimica e/o per azione; — sostanze efedrino-simili; altre: stricnina, ibogaina, pargilina

17 17 Le leggi antidoping in Italia Nel 1971 fu approvata la legge n.1099 (26 ottobre 1971) — Tutela sanitaria delle attività sportive - nella quale si configurava l’illecito penale nell’utilizzo e nella somministrazione finalizzati alla modifica artificiale delle energie naturali degli atleti, di sostanze che potessero risultare nocive per la salute, con previsione di reato anche nell’uso di sostanze ritenute lesive anche a livello meramente potenziale. Nella definizione si comprendevano anche quelle situazioni nelle quali la somministrazione di sostanze esogene fosse attuata da parte di terzi al solo scopo di indurre effetti peggiorativi sulle prestazioni dell’atleta, di per sé ignaro del raggiro patito. Qualche anno più tardi, fece seguito il Decreto del Ministero della Sanità (5 luglio 1975) che, ad integrazione della preesistente definizione di doping, elencò le sostanze ritenute potenzialmente nocive.

18 18 Le leggi antidoping in Italia Furono fornite indicazioni su modalità di prelievo, conservazione del campione e metodi di analisi con precisazioni tecniche. Tale elenco non fu più aggiornato a fronte di una maggiore e puntuale precisazione al riguardo da parte dell’IOC in quella lista di sostanze dopanti che periodicamente è revisionata e diffusa dal Comitato in occasione degli incontri sportivi di rilevanza internazionale. Seguì, poi, la riforma sanitaria del 1978 (legge 833/78) che fece decadere tutte le norme precedenti in materia di organizzazione dei servizi, dei medici incaricati dei prelievi e delle denunce di doping.

19 19 Le leggi antidoping in Italia Nel 1981 (legge n. 689, 24 novembre 1981, Modifiche al Sistema Penale) i reati relativi al doping, previsti dalla legge 1099/71, unitamente ad altri reati sanzionati solo con l’ammenda, furono depenalizzati e pertanto, non configurandosi più l’ipotesi di reato, ogni violazione della normativa del doping era destinata ad essere soggetta solo a sanzioni amministrative.

20 20 Le leggi antidoping in Italia Persisteva sotto il profilo penale, l’obbligo di rapporto all’Autorità Giudiziaria (art. 3) per i presidenti delle federazioni sportive nazionali (CONI) o per altre figure dirigenziali che nell’esercizio o a causa delle loro funzioni avessero avuto notizia dell’impiego di sostanze dopanti. Depenalizzazione a parte, il doping sicuramente configurava il reato di frode sportiva (l. n. 401/13 dicembre 1989) nonché il delitto di lesioni personali per le ripercussioni, in termini di nocumento, degli effetti delle sostanze dopanti sulla integrità psicofisica dell’atleta, ai sensi degli artt. 582, 583 (lesioni personali dolose) e 590 (lesioni personali colpose) del Codice Penale.

21 21 Le leggi antidoping in Italia Inoltre l’art. 445 del Codice Penale (somministrazione di medicinali in modo pericoloso per la salute pubblica) prevede sanzioni per chiunque esercitando anche abusivamente il commercio di sostanze medicinali, le somministra in specie qualità e quantità non corrispondente alle ordinazioni mediche o diversa da quella dichiarata o pattuita...omissis: delitto procedibile d’Ufficio. Da questo momento in poi si susseguirono proposte e disegni di legge fino all’attuale legge n. 376 del 14 dicembre 2000: Tutela sanitaria delle attività sportive.

22 22 Farmaci all’atleta Resta lecita (art.1, 4 co.) la prescrizione all’atleta di uno specifico trattamento purché in presenza di documentate condizioni patologiche e certificate dal medico, attuato secondo dosaggi previsti dalle specifiche esigenze terapeutiche e le modalità indicate nel decreto di registrazione europea o nazionale del farmaco. E’ fatto obbligo all’atleta in questi casi di mettere a disposizione delle competenti autorità sportive la documentazione sanitaria in suo possesso per partecipare alla competizione sempre che non sia posta in pericolo la sua integrità psicofisica.

23 23 Aspetti medico-legali Il doping oltre ad essere un illecito sportivo, è reato. Se questa è la configurazione dei disposti normativi operanti, alcune difficoltà sorgono quando, al di fuori di un chiaro illecito fraudolento, l’atleta necessiti di un trattamento terapeutico con sostanze che rientrino nelle classi di farmaci in precedenza elencate. L’uso di farmaci anche nella medicina sportiva deve essere in accordo con quanto stabilito dall’Organismo Mondiale della Sanità (OMS) e cioè deve essere finalizzato al raggiungimento dell’ottimale stato psicofisico: deve essere in altri termini mirato esclusivamente, e sotto controllo medico, a finalità terapeutiche.

24 24 Aspetti medico-legali I presidi farmacologici che quindi si palesano disponibili nella cura dell’atleta, in conformità alle previsioni federali vigenti, non possono non prestarsi ad alcune riflessioni dalle quali traspare la ricorrenza di una evidente disparità di trattamento medico dello sportivo in stato di malattia rispetto al comune cittadino.

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26 26 Aspetti medico-legali Una limitazione nell’impiego delle possibili terapie farmacologiche accettate dalla Farmacopea Ufficiale nella cura delle patologie dello sportivo sembra di per sé in palese dissonanza con il principio costituzionale (art. 32 della Costituzione Italiana) che tutela la salute quale fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività.... Ma tale limitazione penalizza altresì anche il medico vincolandolo a precisi orientamenti terapeutici, sia pure dettati da una commissione medica, che tuttavia rappresentano una ineludibile violazione del principio della libera autodeterminazione del medico nell’esercizio della professione

27 27 Aspetti medico-legali (art. 4: Libertà ed indipendenza della professione, Codice di Deontologia Medica, 2006), inficiando le possibilità di un tempestivo e pronto recupero dell’atleta, ancorché della completa remissione o della guarigione. Nei limiti pertanto definiti al curante dell’atleta si impone più che mai la necessità, sebbene di ordine generale, di attendere con scrupolosa ed esaustiva meticolosità alla compilazione di tutta la documentazione e certificazione sanitaria inerente lo sportivo in trattamento (diagnosi, prognosi, terapia in atto o praticata, evoluzione, ecc.) onde consentire alle competenti commissioni la serena ed inequivocabile valutazione delle motivazioni e delle modalità di attuazione dei programmi terapeutici intrapresi.

28 28 Aspetti medico-legali Il riscontro all’anti-doping di una sostanza proibita nell’atleta potrebbe trovare corretta interpretazione corrispondendo, sia qualitativamente che quantitativamente, a quanto già per iscritto comunicato dal medico sportivo. Nel Codice di Deontologia Medica, approvato dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (F.N.M.O.C.eO.) permangono precise indicazioni comportamentali a cui il medico deve uniformare la propria condotta in tema di Medicina Sportiva e di Doping.

29 29 Aspetti medico-legali In particolare, al titolo VI (Rapporti con il Servizio Sanitario Nazionale e con Enti Pubblici e Privati), capo II (Medicina dello Sport), l’art. 71 sancisce l’obbligo da parte del medico di mirare sempre ed inequivocabilmente alla tutela della salute e della integrità psicofisica del soggetto sin dalla fase di valutazione della sua idoneità alla pratica di attività sportiva; il sanitario, in possesso di preparazione scientifica aggiornata e specifica sul tema, dovrà esprimere il relativo giudizio con obiettività e chiarezza, informando comunque il cittadino/paziente anche sugli eventuali rischi che la specifica attività sportiva può comportare

30 30 Aspetti medico-legali Corre l’obbligo per il medico (art. 72) di valutare in qualsiasi circostanza l’idoneità dell’individuo ad intraprendere o a proseguire la preparazione atletica e la prestazione agonistica, di esigere che la sua valutazione sia presa in considerazione ed accolta, specie nella pratica di quegli sport in cui possono ricorrere danni alla integrità psicofisica dello sportivo, denunciando per contro alle Autorità competenti, oltre che all’Ordine professionale, il mancato riscontro del suo parere.

31 31 Aspetti medico-legali Chiaro ed univoco è il rapporto tra medicina ed uso di sostanze dopanti (art.73: doping): Ai fini della tutela della salute il medico non deve consigliare, prescrivere o somministrare trattamenti farmacologici o di altra natura finalizzati ad alterare le prestazioni psicofisiche correlate ad attività sportiva a qualunque titolo praticata, in particolare qualora tali interventi agiscano direttamente o indirettamente modificando il naturale equilibrio psico-fisico del soggetto.

32 32 Aspetti medico-legali Improponibile quindi, sotto il profilo deontologico, appare il ricorso a somministrazioni di farmaci che, non avendo una finalità terapeutica, siano in concreto rivolte a sperimentare la loro incidenza sul miglioramento della performance dell’atleta.

33 33 Aspetti medico-legali Problematica che diventa particolarmente cogente soprattutto allorquando non è possibile escludere potenzialità lesive del trattamento o il carattere permanente di effetti collaterali dallo stesso prodotto anche se ancora poco noti, non avendo alcun valore, ai fini di una responsabilità penale, il consenso ricevuto dall’atleta in quanto espresso su un bene indisponibile (la integrità psicofisica), ai sensi dell’art.5 del Codice Civile (gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità psicofisica...).

34 34 Aspetti medico-legali Se quindi vietato è l’uso di sostanze o metodi dopanti e la loro prescrizione o attuazione da parte del medico disattendono il normato deontologico, tale condotta è sicuramente foriera di sanzioni disciplinari comminate dall’Ordine professionale, e qualifica, in ambito penale ed in caso di accertata responsabilità professionale medica, il reato come colpa specifica in quanto derivato dalla inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (art. 43 del Codice Penale, Elemento psicologico del reato).

35 35 Aspetti medico-legali Ciò si concreta nella espiazione di pene più severe rispetto alla colpa generica derivante da condotta negligente o imprudente o imperita. Analoga qualificazione giuridica deriva dall’essere l’evento delittuoso inosservante anche delle norme previste dall’Olympic Movement Anti-doping Code, al quale, come detto, devono attenersi tutti gli operatori del settore, medici e non.

36 36 Aspetti medico-legali Né potrà invocarsi, da parte del medico inosservante ed a giustificazione della propria mancanza, la ignoranza degli effetti collaterali che il farmaco consigliato manifesti sulla performance dell’atleta o la misconoscenza dell’appartenenza dello stesso all’elenco delle sostanze proibite. In questa ultima ipotesi, il medico sarebbe inosservante dei Doveri Generali (titolo II), che impongono (capo IV, art.13: prescrizione e trattamento terapeutico) prescrizioni e trattamenti ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche;

37 37 Aspetti medico-legali alla adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali prevedibili, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate invitando quindi l’esercente la professione sanitaria ad una razionale, cosciente ed attenta tutela della salute dell’atleta.

38 38 Aspetti medico-legali Pleonastico il richiamo sulle conseguenze in ambito civile dell’incauta o disattenta somministrazione di farmaci che si accompagni a sequele negative (squalifica per doping) per lo sportivo: il sanitario sarà tenuto a rispondere dei danni patrimoniali cagionati all’atleta ed obbligato del risarcimento, ai sensi dell’art. 2043 del codice civile.

39 39 Aspetti medico-legali Il pericolo maggiore deriva spesso da dosaggi inappropriati delle molecole farmacologiche, dalla presenza di componenti poco note, specie nelle preparazioni clandestine, dalla possibile interazione tra le varie sostanze, come ad esempio nel cosiddetto «Belgian Cocktail›› in passato preparato con cocaina, amfetamina, morfina, caffeina, antalgici e antiaritmici. Particolare attenzione dovrà porsi al ricorso di gravidanze indotte per ricavare incrementi ormonali e poi illecitamente interrotte o alle possibili manipolazioni genetiche, per nulla aleatorie, pratiche tutte finalizzate al potenziamento della performance sportiva.

40 40 Aspetti medico-legali Gli effetti lesivi dipenderanno dal tipo di sostanza assunta, per lo più responsabile di tossicità del fegato e del rene, di squilibri ormonali, di alterazioni - a medio e lungo termine – del sistema cardiovascolare, di compromissioni della sfera neuropsichica, di genesi di lesioni tumorali.

41 41 Aspetti medico-legali Nel sospetto di doping ricordiamo che: —l’impiego di sostanze stimolanti è legato all’azione diretta di tali molecole sul sistema nervoso centrale in grado di aumentare la concentrazione e ridurre il senso della fatica: per contro cagionano aritmie cardiache, stati di aggressività, alterazioni dell’equilibrio e del coordinamento con discinesie e tremori, calo ponderale, disidratazioni; — i narcotici sono adoperati per lenire il dolore esponendo l’atleta portatore di lesione al rischio di aggravare lo stato patologico preesistente ed alla insorgenza della ben nota dipendenza fisica;

42 42 Aspetti medico-legali —gli agenti anabolizzanti quali gli steroidi androgeni stimolano la crescita delle componenti osteo-muscolari e riducono anche i tempi necessari per il recupero funzionale dopo la esecuzione dell’esercizio permettendo training intensi e prolungati; accentuano la mascolinizzazione dello sportivo con alopecia e tonalità grave della voce; cagionano lesioni epatiche, acne, patologie cardiache, turbe dell’umore (euforia e depressione) e psichiche quali paranoia ed aggressività; — i beta-2 agonisti sono comunemente impiegati nella cura della patologia asmatica tuttavia riducono il tessuto adiposo ed incrementano le masse muscolari: sono forieri di palpitazioni, cefalea, vertigini, crampi muscolari, ecc.;

43 43 Aspetti medico-legali -i diuretici trovano impiego per indurre il calo ponderale e consentire agli atleti di raggiungere il peso ottimale per la competizione, specie nelle arti marziali, nel canottaggio, nella pesistica: ovviamente il rischio che ne deriva è quello della disidratazione e dello squilibrio idroelettrolitico. Possono inoltre essere adoperati per diluire l’urina sì da ridurre le concentrazioni delle sostanze dosabili;

44 44 Aspetti medico-legali Tra gli ormoni peptidici e i loro mimetici ed analoghi, si ricorda gli effetti pericolosi della eritropoietina che stimolando la produzione di eritrociti inducono > in grado di favorire la trombosi, specie se associata alla disidratazione che accompagna la esecuzione dell’attività fisica.

45 45 Aspetti medico-legali Valori di ematocrito superiori al 50% sono considerati espressione di grave rischio trombotico e di possibile ricorso a metodi dopanti: a tal fine la Union Cycliste Internationale ha stabilito che valori di HTC superiori al 50% negli uomini e al 47% nelle donne devono indurre la sospensione dell’atleta dalle competizioni per almeno due settimane;

46 46 Aspetti medico-legali La possibilità quindi di effettuare dosaggi di sostanze proibite anche su altri campioni biologici (capelli, saliva, sudore) ha aperto nuove prospettive nella lotta al doping: la specifica letteratura è particolarmente fiorente al riguardo e pertanto deve prevedersi che nel prossimo futuro sarà routinaria la esecuzione di accertamenti tossicologici su campioni biologici diversificati, anche al di fuori delle competizioni ufficiali;

47 47 Aspetti medico-legali ciò contribuendo ad arginare il fenomeno doping, ad affermare il diritto alla tutela della salute, a tentare di ricondurre la pratica sportiva ai principi etici ispiratori per offrire pari chances di partecipazione in ossequio al principio decubertiano.

48 48 Doping genetico Il doping genetico o cellulare è definito come l'uso non terapeutico di geni, elementi genetici e/o cellule che hanno la capacità di migliorare la prestazione sportiva

49 49 Farmacocinetica. Cocaina 40-45 minuti. Cocaina 40-45 minuti. GH 20-50 minuti. GH 20-50 minuti. Furosemide 90-120 minuti. Furosemide 90-120 minuti. Beta Bloccanti 2-4 ore. Beta Bloccanti 2-4 ore. Caffeina 2-12 ore. Caffeina 2-12 ore. Amfetamine 25-30 ore. Amfetamine 25-30 ore

50 50 Variabili nell’assorbimento gastrointestinale dei farmaci Aspetti biofarmaceutici Aspetti biofarmaceutici proprietà di soluzioni, sospensioni, emulsioni proprietà di soluzioni, sospensioni, emulsioni - forme farmaceutiche liquide - forme farmaceutiche liquide - forme farmaceutiche solide - forme farmaceutiche solide velocità di disaggregazione velocità di disaggregazione velocità di dissoluzione del principio attivo liberato velocità di dissoluzione del principio attivo liberato Forme ritardo: controllo velocità liberazione principio attivo Forme ritardo: controllo velocità liberazione principio attivo Proprietà chimico-fisiche Proprietà chimico-fisiche Dimensioni molecolari Dimensioni molecolari Lipofilia Lipofilia pKa (per elettroliti) pKa (per elettroliti) biotrasformazione ad opera della flora batterica intestinale biotrasformazione ad opera della flora batterica intestinalecontinua

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52 52 Variabili nell’assorbimento gastrointestinale dei farmaci Aspetti funzionali Aspetti funzionali pH ed enzimi gastrointestinali pH ed enzimi gastrointestinali Tempo di svuotamento gastrico Tempo di svuotamento gastrico Tempo di transito intestinale Tempo di transito intestinale Flusso ematico Flusso ematico Superficie di assorbimento Superficie di assorbimento Presenza e tipo di alimenti Presenza e tipo di alimenti Interazioni farmacologiche Interazioni farmacologiche Patologie locali e sistemiche Patologie locali e sistemiche

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