Donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da.

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1 Donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia
Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da 14 anni La nefropatia di base era un glomerulo sclerosi focale e segmentale

2 Sintomi dolore addominale severo al quadrante inferiore sinistro insorto prima della seduta emodialitica. Il dolore era profondo, continuo, non irradiato in assenza di nausea, vomito e di eventi esacerbanti e lenitivi.

3 Anamnesticamente non erano riportati traumi. La paziente era affetta da malattia cardiaca ischemica e 10 anni prima era stata sottoposta a resezione trans uretrale di un carcinoma uroteliale della vescica. In seguito le cistoscopie di controllo non hanno dimostrato recidive di malattia.

4 Terapia nitrati, clonazepam eparina durante la seduta emodialitica

5 Esame obiettivo apiretica, 16 atti respiratori/minuto, PA 149/74 mmHg, Fc 140 bpm, massa al quadrante addominale inferiore sinistro, assenza di contrattura muscolare, Blumberg negativo.

6 Laboratorio Hb 5.8 g/dl, GB 8000/mmc, piastrine 249000/mmc,
coagulazione e funzione epatica nella norma.

7 Valutazione del paziente con sintomatologia addominale
Accuratezza anamnesi Valutazione sintomo “DOLORE” Valutazione sintomi di accompagnamento Valutazione tipo di canalizzazione Comportamento parete addominale Compromissione generale Costanza nell’osservazione

8 Caratteristiche del dolore addominale
A tipo “colica” Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza Localizzato (Es. Colica Biliare) Diffuso (Es. da occlusione intestinale)

9 Caratteristiche del dolore addominale
Continuo, con esordio violento Pancreatite Acuta Perforazioni Embolie mesenteriche Rottura di aneurisma aortico

10 Caratteristiche del dolore addominale
Continuo, con aumento graduale Fasi acute suppurative appendicite diverticolite colecistite

11 Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso
Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

12 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
Apparato cardiorespiratorio Infarto miocardico Polmonite Pericardite Empiema pleurico

13 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
Patologie Metaboliche Diabete mellito Insufficienza renale cronica Avvelenamento da Piombo

14 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
Malattie ematologiche Leucemia Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme

15 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
Infezioni intestinali Salmonellosi Enteriti virali

16 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
Malattie neurologiche Herpes Zoster Tabe dorsale

17 ANAMNESI ETÀ: > 70 aa < 15 aa Sesso Donne Uomini
Precedenti interventi e/o patologie pregresse Diverticoliti Fecalomi Arteriopatie addominali Appendicite Diverticolite di Meckel Invaginazione Annessiti e/o cisti ovariche Torsioni del funicolo Aderenze (crisi subocclusive) Recidive

18 ANAMNESI Sintomi e segni associati al dolore addominale Febbre Ittero
Diarrea Alvo chiuso Vomito e/o nausea Emorragia Claudicatio intermittens Cardiopatie aritmogene Ascellare Rettale A feci A gas Ematemesi melena proctorragia ematuria metrorragia

19 ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE Addome globoso Tumefazioni
Cicatrici chirurgiche

20 ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE Masse endoaddominali tumori cisti ovariche
ascessi aneurisma Localizzazione precisa del dolore Valutazione del “BLUMBERG”

21 ESAME OBIETTIVO PERCUSSIONE ED AUSCULTAZIONE Valutazione GAS LIBERO
Anse ripiene di GAS e LIQUIDO Versamenti liberi PERISTALSI

22 ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE Valutazione MASSE
Valutazione corpi estranei Presenza di SANGUE e/o MUCO Ampolla vuota o fecalomi Dolore al Douglas

23 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Stomaco e Duodeno

24 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Colecisti e vie biliari

25 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Pancreas

26 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Intestino Tenue (Dolore continuo) Nelle ernie strozzate

27 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Intestino Tenue

28 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Colon X fecalomi K retto Ampolla Vuota

29 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE
Colon

30 Miscellanea

31 TC addome Rene destro atrofico
Rene sinistro aumentato di volume con idroureteronefrosi e presenza di ematoma perirenale. Brusca interruzione dell’uretere superiore di sinistra.

32

33 Diagnosi Sindrome di Wunderlich
Viene riportata nel 1-3% degli emodializzati da lungo tempo. E’ solitamente legata ad angiomiolipomi, ma è stata anche imputata al carcinoma uroteliale. Il carcinoma uroteliale viene descritto negli emodializzati soprattutto in donne che assumono erbe medicamentose ed analgesici.

34 Epidemiologia 4° tumore più frequente nell’uomo
Neoplasie della vescica Epidemiologia Tre volte più frequente nell’uomo 4° tumore più frequente nell’uomo 10° tumore più frequente nella donna L’età media di diagnosi è 65 anni

35 Fattori di rischio Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte
Neoplasie della vescica Fattori di rischio Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte 50% ca vescicali La sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo Esposizione alle arilamine Chemioterapia Ciclofosfamide, Fenacetina Irradiazione della pelvi Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219

36 FATTORI OCCUPAZIONALI
Neoplasie della vescica FATTORI OCCUPAZIONALI Operai chimici Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori della gomma Verniciatori Lavoratori dell’alluminio Lavatori a secco Autisti di camion Macchinisti

37 Infezioni croniche Infezioni urinarie ricorrenti
Neoplasie della vescica Infezioni croniche Infezioni urinarie ricorrenti Schistosoma haematobium HPV (sierotipo 16 e 18) Payet,1962; Cohen,1992

38 Ereditarietà autosomico dominante multifattoriale Attività enzimatiche
Neoplasie della vescica Ereditarietà autosomico dominante identificato solo in poche famiglie multifattoriale predisposizione familiare + esposizione ambientale Attività enzimatiche bassa attività dell’arilamina acetil-transferasi bassa attività di glutatione transferasi

39 Alterazioni genetiche e progressione neoplastica
Neoplasie della vescica Alterazioni genetiche e progressione neoplastica

40 Classificazione istologica
Neoplasie della vescica Classificazione istologica Tumori uroteliali 90% dei casi 70% sono superficiali, 30% invasivi Alto rischio di recidiva (50-70%) Tumori non uroteliali Adenocarcinoma (0.5-2%) Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio oriente Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi

41 Neoplasie della vescica
Morfologia

42 Tis: in situ: “tumore piatto” Ta: papillare non invasivo
Neoplasie della vescica CLASSIFICAZIONE TNM Tis: in situ: “tumore piatto” Ta: papillare non invasivo T1: tessuto connettivo subepiteliale T2: parete muscolare T2a: metà interna T2b: metà esterna T3: tessuti periviscerali T3a: microscopicamente T3b: massa extravescicale T4a: prostata, utero, vagina T4b: parete pelvica o addominale N1: unica < 2 cm N2: unica > 2 cm N3: > 5 cm

43 Otturatori:74% Iliaci esterni:65% Presacrali:25% Iliaci interni: 20%
Neoplasie della vescica Metastasi ai linfonodi Otturatori:74% Iliaci esterni:65% Presacrali:25% Iliaci interni: 20%

44 Tumori della vescica Linf.pelvici:78% -Linf.Paravesc.:16% -Linf.Ottur.:74% -Linf.presacrali:25% Linf. Iliaci: 20% -Linf.iliac.ester.:65%

45 Sintomatologia Ematuria (80% dei casi) Macro o microscopica
Neoplasie della vescica Sintomatologia Ematuria (80% dei casi) Macro o microscopica Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasia Spesso asintomatica Irritabillità vescicale Frequente con il CIS Pollachiuria, urgenza, disuria Dolore Sedi metastatiche Colica renale in caso di ostruzione ureterale

46 Diagnosi Esame urine Ecografia vescicale Citologia urinaria
Neoplasie della vescica Diagnosi Esame urine Ecografia vescicale Citologia urinaria Uretrocistoscopia TAC - RMN

47 Tumori della vescica

48 ECOGRAFIA VESCICALE

49 CISTOSCOPIA: FORME SUPERFICIALI

50 NEOFORMAZIONI PAPILLARI
UROGRAFIA E.V. E TAC: NEOFORMAZIONI PAPILLARI MULTIPLE

51 INTERESSAMENTO URETERALE
UROGRAFIA E.V. E TAC: INTERESSAMENTO URETERALE

52 VESCICALE PARETE DESTRA
UROGRAFIA E.V. E TAC: GROSSE NEOFORMAZIONI VESCICALE PARETE DESTRA

53 RMN: NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA DELLA PARETE POSTERIORE

54 Chemioterapia endovescicale
Tumori della vescica Trattamento: TURBT(resezione transuretrale della neoplasia) Staging Cr papillare infiltrante Rischio rec:alta Rischio progress.:alta Cr papillare a basso grado Rischio recidiva:80% a 5aa Rischio progress.:20% a 5aa T1G3 Rischio rec:50-90% Rischio progress.:25-50% Immunoterapia endovescicale con BCG - Rischio di recidiva: 25-44% - Rischio progress.: 7-25% - Cistectomia radicale Chemioterapia endovescicale Rischio recidiva:40% - Cistectomia radicale - Chemioterapia sistemica - Radioterapia

55 Tumori della vescica

56 Tumori della vescica Instillazioni endovescicali nei tumori superficiali: -Chemioterapici :(Epirubicina, mitomicina C ) Scopo: riduzione del rischio di recidiva e di progressione nei tumori superficiali (TaG1-2;T1G1-2) dopo TURBT. -Immunoterapici : (BCG bacillo di Calmette-Guerin ceppo attenuato del Mycobacterium bovis) riduzione del rischio di recidiva (soprattutto nei T1G3) trattamento del CIS primario o secondario post-TURBT.

57 Tumori della vescica Derivazione urinaria Non continente
-ureterocutaneostomia -uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker Continente -derivazione ureterocolica (ureterosigmoidea; tasca sigmoidea) -sostituzione vescicale (Camey I e II, Mainz, Cock,VIP, Hautmann) La sostituzione vescicale risulta possibile se: intestino integro biopsie uretrali negative funzione renale conservata buone condizioni generali del paziente

58 Carcinoma vescicale infiltrante

59 Caso clinico Nel caso di idroureteronefrosi da carcinoma uroteliale, l’aumento della pressione intraddominale (per esempio se è presente tosse), può provocare una emorragia dalla pelvi o dalla massa tumorale.

60 Sintomi correlati alla sindrome di Wunderlich
dolore addominale, al fianco, alla schiena, all’inguine all’anca. è presente un massa palpabile ed il quadro clinico può evolvere verso lo shock emorragico in caso di sanguinamento massivo.

61 Evoluzione della paziente
è stata emotrasfusa e sottoposta a laparotomia esplorativa. Era presente un ematoma della pelvi renale e dello spazio perirenale. E’ stato isolato un carcinoma uroteliale di 4x1.5 cm a livello dell’uretere superiore sinistro. La paziente è stata sottoposta a nefrouterectomia bilaterale e cistectomia.

62 In caso di emorragia perirenale
riposo a letto, infusione di liquidi, eventuale angiografia con embolizzazione selettiva nefrectomia