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LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO
La gestione del follow up integrazione Ospedale Territorio; l’esperienza della ASL Milano 1 Daniela Malnis Antonio Russo
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IL GRUPPO DI LAVORO DIPO XI che comprende
AO Ospedale Civile di Legnano AO G. Salvini Clinica San Carlo Casa di Cura Ambrosiana ASL Milano 1: Servizio epidemiologico Dipartimento Cure Primarie Servizio Farmaceutico UOC Domiciliarietà UOC Accreditamento e controllo – Dipartimento ASSI Centro Screening medici di medicina generale
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LE AREE DI SVILUPPO applicazione della Legge 38 nei presidi ospedalieri; applicazione della legge 38 nelle RSA; la continuità di cura e l’integrazione ospedale-territorio: la comunicazione specialista – medico di m.g. attraverso la lettera di dimissione la condivisione del follow up per il ca della mammella e per il ca del colon retto
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STUDIO GIVIO
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STUDIO CNR
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Overall 10-years survival curves by randomisation group
Palli D, Russo A, Saieva C, Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Distante V, Pacini P. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA May 5;281(17):1586
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IL PERCORSO sviluppare un modello di integrazione all’interno del Dipartimento Oncologico condividere raccomandazioni per il follow up del ca della mammella e del ca del colon retto promuovere una formazione integrata tra medico di medicina generale e specialista individuare, condividere e monitorare indicatori per la verifica dell’appropriatezza dei percorsi diagnostico terapeutici per le principali neoplasie mammella colonretto
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FOLLOW UP CA MAMMELLA esame clinico da parte del medico oncologo ogni 3 – 4 mesi dal primo al terzo anno dopo l’evento acuto; esame clinico da parte del medico oncologo ogni 6 mesi il quarto e il quinto anno dopo l’evento acuto; dopo il quinto anno: esame clinico da parte del medico oncologo una volta l’anno. Mammografia: da eseguirsi una volta l’anno Esami diagnostici ed ematochimici e marcatori tumorali: pur non esistendo evidenze scientifiche a supporto viene condiviso un approccio che prevede l’esecuzione di : Rx torace a controlli alternati fino al 5° anno ecografia epatica a controlli alternati fino al 5° anno esami ematochimici e marcatori tumorali (CEA, Ca 15.3) ad ogni visita;
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FOLLOW UP CA MAMMELLA Per gli ulteriori esami si suggerisce il seguente comportamento: scintigrafia ossea: a discrezione del medico oncologo sulla base della valutazione clinica; ecografia trans vaginale nelle donne in terapia con tamoxifene: a discrezione del medico oncologo sulla base della valutazione clinica; quadro lipidico: la valutazione del quadro lipidico è raccomandata nelle donne in terapia con farmaci inibitori delle aromatasi; esecuzione di MOC: valutazione da parte del medico oncologo nella donne in terapia con farmaci inibitori delle aromatasi.
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FOLLOW UP CA MAMMELLA Follow up a cura del medico di medicina generale
Dopo 5 anni di follow up da parte del servizio specialistico, e in assenza di segni di ripresa di malattia e/o tossicità da precedenti trattamenti, il follow up della donna con ca della mammella deve proseguire in maniera integrata tra medico di medicina generale e del medico specialista. Modalità operative Il controllo da parte del medico di medicina generale è rappresentato da: raccolta anamnestica (annuale) esplorazione dei distretti corporei al fine di identificare eventuali segni di ripresa della malattia (annuale) prescrizione e valutazione di accertamenti di laboratorio (test di funzionalità epatica, dosaggio Ca15-3) (annuale) mammografia (annuale) visita ginecologica con eventuale ecografia pelvica trans-vaginale nelle pazienti trattate con tamoxifene (annuale) counselling riguardo eventuali riduzioni di fattori di rischio: ad ogni contatto con la paziente Inoltre la rivalutazione clinica immediata ad ogni sintomo di nuova insorgenza, l’effettuazione di eventuali accertamenti strumentali e l’invio ai centri specialistici di riferimento.
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Ricoveri Prestazioni ambulatoriali EROGATORI ASL EROGATORI LOMBARDIA
EXTRA REGIONE TOTALE % MOB MEDICINA NUCLEARE 3.493 100,0 ONCOEMATOLOGIA 7.759 ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA 15.159 1.109 16.268 RADIOTERAPIA (COMPRESA RADIOTERAPIA ONCOLOGICA) 12.026 ONCOLOGIA (COMPRESA ONCOLOGIA MEDICA E GENERALE) 48,3 Prestazioni ambulatoriali
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DISTRIBUZIONE PER STRUTTURA DI RICOVERO
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INDICATORI APPROPRIATEZZA FOLLOW UP
Proporzione di pazienti che effettuano il follow up standard Proporzione di pazienti che effettuano un follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco + Markers Proporzione di pazienti che effettuano una scintigrafia ossea non stadiativa
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FOLLOW UP CA MAMMELLA
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F.U. STANDARD A 1 ANNO DALLA DIAGNOSI MAMMOGRAFIA
Strutture ASL Strutture NON ASL
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Follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco + Markers
Strutture ASL Strutture NON ASL
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SCINTIGRAFIA OSSEA NON STADIATIVA Overall: 20%
Strutture ASL Strutture NON ASL
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AUDIT CLINICO A partire dall’analisi degli indicatori evidenziati per ciascuna struttura, il Gruppo di Lavoro ha iniziato un percorso di audit clinico al fine di individuare e condurre azioni di miglioramento riferite agli standard di cura condivisi.
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PROSPETTIVE favorire la costituzione dei COSD e monitorare l’applicazione della Legge 38 in ospedale; promuovere la comunicazione ospedale-territorio riferita alla patologia oncologica e alla misurazione e al controllo del dolore; promuovere l’applicazione della legge 38 sul territorio; accreditare il registro tumori; implementare il percorso di audit clinico all’interno del DIPO finalizzato a migliorare la qualità e l’appropriatezza delle cure; implementare il follow up gestito dal medico di medicina generale; individuare raccomandazioni relative al ca della prostata e al ca del polmone e misurare l’aderenza alle stesse; promuovere la rete ospedale-territorio, assistenza domiciliare, cure palliative, ospedalizzazione domiciliare, hospices e RSA
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