UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR CdL in Medicina e Chirurgia.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2010-2011

2 Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G. di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria. La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva. A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti. Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche. Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica. Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

3 Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione sociale…) Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con antidepressivi Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato.

4 Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato. La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine. Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio.

5 L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: paziente vigile, orientato (MMS. 28/30) depressione del tono dell’umore (GDS 25/30) sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi dell’attenzione, disinteresse….) importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl Assistenza medica Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi

6 E.O. infermieristico e tutelare: portatore di Catetere Vescicale (CV) mantenimento del controllo intestinale dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona allettamento decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per allettamento prolungato Assistenza infermieristica e tutelare: Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e medicazioni decubiti Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea

7 La previsione della assistenza territoriale La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento con supervisione o assistenza di una persona A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura. Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria. In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl). Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente. Viene attivata la Dimissione Protetta.

8 Quesiti Lo studente deve: 1.Indicare la complessità del paziente alla dimissione 2.Indicare i bisogni che scaturiscono dalle patologie 3.Stendere il PAI 4.Indicare la Procedura DOP appropriata 5.Indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP 6.Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

9 1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione 1.Complessità sanitaria: strumento “ISM” 2.Complessità assistenziale: strumento “Barthel” 3.Complessità ambientale: strumento “Scheda di valutazione ambientale”

10 Complessità sanitaria (alla dimissione) Patologie e ISM 1.……………. 2.……………. 3.…………….. 4.…………….. Classe di comorbilità …….

11 ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 0 BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) 10 5 0 VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente 10 5 0 CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente 10 5 0 USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente 10 5 0 TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 10 5 0 DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula 15 10 5 0 FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace 10 5 0 INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Totale /100 Complessità assistenziale

12 AspettiBarriereFacilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Servizi sanitari necessari ma non attivati ………………………………………………………………………..  farmaci e cibi speciali necessari man non attivati ………………………………………………………  presidi necessari ma non attivati ………………………………………………………………………….  servizi tutelari necessari ma non attivati ………………………………………………………………………….  supporti economici necessari ma non attivati ………………………………………………………  servizi sanitari attivati ………………………………………………………………………  farmaci e cibi speciali attivati ………………………………………………………………………  presidi attivati ……………………………………….…………………………….  servizi tutelari attivati ………………………………………………………………………  supporti economici attivati......................................................................... Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  mancanza di abitazione  mancanza di camera per il paziente  mancanza o criticità dei servizi igienici  mancanza o criticità di riscaldamento  mancanza di ascensore  reddito basso  esistenza di abitazione  idoneità della abitazione alla assistenza  reddito sufficiente Relazioni e sostegno sociale (nucleo familiare e persone che forniscono aiuto)  mancanza di nucleo familiare (paziente solo)  mancanza di caregiver/referente familiare  mancanza di amministratore di sostegno  inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano)  mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)  mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato)  altro…………………………………………..  esistenza di un nucleo familiare  esistenza di un caregiver, referente familiare  esistenza di amministratore di sostegno  collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza  esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di volontariato)  altro……………………………………….. Atteggiamenti delle persone e relazioni familiari  relazioni familiari conflittuali  comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona  sfiducia dei familiari nei servizi  relazioni familiari buone  comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona  fiducia dei familiari nei servizi ValutazioneSintesi barriere Sintesi facilitatori Scheda di valutazione ambientale Complessità ambientale

13 2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni che scaturiscono dalle varie patologie Strumento: “Check-list ICF” 1.Funzioni e strutture 2.Attività e partecipazione 3.Fattori ambientali

14 Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1.Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

15 1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione (masticare, deglutire)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

16 1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità e stabilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate  Funzione protettiva

17 2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

18 2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

19 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

20 3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

21 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitari  Servizi sociali  Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito  Altro

22 4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

23 3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” Sezione ambientale Sezione sanitaria Sezione ambientale

24 1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle persone Barriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere Facilitatori Schema di PAI – Sezione 1

25 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione riacutizzazioni 2.stabilizzazione malattia 3.monitoraggio malattie a prognosi infausta, 4.attivazione self-care Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) 1.prevenzione 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Cardiopatie Menomazioni……… Ipertensione Menomazioni:……… Malattie epato- biliari Menomazioni………. Malattie renali Menomazioni…….. Malattie osteo- articolari Menomazioni………. Ecc…………….. Schema di PAI - Sezione 2

26 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Schema di PAI. Sezione 3

27 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Schema PAI – Sezione 3

28 Chi Dove Come 2° Azione Chi Dove Come 3° Azione Chi Dove Come 4° Azione 1° Azione 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP Chi Dove Come

29 5° Quesito Lo studente deve indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale 3.Complessità ambientale

30 Scheda di segnalazione del paziente al servizio DOP Complessità del pazienteStrumentoGiudizio SanitariaISM AssistenzialeBarthel AmbientaleScheda ICF

31 6° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi 1.Assistenza a breve termine (1-3 mesi) 2.Assistenza a medio termine (3-6 mesi) 3.Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)

32 Regimi assistenziali territorialiObiettivi Assistenza a breve termine (1-3 mesi) Assistenza a medio termine (3-12 mesi) Assistenza a lungo termine (>12 mesi)