i comi e la morte cerebrale

Presentazione sul tema: "i comi e la morte cerebrale"— Transcript della presentazione:

1 i comi e la morte cerebrale
Fabio Cirignotta U.O. Neurologia Policlinico S.Orsola-Malpighi Università di Bologna

2 Esame clinico del paziente in coma
Coscienza Respirazione Diametro e reattività pupillare Movimenti oculari spontanei e riflessi Motricità somatica

3 I disturbi della coscienza
sonnolenza obnubilamento delirium stupor coma

4 Respirazione Diencefalo Mesencefalo Ponte Bulbo

5 Pupille

6 Posizione e movimenti degli occhi
(nel paziente emiplegico) : deviazione verso il lato sano les. emisferica deviazione verso il lato plegico les. pontina movimenti erratici les. diencefalica nistagmo retrattorio, convergente, monoculare, “bobbing”, “seesaw” les. mesencefalo-pontina

7 Motricità somatica risposta finalistica risposta in decorticazione
risposta in decerebrazione automatismi midollari nessuna risposta

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9 fotomotore Riflessi del tronco corneale oculo-cefalico
oculo-vestibolare faringeo-carenale

10 Riflessi del tronco

11 La sindrome centrale di deterioramento rostro-caudale
Stadio diencefalico Stadio mesencefalico-pontino superiore Stadio pontino inferiore – bulbare superiore Stadio bulbare

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16 Comi metabolici quadro clinico - confusione - mioclonie - asterixis
cause - post-anossico - epatico - respiratorio - uremico - diabetico - tossico quadro clinico - confusione - mioclonie - asterixis - deficit multifocali - crisi epilettiche - pupille reattive

17 Comi strutturali da lesioni sottotentoriali cause : traumatiche
neoplastiche vascolari infiammatorie ernie No sindrome centrale di deterioramento r.c. Da lesioni sovratentoriali cause : traumatiche neoplastiche vascolari infiammatorie Sindrome centrale di deterioramento rostro caudale Sindrome uncale

18 Stati di compromissione cronica della coscienza
assenza della coscienza e della vigilanza COMI CRONICI assenza della coscienza e ripresa della vigilanza STATO VEGETATIVO MUTISMO ACINETICO

19 Stato vegetativo sinonimo : coma apallico
integrità delle funzioni vegetative movimenti oculari, smorfie, sorrisi, segni piramidali e extrapiramidali riflessi posturali, reazioni vegetative

20 Mutismo acinetico sinonimo : coma vigile immobilità silenziosa
ammiccamento riflesso alla minaccia

21 il concetto di morte cerebrale “that when the brains were out , the men would die” Macbeth , atto 3°

22 La morte cerebrale Il concetto di morte cerebrale è stato accettato legalmente per la prima volta dalla Finlandia nel 1971 E’ attualmente accettato da più di 30 nazioni il concetto che la morte del cervello corrisponde alla morte dell’individuo

23 La morte cerebrale Sinonimo : coma depassè
Non sinonimi : coma profondo coma irreversibile stato decerebrato stato vegetativo coma apallico mutismo acinetico

24 La morte cerebrale - stabilire l’eziologia diagnosi clinica
- escludere situazioni reversibili - coma, assenza dei riflessi del tronco,apnea conferma strumentale - EEG, Potenziali evocati, angiografia, scintigrafia, ecodoppler

25 Definizione di morte (Comitato Nazionale per la Bioetica)
Perdita totale ed irreversibile della capacità dell’organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale La morte può essere accertata con criteri anatomici, cardiaci o neurologici

26 Modalità per l’accertamento e la certificazione di morte in Italia (L
Modalità per l’accertamento e la certificazione di morte in Italia (L \29\12\1993 e D.L. 22\8\1994) Accertamento della morte per arresto cardiaco Respirazione e circolo cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie Cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo

27 Accertamento della morte per arresto cardiaco
Rilievo grafico continuo dell’ECG protratto per non meno di 20 minuti

28 Accertamento di morte nei pazienti con lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie
In presenza di queste condizioni : stato di incoscienza assenza dei riflessi del tronco e di respiro spontaneo silenzio elettrico cerebrale il medico di reparto deve avvisare la direzione sanitaria

29 Collegio medico 1 medico legale ( o medico di direzione sanitaria o anatomo-patologo) 1 medico specialista in anestesia e rianimazione 1 medico neurofisiopatologo ( o neurologo o neurochirurgo esperti in elettroencefalografia )

30 Criteri per l’ accertamento di morte in pazienti con lesioni cerebrali e sottoposti a misure rianimatorie Contemporanea presenza di : stato di incoscienza assenza dei riflessi corneale, fotomotore , oculocefalico, oculovestibolare, carenale assenza di reazione allo stimolo doloroso portato nel territorio di innervazione del trigemino assenza di respirazione spontanea silenzio elettrico cerebrale in situazioni particolari : assenza di flusso cerebrale

31 Situazioni particolari
In caso di : bambini di età inferiore a 1 anno farmaci depressori del SNC ipotermia, alter. endocrino-metaboliche , ipotensione pregressa tali da interferire significativamente col quadro clinico diagnosi od accertamenti incerti studio del flusso ematico cerebrale

32 Silenzio elettrico cerebrale
assenza di attività elettrica di origine cerebrale spontanea o provocata di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti

33 Metodologia per l’accertamento del silenzio elettrico cerebrale
almeno 8 elettrodi posti a distanza > 10cm amplificazione 2 microVolts\mm impedenza Kohm CT s. reattività acustica e nocicettiva 3 registrazioni di 30 minuti all’inizio a metà e alla fine dell’osservazione

34 Indicazioni assenza di respirazione spontanea in presenza di ipercapnia di 60 mmHg con pH minore di 7,40 i riflessi spinali spontanei o provocati non hanno rilevanza per la diagnosi di morte nel neonato l’accertamento è possibile solo dopo la 38° sett. di gestazione e dopo 1 settimana di vita extrauterina

35 Periodo di osservazione
6 ore per adulti e bambini > 5 anni 12 ore per i bambini tra 1 e 5 anni 24 ore per i bambini < 1 anno La simultaneità delle condizioni previste deve essere rilevata per almeno 3 volte, all’inizio , a metà e alla fine dell’osservazione In caso di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione non può iniziare prima di 24 ore dal momento dell’anossia

36 Aust. Belg Danim. Finlan. Germ. Franc Svizz. Polon. GB
Criteri per l’accertamento della morte cerebrale in Europa (J Neurol, 1999, 246:432) Aust. Belg Danim. Finlan. Germ. Franc Svizz. Polon. GB coma, apnea, assenza dei riflessi del tronco eziologia nota no intossicazione o ipotermia osservazione (h) anoxia anoxia anoxia an.24 test strumentali facol. facolt. facolt facol facol. obbl. facol No No Angiogr.

37 Il concetto di morte cerebrale nel mondo
The ambiguity about death in Japan : an ethical implication for organ procurement ( McConnel JR, J Med Ethics,1999) The Indian trasplantation low : promises and effects ( Kishore RR, Ann Transplant,1998) Islamic views on organ donation ( Syed J, J Trasnplant Coord 1998) Jews accept brain stem death ( Michaeli D, BMJ 319, 1999)