zona fiorentina sud-est

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Società della Salute zona fiorentina sud-est La sperimentazione delle SSddSS e i Percorsi di Continuità Assistenziale La sperimentazione delle SdS da parte della Regione Toscana finalizzata alla promozione/mantenimento della salute ha richiesto di porre particolare attenzione ai percorsi di continuità assistenziale

Società della Salute zona fiorentina sud-est Il paradosso della “medicina” Secondo il filosofo Hans Georg Gadamer il curare dei professionisti della medicina è fortemente condizionato dal paradosso tra l’essere la medicina una scienza positivista e l’essere un’arte che tiene conto delle soggettività del paziente e del curante. La buona cura è il risultato di una relazione tra sanitario/i e paziente, in cui ciascuno attiva e mette in gioco un fattore di guarigione interno a se stesso. Un paziente che non sia soggetto nella relazione di cura, e che accetti un ruolo passivo delegando completamente il corpo, farà più fatica a stare meglio.

Società della Salute zona fiorentina sud-est L’integrazione territorio-ospedale I dati epidemiologici dell’odierno “ammalare/si” evidenziano il prevalere e l’incidere di problematiche croniche piuttosto che acute. Oltre alle liste d’attesa i problemi più sentiti dai cittadini riguardano le risposte alle persone, a vario titolo, non autosufficienti. L’ospedale, per le caratteristiche e i costi dei livelli di assistenza in esso contenuti, pur essendo palesemente inappropriato luogo di risposta a queste ultime problematiche, è frequentemente costretto a fare i conti con l’”indimissibilità” di alcuni utenti in mancanza di appropriate risposte territoriali. Ma anche per alcune problematiche acute, il rilevante progresso delle tecniche diagnostiche, consente forme di assistenza più appropriate e meno costose, per le quali fondamentale diventa l’organizzazione dei servizi territoriali e il ruolo del medico di medicina generaleL’integrazione territorio-ospedale deve essere finalizzata a ridare centralità al cittadino/utente, offrendo una risposta complessa e completa e non costringendolo ad ezsere il “collazionista” di specialismi paralleli

Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 “PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO” La “presa in carico” Il tema della “presa in carico”, così sviluppato e approfondito dai tecnici “psi”, si pone nella sua interezza per ogni utente, in particolare se presenta problematiche di tipo cronico. L’anziano con frattura di femore o il giovane con esiti da grave trauma cranico richiedono le stesse attenzioni di continuità assistenziale di persone con problematiche psichiche: ovvero gestione della casa e delle relazioni parentali e sociali, definizione di una rete di strutture territoriali alternative all’ospedale, etc…

LA PRESA IN CARICO: PERCHE’ UN
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 “PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO” Società della Salute zona fiorentina sud-est LA PRESA IN CARICO: PERCHE’ UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE? IN ACCORDO CON GLI ATTUALI ORIENTAMENTI L’APPROCCIO PIU’ ADEUGATO PER LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE CRONICO-DEGENERATIVE E’ QUELLO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO CHE PREVEDE UN PERCORSO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CHE ACCOMPAGNA LA PERSONA E LA SUA FAMIGLIA LUNGO TUTTA LA MALATTIA CON DIVERSI LIVELLI DI INTERVENTO A SECONDO DEL SUO STADIO

Società della Salute zona fiorentina sud-est Nel nostro P.I.S. particolare attenzione ad alcuni progetti innovativi di continuità assistenziale A tal proposito presentiamo i risultati di un progetto attivo nel Valdarno Fiorentino, della implementazione della microequipe e di due progetti di continuità assistenziale territorio-ospedale in corso di implementazione nella nostra zona. Progetto scompenso cardiaco Valdarno Fiorentino. Progetto Microequipe. Progetto diabete Chianti Fiorentino. Progetto scompenso cardiaco Chianti Fiorentino-Valdisieve Counseling nutrizionale Percorso su problematiche vascolari Casa Nascita Serristori Crescere in salute

Società della Salute zona fiorentina sud-est Il percorso diagnostico terapeutico (PDT) rappresenta… ….un percorso assistenziale seguito dal paziente per risolvere un problema di salute. Si tratta di una sequenza spaziale e temporale di attività che compongono il processo di cura e coinvolgono servizi ed unità operative aziendali, organizzate in rete, secondo linee guida condivise e basate su evidenze scientifiche .

Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 “PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO” Il netto e progressivo invecchiamento della popolazione dovuto, oltre che al miglioramento delle condizioni igienico-socio-ambientali, all’aumentata sopravvivenza di molte patologie acute cardiovascolari, sta determinando un considerevole aumento di prevalenza delle patologie cronico-degenerative che necessitano di nuovi approcci nei confronti della persona e della patologia. Il metodo tradizionale di cura, che vede la centralità del professionista medico e delle strutture ospedaliere, non risulta più sufficiente per la gestione di queste patologie, che invece richiedono un approccio sistemico, la costruzione di un sistema informativo efficace, l’educazione all’autogestione della patologia da parte dei pazienti, l’erogazione di un’assistenza continuativa, la promozione di interventi multidisciplinari da parte di un’equipe di professionisti motivati e competenti, adesione alle Linee Guida.

Infermieri di entrambe le strutture
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 “PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO” COMPOSIZIONE DEL TEAM Società della Salute zona fiorentina sud-est Infermieri di entrambe le strutture (Ospedale/Cure Primarie) Medici di medicina generale e Medici Ospedalieri Dietiste, fisioterapisti, assistenti sociali, psicologi RIFERIMENTI TEORICI: CHRONIC CARE MODEL; INDICAZIONE DELL’OMS

OBIETTIVI 1. ridurre il tasso di mortalità;
Progetto attivo nel VALDARNO FIORENTINO DAL GIUGNO 2005 “PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO” Società della Salute zona fiorentina sud-est OBIETTIVI 1. ridurre il tasso di mortalità; 2. il numero di riospedalizzazioni per scompenso; 3. migliorare la qualità della vita della persona assistita e della famiglia.

Il gruppo multidisciplinare lavora unitamente alla persona
PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO Società della Salute zona fiorentina sud-est METODI Il gruppo multidisciplinare lavora unitamente alla persona ed alla famiglia attraverso l’educazione terapeutica, individuale e/o di gruppo, finalizzata all’autogestione della patologia, attività di aiuto e consulenza (counseling) e interventi pro-attivi finalizzati all’identificazione precoce dei segni e sintomi di instabilità

RISULTATI PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO Società della Salute zona fiorentina sud-est RISULTATI Nell’arco di 18 mesi sono stati arruolati 119 pazienti (p), con le seguenti afferenze: 42% dalla U.O. Cardiologia; 36% dalla U.O. Medicina Interna; 22% dai Medici di Medicina Generale. Caratteristiche della popolazione: 56% maschi, 44% femmine, età media 789 (44-95); istruzione nulla o elementare: 78%; classe NYHA media 2,30,7. All’osservazione iniziale sono stati rilevati i seguenti parametri: FE 39%; DDVS 61 mm; obesità (IMC >30) 18%; FAC 42%; BPCO 23%; I.R.C. grave 14%, Sindrome depressiva 14%. Etiologia dello scompenso: cardiomiopatia dilatativa 38%; cardiopatia ischemica 37%, cardiopatia ipertensiva 12%, valvulopatie 6% congeniti 5% altro 2%. Il 20% dei pazienti è seguito a livello domiciliare per motivi clinici o sociali o logistici (vastità del territorio). Il 5% dei pazienti hanno partecipato ai gruppi di educazione terapeutica organizzati dal gruppo multidisciplinare Nel periodo di osservazione si sono rilevati i seguenti eventi cardiovascolari avversi: morte 6% (10,3%p/anno); riospedalizzazione per scompenso 16% (27,4%p/anno). Variazioni significative si sono rilevate per quanto riguarda la percentuale di pazienti in trattamento con ACE-inibitori/sartani e/o con beta-bloccanti, indicatori di una migliore adesione alle Linee-Guida.

SINTESI DEI RISULTATI: In 18 mesi sono stati arruolati al progetto
PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO SINTESI DEI RISULTATI: In 18 mesi sono stati arruolati al progetto 119 persone di cui il 20% seguiti con assistenza infermieristica territoriale. Il 51% delle persone seguite presentano altre patologie correlate Gli eventi avversi registrati sono: Decessi: 10,3%pazienti/anno Reospedalizzazioni per scompenso: 27%pazienti/anno Società della Salute zona fiorentina sud-est TOTALE PAZIENTI SEGUITI Ospedalizzazioni nell’ANNO PRIMA DELL’ARRUOLAMENTO Ospedalizzazioni nel periodo Giugno 2005-Dicembre 2006 119 102 49 (+ 10)

PERCORSO ASSISTENZIALE
MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO VALDARNO FIORENTINO Conclusioni Società della Salute zona fiorentina sud-est Nonostante vari aspetti prognosticamente sfavorevoli (età elevata, basso livello d’istruzione, elevata prevalenza di copatologie) la popolazione oggetto del nostro programma di assistenza presenta un’incidenza di eventi avversi minore rispetto a quella riportata in letteratura, a conferma che i percorsi assistenziali basati sul Chronic Care Model non solo incontrano la soddisfazione delle persone ammalate e dei familiari, ma possono anche migliorare significativamente gli outcome clinici.

Società della Salute zona fiorentina sud-est PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO “CHIANTI FIORENTINO-VALDISIEVE” L’ultimo trimestre 2006 è stato dedicato alla messa a punto organizzativa per l’estensione del progetto a tutta la zona OBIETTIVO Riorientare l’offerta assistenziale, centrandola sui bisogni della persona piuttosto che sulle prestazioni

Società della Salute zona fiorentina sud-est PERCORSO ASSISTENZIALE MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO PER LO SCOMPENSO CARDIACO CHIANTI FIORENTINO-VALDISIEVE INTERVENTO BI-FOCALE GRUPPI DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA, MULTIDISCIPLINARI, SULL’AUTOGESTIONE E L’INDIVIDUAZIONE PRECOCE DI SEGNI DI INSTATABILITA’ ATTIVAZIONE DI AMBULATORI INFERMIERISTICI PER GLI INTERVENTI INDIVIDUALI (verifica dell’autogestione, rinforzo educativo, controllo parametri clinici) In interazione bidirezionale con l’ospedale e le altre figure professionali

Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto diabete Disease management del diabete: (prevenzione delle complicanze del diabete) Il diabete è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. In Italia si stima che la prevalenza del diabete sia di circa il 3%: quindi oltre 2 milioni di persone sono affette dalla malattia. Il 90% è rappresentato dal tipo 2 ed il 10 % dal tipo 1. La patologia è particolarmente rilevante per le complicanze micro e macrovascolari e quelle a carico degli organi ed apparati (cuore cervello rene occhio) Per questo motivo il Ministero della Salute,d’intesa con le regioni e Province autonome, ha indicato l’attuazione di programmi di gestione della malattia(disease management)come lo strumento per la prevenzione delle complicanze del diabete.

Progetto Diabete nella zona Fiorentina Sud Est
Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto Diabete nella zona Fiorentina Sud Est Attivazione di percorso assistenziale educativo in collaborazione e integrazione con la medicina generale Comuni coinvolti : San Casciano- Greve MMG coinvolti 12 Utenti arruolati n° 598 Risorse: 2 dietiste 5 Infermieri L’intervento si caratterizza per attività educative rivolte alla promozione dell’autocura, all’adozione di stili di vita idonei e per una azione di monitoraggio dei segni e sintomi indicativi per la comparsa di complicanze ed indici di aggravamento della malattia. Esami diagnostici effettuati dai MMG relativi a: Indice Winsor, doppler arterioso arti inferiori, esame fondo oculare es. ematici da effettuare nell’arco di un anno.

Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto Diabete Articolazione percorso Attività educative di gruppo: due incontri di due ore ciascuno dove professionisti infermieri e dietiste accanto ai MMG affrontano l’inquadramento generale sulle problematiche della patologia,l’autocontrollo glicemico,la cura del piede,aspetti generali sull’alimentazione e sull’esercizio fisico.Gli incontri hanno cadenza quindicinale. Attività di verifica dell’apprendimento: (dopo 6 mesi) incontri di gruppo (1 ora) condotti da infermiere e dietista per valutare l’efficacia dell’intervento educativo, follow up monitoraggio e rinforzi educativi svolti dall’infermiere in ambulatorio infermieristico esclusivamente per diabetici.

Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto Diabete Criteri per arruolamento al progetto Diabetici in terapia con ipoglicemizzanti orali Età compresa tra i 55 e i 75 anni Indicatori di risultato: % pazienti che partecipano agli incontri di educazione rispetto al totale dei pazienti arruolati Mantenimento Hb(emoglobina) glicata > a 9

Società della Salute zona fiorentina sud-est Progetto Diabete Tempi Progetto partito il 1 Gennaio 2007 Termine 15 Luglio Prime verifiche a Giugno 2007 Risultati attesi adesione e partecipazione al progetto del 70% degli arruolati pazienti che effettueranno indice Winsor 70% degli arruolati

Società della Salute zona fiorentina sud-est Microequipès Il progetto prevede la ricerca di una forma innovativa per la pianificazione e l’erogazione dell'assistenza socio sanitaria agli anziani, che possa migliorare la qualità della risposta intervenendo con strategie adeguate nelle diverse fasi di evoluzione del bisogno

Società della Salute zona fiorentina sud-est Microequipès L’assistenza viene organizzata avendo come tracciante i bisogni assistenziali espressi da gruppi omogenei di cittadini. Le aggregazioni di cittadini corrispondono agli assistiti di un gruppo di medici di medicina generale dello stesso ambito territoriale I professionisti che assicurano l’organizzazione dell’assistenza per ogni gruppo di assistiti formano un’équipe di assistenza primaria composta da MMG, infermieri e assistenti sociali di riferimento per ogni singolo assistito, che assicurano all’utente facilità di identificazione, continuità nell’assistenza e personalizzazione delle relazioni

Società della Salute zona fiorentina sud-est Microequipès Ogni microequipe utilizza per la valutazione gli stessi strumenti di supporto alle decisioni e attiva la risposta appropriata individuata. Gli strumenti consentono la definizione dei progetti individuali di assistenza ma forniscono elementi predittivi da utilizzare a lungo termine per pianificare le tipologie di offerta da garantire in relazione all'evoluzione della domanda Il setting delle risposte gestite va dai ricoveri intermedi, alla riabilitazione in tutte le sue forme di erogazione, alle RSA, all’assistenza domiciliare Il sistema delle relazioni poggia su un software per la gestione in rete del processo assistenziale che consente di ridurre i tempi di contatto e di potenziare la condivisione delle informazioni.

Società della Salute zona fiorentina sud-est Alimentazione e Counseling Nutrizionale: un nuovo servizio di consulenza per stare in salute L’Ambulatorio di Counseling Nutrizionale rappresenta senza alcun dubbio un’esperienza innovativa nell’ambito delle strategie di promozione della salute delineate nel PSR Questa attività di consulenza nutrizionale è indirizzata alla popolazione sana o con problemi di sovrappeso o con familiarità per malattie metaboliche e cardiovascolari o comunque a tutti coloro che presentano uno specifico interesse per le problematiche nutrizionali. La finalità della attività mira alla promozione di comportamenti alimentari e stili di vita favorevoli per la salute, attraverso azioni educative e abilità comunicative proprie della metodologia attiva del counseling, volte a favorire e sviluppare la capacità dei cittadini di operare scelte autonome e consapevoli nell’ottica di una migliore qualità di vita.

Società della Salute zona fiorentina sud-est Alimentazione e Counseling Nutrizionale: un nuovo servizio di consulenza per stare in salute Gli obiettivi generali che l’Ambulatorio di Counseling Nutrizionale si propone sono: la creazione di una rete integrata e coordinata tra l’assistenza di base sul territorio e i servizi specialistici aziendali per l’attivazione di percorsi assistenziali appropriati individuali per coloro che, in sede di counseling, mostrino segni di comorbidità per patologie che necessitano di interventi terapeutici di secondo livello. promuovere nell’utente, attraverso interventi di tipo informativo/educativo, l’adozione di corrette abitudini alimentari e adeguata attitudine al movimento, favorendo l’individuazione dei comportamenti alimentari e stili di vita non salutari per stimolare successivamente l’attuazione di strategie alternative percorribili orientate al benessere proprio e della propria famiglia. Gruppo di lavoro di professionisti (medico igienista specializzato in scienza dell’alimentazione, medico di famiglia specializzato in psicoterapia, dietista e assistente sanitario della prevenzione), l’ambulatorio prevede un percorso graduale strutturato in 5 incontri a piccoli gruppi (10-12 persone) preceduti da un colloquio individuale per la compilazione della scheda anamnestica e la valutazione della motivazione da parte dell’utente a svolgere il programma stabilito. L’ obiettivo che si prefigge, è in connessione con i centri di riferimento ospedalieri per le Malattie Metaboliche, Cardiovascolari e con tutti i Servizi Specialistici che si occupano della gestione di soggetti con patologie a decorso cronico sulle quali, come è noto, le problematiche connesse con l’alimentazione e con lo stile di vita in generale, rappresentano un fattore determinante per una migliore compliance al trattamento farmacologico.

Società della Salute zona fiorentina sud-est Fast Track per ecocolordoppler vascolare OSMA - Area Sud - Est 1. Stratifica il rischio vascolare Medico Medicina Generale ( Sistema a Punteggio di Wells, Questionario di Rose, Indice pressorio Caviglia / Braccio, Sistema a Punteggio per TIA basso rischio ) e seleziona i pazienti in due gruppi Urgenze Differibili Urgenze Indifferibili DEA-PS Diagnostica entro 6 h Percorso dedicato Diagnostica entro h

Società della Salute zona fiorentina sud-est Fast Track per ecocolordoppler vascolare OSMA- Area Sud-Est Urgenze indifferibili Ictus, TIA alto rischio, Trombosi venosa profonda con Embolia Polmonare , Ischemia Acuta Periferica Urgenze differibili Trombosi venosa profonda isolata, TIA basso rischio Arteriopatia cronica periferica

Società della Salute zona fiorentina sud-est Centro Nascita Serristori

Società della Salute zona fiorentina sud-est Crescere in Salute

Società della Salute zona fiorentina sud-est Conclusioni generali In questo scenario, che pone al centro dell’atto sanitario il cittadino e la sua comunità nonché l’integrazione di più istituzioni e competenze, chi deve garantire servizi socio-sanitari deve anche sollecitare supportare e incrementare la qualità della “presa in carico” dei cittadini-utenti, contribuendo a rimuovere gli ostacoli e a costruire le condizioni perché questo avvenga, sapendo che come sostiene A. Damasio: “L’anima respira attraverso il corpo, e la sofferenza che muova dalla pelle o da un’immagine mentale, avviene nella carne”

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