Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 6 Il parto

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1 Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 6 Il parto
Gianluigi Pilu Università degli Studi di Bologna

2 Gli elementi del parto Corpo mobile forza canale
La terminologia utilizzate nei libri di testo italiani per la descrizione del travaglio di parto è vasta e un poco barocca. Si fa spesso riferimento agli ‘elementi’ del parto: il corpo mobile (il feto, cioè il passeggero); la forza del parto (le contrazioni uterine, cioè il motore) e il canale del parto (il percorso attraverso la pelvi della madre)

3 I meccanismi del parto: la forza
1 2 Il parto è un fenomeno per molti versi esplosivo; nel giro di poche ore, il feto quiescente nella profondità dell’addome materno viene propulso attraverso un canale all’inizio virtuale. Le forze che si mettono in gioco sono poderose, e danno ragione della non infrequente comparsa di complicazioni catastrofiche. Nella specie umana, il fenomeno del parto è complesso, difficile, e oneroso per l’organismo della madre e del feto. La grande maggioranza dei parti ha un esito felice, ma il tasso di complicazioni anche severe è tangibile. Rifacendoci alla metafora della esplosione, si può individuare un fiammifero (il fattore scatenante), una miccia (il fattore di propagazione) e le polveri esplosive. 3

4 I meccanismi che portano all’insorgenza del travaglio di parto sono poco conosciuti
Fattori bioumorali modulati localmente (attivazione di recettori) sono probabilmente determinanti Il fattore scatenante (il fiammifero) resta sconosciuto. Esistono numerose ipotesi, e molti dati suggestivi, ma non una certezza assoluta. L’impressione è che il travaglio di parto sia attivati da fattori bioumorali che agiscono a livello locale (non si riscontrano in effetti modificazioni biochimiche nel circolo materno), probabilmente più legati alla attivazione di recettori che alla produzione di specifiche sostanze,

5 Fattori bioumorali implicati nel travaglio
Progesterone placenta INIBIZIONE Estrogeni ATTIVAZIONE CRH Citochine placenta membrane decidua Prostaglandine Ossitocina Madre/feto La stabilità della gravidanza e l’esordio del travaglio di parto dipendono dal bilancio tra diversi fattori bioumorali. La placenta produce progesterone, un ormone che inibisce la attività contrattile uterine, ma anche estrogeni, e ormone di rilascio della corticotropina che hanno l’effetto opposto. Placenta, membrane e decidua producono citochine e soprattutto prostglandine che attivano il travaglio, come l’ossitocina che viene prodotta dalla madre e anche dal feto.

6 Fattori bioumorali e travaglio
quiescenza attivazione travaglio La gravidanza è dominata dall’effetto stabilizzante del progesterone. La attivazione viene determinata dal prevalere di estrogeni, CRH, citochine e prostaglandine sul progesterone; l’ossitocina gioca poi un ruolo centrale nel corso del travaglio. progesterone (estrogeni) (progesterone) estrogeni CRH/citochine prostaglandine ossitocina

7 Membrane/ decidua Prostaglandine E A d r b P g O x
Se il meccanismo iniziale del travaglio è poco conosciuto, è invece chiaro che la propagazione dell’impulso originario è determinata dall’interfaccia tra membrane e decidua dove vengono prodotte prostaglandine. Prostaglandine

8 1. Attivazione miometrio: contrazioni uterine
y o f i l a m e n t L C K + s 1. Attivazione miometrio: contrazioni uterine 2. Attivazione cervice: rammollimento La conseguenza della produzione di prostaglandine e ossitocine è duplice: da un lato contrazioni uterine (la forza del travaglo), dall’altro la diminuzione della consistenza della cervice, che così può venire distesa dalle contrazioni.

9 Struttura del miometrio
L’utero è fondamentalmente un potente organo muscolare; le fibre hanno un orientamento a strati, la cui funzione principale, quando si attivano, è quella di spremere la cavità dall’alto verso il basso, spingendo il contenuto all’esterno. Nel corso del travaglio di parto le fibre si attivano e si sincronizzano, con il risultato di una onda contrattile che si propaga dal fondo verso la cervice.

10 Stroma Cervice impreparata Cervice matura Rottura del collagene
Il rammollimento della cervice è legato alla attivazione di sistemi enzimatici (elastasi e altri enzimi) che degradano lo spesso tessuto connettivo. Rottura del collagene

11 (A) (B) (C) (D) Dilatazione completa Funneling Raccorciamento
Vagina Segmento uterino inferiore Cervice Sotto l’effetto delle contrazioni, la cervice che ha una diminuita consistenza per l’effetto della rarefazione del tessuto collageno connettivale, viene dapprima assottigliata fino ad uno spessore di pochi mm (alla visita ostetrica viene utilizzato il termine ‘cervice raccorciata’ e ‘cervice scomparsa’ quando lo spessore è minimo). A questo punto di solito la dilatazione dell’orifizio uterino procede rapidamente, fino alla dilatazione completa. Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row

12 Liquido amniotico membrane
La cavità amnio-coriale gioca un ruolo importante nel corso del travaglio di parto.

13 La ‘borsa delle acque’ Borsa delle acque cervice
La pressione intrauterina determinata dalle contrazioni determina il rigonfiamento della parte inferiore della cavità amniotica, formando la cosiddetta borsa delle acque che contribuisce alla distensione della cervice uterina. Sotto l’effetto della pressione e della apertura della cervice le membrane alla fine si rompono , di solito nella fase avanzata del travaglio. cervice

14 Modificazioni della cervice
Travaglio di parto Contrazioni uterine Modificazioni della cervice Anche se nella visione comune il travaglio di parto viene identificato con le contrazioni uterine, il processo biologico è in realtà più complesso, ed è determinato dalla concomitanza di due fattori: contrazioni uterine e modificazioni delle cervice, che sono determinate dagli stessi induttori, soprattutto le prostaglandine prodotte dall’interfaccia tra la decidua uterina e le membrane.

15 1 2 3a 3b D e c i u a E A d r b P g O x M y o f i l a m e n t L C K s
+ s 3a 3b

16 Gli stadi del parto (Periodo latente) Travaglio attivo:
Primo stadio: periodo dilatativo Secondo stadio: periodo espulsivo Terzo stadio: secondamento Il travaglio di parte viene comunemente diviso in tre momenti, o stadi: la dilatazione della cervice uterina, l’espulsione del feto, e l’espulsione della placenta, o secondamento. Secondo alcuni, il travaglio è preceduto da un ‘periodo latente’, caratterizzato dalla presenza di contrazioni irregolari senza significative dilatazione della cervice uterina.

17 1° stadio del travaglio Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

18 Valutazione della dilatazione cervicale secondo Friedman
10 cm Nel corso del travaglio di parto la dilatazione della cervice uterina viene valutata obiettivamente usando due dita. Studi compiuti negli anni 40 e 50 da un ginecologo americano di nome Friedman hanno permesso di stabilire che di solito, dal momento in cui iniziano le contrazioni, si osserva inizialmente una lenta progressione della dilatazione cervicale, che può durare anche molte ore (il grafico rappresenta a scopo esemplificativo la sola linea delle medie, e non rappresenta la varianza, che è cospicua); una volta raggiunta una dilatazione di 3-5 cm, la dilatazione procede invece più speditamente, al ritmo di circa 1 cm/min (nelle pazienti al primo parto, le pluripare di solito hanno una evoluzione più rapida). Il periodo che va dall’inizio delle contrazioni uterine fino ad una dilatazione di 3-5 cm corrisponde nell’uso comune al periodo latente; la fase successiva viene invece definita travaglio attivo. Fase latente Travaglio attivo Dilatazione 4 cm

19 Durata del periodo dilatante (fase attiva)
Molto variabile, più lento al primo parto (in media 5-7 ore) Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari senza significativa dilatazione (periodo latente) molto variabile, anche ore; per convenzione il travaglio attivo si definisce con una dilatazione > 3 cm Le membrane di solito si rompono quando la dilatazione è completa, ma vengono a volte rotte ‘artificialmente’ (amniorexi) per facilitare il progresso del travaglio

20 2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo
Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni

21 I meccanismi del parto: il corpo mobile e il canale
Il tragitto compiuto dal feto all’interno dell’utero non è lineare. Visto da un lato, il canale da parte presenta un gomito, con un angolo di circa 45° gradi tra l’entrata e l’uscita. Inoltre, la cavità del bacino ha alcuni rilievi che determinano una discreta tortuosità del percorso.

22 Il problema meccanico del travaglio di parto
Nella specie umana il travaglio di parto è particolarmente complesso e gravato da un tasso non trascurabile di complicazioni. La natura della complessità è deducibile dalla differenza di dimensioni tra il cranio umano e quello delle altre grandi scimmia. scimmia uomo

23 Il parto nei primati scimpanzè australopiteco uomo
Il rapporto tra testa fetale e bacino materno è particolarmente sfavorevole nella specie umana. E’ intuitivo che uno scarto tanto piccolo tra le dimensioni del canale del parto e cranio fetale determini una generale difficoltà e un alto tasso di travagli ostruiti. scimpanzè australopiteco uomo

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25 Il parto nei primati: pelvi materna contro testa fetale
scimpanzè gorilla uomo

26 Situazione, presentazione
LONGITUDINALE TRASVERSA L’orientamento del feto all’interno dell’utero viene definito sulla base del rapporto tra asse maggiore fetale e materno (situazione: longitudinale o trasversa), e parte presentata (presentazione: cefalica o podalica). Il parto spontaneo è impossibile nella situazione trasversa. Di seguito verrà descritto il meccanismo del parto nella varietà più fisiologica e frequente, cioè nella presentazione cefalica di vertice. I termine ‘vertice’ indica che la parte più bassa del feto, che si confronta con la pelvi materna, è la sommità, o vertice, del cranio. Le altre varietà (occipite posteriore, trasverso, faccia, fronte) rappresentano delle malposizioni che ostacolano o rendono impossibile l’espulsione del feto e non saranno considerate. cefalica podalica PRESENTAZIONE

27 Presentazione cefalica

28 Situazione e presentazione fetale al momento del parto
Situazione longitudinale Cefalica di vertice (>90%) malposizioni (bregma, di faccia, di fronte) Podalica (completa, natiche, piedi) Situazione trasversa

29 Il canale da parto: bacino femminile vs maschile
Il bacino femminile ha una cavità che ha dimensioni e morfologia diverse da quello maschile, e più adatte al passaggio del feto.

30 Le dimensioni della testa fetale sono molto simili a quelle dello scavo pelvico

31 Diametri cranici Occipito-frontale (OF) 11,5 cm
Suboccipito-bregmatico (SOB) 9,5 cm Dal momento che le dimensioni della testa fetale e del bacino hanno una scarto di pochi mm, vengono messi in atto alcuni adattamenti che hanno lo scopo fondamentale di risparmiare spazio. Il più importante di questi è la flessione del capo fetale, determinata dalla pressione operata dalle contrazioni uterine. La flessione del testa sul torace determina una scambio: il diametro maggiore del cranio che in questo modo viene confrontato con il canale da parto non è più l’occipito-frontale, ma il suboccipito-bregmatico, che mediamente misura 2 cm in meno. Questo scambio di diametri viene definito: riduzione indiretta dei diametri cranici fetali.

32 Riduzione dei diametri cranici fetali
1. Flessione fetale con sostituzione diametro OF con SOB 2. Modellamento (moulding) Oltre alla riduzione indiretta dei diametri, che è operata scambiando il diametro occipitofrontale con quello suboccipito-bregmatico, viene anche operata una riduzione diretta: il cranio fetale è formato in pratica da una serie di placche ossee unite da giunture connettivali (suture), ed ha un certo grado di malleabilità. Le placche ossee possono scorrere tra di loro con il risultato di un rimodellamento del capo ed una diminuzione dei diametri trasversali a spese di quelli longitudinali. A questo fenomeno si fa riferimento come: modellamento del cranio.

33 Stretto superiore Stretto inferiore
Il percorso della testa fetale all’interno del canale da parto è facilmente deducibile dalla osservazione della morfologia della cavità della pelvi femminile. Il termine stretto superiore indica l’ingresso nel bacino, lo stretto inferiore fa riferimento invece all’uscita inferiore.

34 Stretto superiore del bacino
promontorio Lo stretto superiore, cioè l’ingresso, presenta un restringimento mediano legato alla sporgenza della giuntura lombo-sacrale (promontorio).

35 Stretto medio del bacino
Concavità del sacro A metà del percorso (stretto medio) si incontrano le due spine ischiatiche Spine ischiatiche

36 Stretto inferiore del bacino
Lo stretto inferiore non presenta ulteriori restringimenti rispetto alla stretto medio

37 Stretto superiore, medio e inferiore
promontorio In pratica, il canale da parto presenta due restringimenti, che rappresentano un ostacolo al passaggio della testa fetale: il promontorio all’ingresso e le spine ischiatiche allo stretto medio. Spine ischiatiche

38 Ingresso allo stretto superiore
dx sin La presenza del promontorio, il primo restringimento del canale da parto, determina la necessità che il diametro maggiore si orienti lungo il diametro obliquo, di solito con l’occipite posto anteriormente e a sinistra, perché questa parte del bacino ha di solito i diametri maggiori. La discesa della testa all’interno del bacino viene definita ‘impegno’

39 Progressione allo stretto medio e rotazione interna
dx sin Una volta che la testa fetale raggiunge le spine ischiatiche, è obbligata ad una rotazione, di solito di 45°, che porta l’occipite anteriormente. Questo movimento viene comunemente indicato ‘rotazione interna’ ed ha particolare rilevanza nel controllo del travaglio di parto. Lo spazio tra le spine ischiatiche è in effetti il punto più stretto del bacino. La rotazione interna segnala il transito attraverso questo passaggio, e indica quindi che tutti i possibili ostacoli meccanici sono stati superati.

40 Progressione allo stretto inferiore /disimpegno
dx sin Superate le spine ischiatiche, che determinano il maggiore restringimento del canale da parto, non ci sono ulteriori ostacoli meccanici. La testa del feto fuoriesce ruotando al di sotto della sinfili pubica, e la prima parte ad affiorare è il vertice, seguito dalla fronte e dal volto.

41 Restituzione delle spalle
Una volta fuoriuscita la testa, le spalle, che sono la seconda struttura fetale per dimensioni dopo la testa, seguono lo stesso percorso compiuto dalla testa: prima si orientano lungo l’asse diagonale del bacino (opposto a quello di entrata della testa), poi ruotano di 45° oltrepassando le spine ischiatiche. In questo momento, si osserva una rotazione della testa del feto, che inizialmente era rivolto verso il basso e adesso ruota lateralmente, guardando la coscia della madre (se la presentazione iniziale era occipite anteriore e a sinistra, la rotazione è verso destra, altrimenti l’opposto). Questa viene definita rotazione esterna.

42 Durata del periodo espulsivo
Variabile Di solito < 2 ore Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

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44 Terzo stadio (o secondamento): l’espulsione della placenta

45 Secondamento (mediamente 5’ dopo l’espulsione fetale)

46 In sintesi (1) Normalmente il parto avviene tra 37 e 42 settimane
La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero

47 In sintesi (2) Primo stadio: dilatazione (durata variabile, mediamente 6-7 ore nelle para 0) Secondo stadio: espulsione (durata variabile, mediante 1 ora nelle para 0); Terzo stadio: espulsione della placenta (durata variabile, mediamente 15 minuti) Prima dell’esordio del travaglio è frequente una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a ore

48 In sintesi (3) Nel periodo espulsivo il feto ruota attraversando il canale da parto: Nelle presentazioni di vertice l’asse AP del cranio è orientato lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale) Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) la testa ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione interna) Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)

49 In sintesi (4) Il parto non è completo fino alla espulsione della placenta Un parto che avviene spontaneamente senza difficoltà particolari viene definito ‘eutocico’ Un parto complicato viene definito ‘distocico’

50 I fenomeni del parto Fenomeni dinamici: Fenomeni meccanici:
Modificazioni della cervice e della vagina (appianamento, dilatazione, distensione) Fenomeni meccanici: Movimenti fetali passivi (riduzione dei diametri, progressione, rotazioni, disimpegno, restituzione) Fenomeni plastici Deformazioni della testa fetale (accavallamento suture, tumore da parto) In molti libri di testo si fa riferimento a questa classificazione dei diversi momenti del parto che abbiamo visto. Non aiuta granchè alla comprensione del fenomeno, ma può essere chiesta agli esami.

51 Fasi del travaglio di parto
Periodo latente III stadio: secondamento I stadio: dilatazione II stadio: espulsione Dilatazione cervicale Riduzione diametri cranici Espulsione placenta Espulsione fetale rotazione interna rotazione esterna

52 Complicazioni del travaglio di parto
Primo e secondo stadio Distocia (rallentamento/arresto del travaglio di parto) Sofferenza fetale (ipossia/asfissia) Altre Terzo stadio e puerperio Emorragia

53 Distocia Definizione: arresto/prolungamento del travaglio di parto
Parto eutocico: un parto spontaneo non complicato Parto distocico: un parto complicato che ha richiesto un intervento Cause: Attività contrattile insufficiente Sproporzione feto-pelvica Entrambe

54 Il controllo del travaglio di parto
Valutazione obiettiva preliminare/iniziale Situazione, presentazione Dimensioni del bacino e del feto Dilatazione/appianamento collo dell’utero Valutazione obiettiva periodica (ogni due ore in periodo dilatante): Dilatazione cervicale Stazione e posizione della testa Benessere (?) fetale Attività cardiaca fetale (sempre durante il travaglio attivo) Liquido amniotico (ad ogni visita se membrane rotte)

55 Situazione, presentazione
LONGITUDINALE TRASVERSA La cefalica podalica PRESENTAZIONE

56 Diagnosi di situazione e presentazione fetale: le manovre di Leopold
Situazione longitudinale Cefalica Podalica Situazione trasversa

57 Il problema della presentazione podalica
3-4% dei feti a termine Il parto vaginale ha un rischio di esiti neurologici nell’1% dei casi rispetto al TC In molti paesi il TC di elezione è diventato la pratica corrente Alternativa: versione per manovre esterne (successo 50% dei casi)

58 Dimensioni del bacino: stretto superiore
12 cm* 12 cm Fino alla metà del secolo scorso, l’alta prevalenza di bacini viziati da carenza alimentare di calcio e le conseguenze catastrofiche dei travagli ostruiti prima che i tagli cesarei diventassero interventi sicuri determinavano la necessità di compiuto ogni tentativo per valutare prima o all’inizio del travaglio le dimensioni del bacino (pelvimetria), mediante misurazioni esterne o radiografie. Attualmente il miglioramento delle condizioni di vita hanno grandemente ridotto la prevalenza delle anomalie ossee del bacino e i tagli cesarei sono diventati abbastanza sicuri da potere essere eseguiti in ogni ospedale con minimo preavviso. Quindi, prevale il concetto di concedere a qualsiasi gravida un tentativo di parto vaginale, indipendentemente dalle dimensioni del bacino e da quelle del feto (con pochi eccezioni), e la pelvimetria ha quindi perso significato. 11 cm *Obliquo sin. 12,5 cm Obliquo dx: 12 cm

59 Coniugata anatomica 11 cm
L’unica determinazione che di solito viene eseguita, e anche a questa non viene dato un valore assoluto, è la misurazione della cosiddetta coniugata diagonale, che è correlata con la coniugata anatomica.

60 Non si raggiunge il promontorio: normale
Coniugata anatomica 11 cm Se il bacino è normalmente sviluppato la coniugata diagonale ha una dimensioni di oltre 12 cm e quindi il promontorio non è raggiungibile dalle dita che esplorano la pelvi. Se al contrario il promontorio può essere toccato e raggiunto, esiste un rischio di un bacino ristretto. Coniugata diagonale 12,5 cm

61 Valutazione della dilatazione cervicale
10 cm 10 cm Nel corso del travaglio la dilatazione cervicale viene valutata periodicamente mediante visita ostetrica. Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

62 Stazione della testa in scala di 10 cm
Oltre a valutare la dilatazione cervicale viene anche valutata la stazione; vale a dire la profondità raggiunta dalla testa fetale all’interno del bacino. Per convenzione, il canale da parte ha una lunghezza complessiva di 10 cm, 5 al di sopra e 5 al di sotto delle spine ischiatiche. Per esempio, una stazione cm sta a indicare che la sommità della testa del feto si trova 3 cm al di sopra delle spine ischiatiche Spina ischiatica + 5 cm

63 La diagnosi e il controllo del travaglio di parto
Il travaglio attivo viene definito da dilatazione > 3 cm con contrazioni regolari Da questo momento le condizioni fetali vanno controllate e la progressione del travaglio di parto verificata Se la progressione del travaglio è inadeguata vengono impiegati correttivi Se il feto dimostra segni di sofferenza (distress) è necessario un intervento

64 La asfissia perinatale e la ‘sofferenza’ fetale
Asfissia perinatale: severa alterazione degli scambi respiratori Associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio ‘sofferenza fetale’ (termine improprio ma molto usato traduzione di fetal distress) indica un quadro clinico suggestivo di asfissia in atto o incombente

65 Cause più comuni di asfissia intra-partum
In molti casi nessuna causa riconoscibile ?Eccessiva attività contrattile uterina ?Travagli protratti Eventi acuti: Distacco intempestivo di placenta Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri di cordone) Deterioramento di patologie pre-esistenti: Insufficienza placentare

66 Encefalopatia ipossico-ischemica
Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, coma, convulsioni Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni Spesso in associazione a disordine multisistemico Può tradursi in esiti neurologici a distanza

67 Esiti a distanza (paralisi cerebrale – cerebral palsy)
Tetraparesi spastica Ritardo mentale Epilessia Cecità corticale Distonia (se interessati i nuclei della base)

68 Controllo benessere fetale in travaglio
Cardiotocografia Ascoltazione intermittente (ogni 15’ stadio 1, 5’ stadio 2) Dal momento che la asfissia intra-partum ha una prevalenza tangibile (probabilmente nell’ordine dell’1-2% nei travagli non controllati) è raccomandata la sorveglianza delle condizioni fetali nel corso del travaglio, che può essere effettuata mediamente ascoltazione intermittente (ma frequente) della frequenza cardiaca fetale, oppure mediante registrazione su carta, che viene accoppiata alla registrazione delle contrazioni (cardiotocografia)

69 Interventi chirurgici in travaglio di parto
Episiotomia Interventi per l’estrazione fetale Ventosa (Forcipe) Taglio cesareo In una quota discreta dei travagli di parto vengono eseguiti interventi chirurgici per facilitare l’estrazione del feto. In molti istituti il forcipe tradizionale è stato tuttavia sostituito dalla ventosa ostetrica, che è di più semplice impiego.

70 Episiotomia e episioraffia
L’episiotomia è una incisione chirurgica dell’ostio vulvare che viene eseguita per facilitare l’espulsione della testa del feto.

71 Episiotomia: pro e contro
Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicata da lesioni al retto e incontinenza Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale

72 Ventosa ostetrica Coppa di plastica morbida applicata a pressione sul capo fetale Meno efficace del forcipe ma (sicuramente) più semplice e (forse) meno pericolosa per madre Frequenza della applicazione molto variabile (2-15% dei parti)

73 Taglio cesareo Il taglio cesareo è un intervento chirurgico semplice, che consiste nella apertura della cavità addominale e nella sezione della parete uterine. Il feto viene estreatto attraverso la breccia.

74 Frequenza dei tagli cesarei nel mondo
La semplicità tecnica del taglio cesareo, l’abbattimento dei rischi legati a emorragia e infezioni, una volta inaccettabili, e al momento quasi inesistenti, hanno portato ad una rapida diffusione di questi interventi e alla fine, in molte realtà, ad un franco abuso. Le ragioni alla base dell’incremento dei tagli cesarei sono numerose ed eterogenee, e hanno a che vedere con l’organizzazione sanitaria, ma anche con fattori sociali. E’ chiaro che un certo numero di tagli cesarei deve per necessità essere eseguito, perché in molte situazioni cliniche l’intervento è determinante per la salute o la vita di madre e/o neonato. Ma è chiaro che oltre una certa soglia (20-25%) non si registra un miglioramento significativo degli indicatori di salute ma semmai un peggioramento.

75 Frequenza dei tagli cesarei in Italia nel 2008
In effetti, in generale, se guardiamo soltanto la realtà italiana, la frequenza dei tagli cesarei varia moltissimo da regione e regione, nonostante una indisutibile omogeneità della popolazione. In generale, le regioni con i migliori indicatori di salute hanno tasi di tagli cesarei più bassi.

76 L’epidemia dei tagli cesarei
Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo per motivazioni non sempre cliniche Parità, età materna Incertezza del risultato del parto vaginale, insicurezza personale Timore del dolore Gravidanza ‘preziosa’ Convenienza del ginecologo Circolo vizioso: tagli cesarei iterativi ? Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i paesi)

77 Il problema dei tagli cesarei
Costi maggiori rispetto al parto vaginale Rischi fetali non diminuiti significativamente, peggiore adattamento neonatale, maggiore rischio di distress respiratorio Un primo taglio cesareo elettivo non aumenta i rischi materni rispetto ad un parto vaginale (la rischiosità è invece molto aumentata per i tagli cesarei di emergenza) Morbilità e mortalità aumentano nelle gravidanze successive ad un taglio cesareo

78 Se esiste una valida indicazione clinica, non ci sono dubbi che un taglio cesareo sia appropriato. Si tratta in effetti di un intervento chirurgico semplice, con complicazioni poco frequenti e una rapida ripresa. Ma se non esiste una valida indicazione è in pratica un patto faustiano. Il rischio fetale (e anche materno) sono lievissimamente ridotti rispetto ad un tentativo di parto vaginale. Ma nelle eventuali gravidanze successive aumentano si registra un aumento spropositato il rischio di una vasta gamma di complicazioni fetali che materne.

79 Post-partum: le due ore successive al parto Puerperio: 6 settimane
Complicazioni: Emorragia (primaria e secondaria) Tromboembolie Infezioni Depressione

80 Il problema delle emorragie dopo il parto
500 ml/min sangue all’utero prima del parto Dopo l’espulsione della placenta emostasi garantita dalla costrizione dei vasi uterini da parte del miometrio (‘globo di sicurezza’) I vasi sono chiusi in seguito da processi coagulativi Emorragia primaria > 500 ml < 24 ore Lacerazioni del canale da parto Ritenzione di membrane/placenta Insufficienti contrazioni Emorragia secondaria > 24 ore Coagulopatie

81 Secondamento La somministrazione di ossitocina al momento della espulsione fetale riduce il rischio di emorragia Attento esame di placenta e membrane: espulsione incompleta causa emorragie/infezioni

82 Cause di morte/1.000.000 parti UK Maternal Enquiries 1985-2002
Il puerperio non è privo di complicazioni. Recentemente è emerso in particolare il rischio di tromboembolie, che rappresentano oggi la causa primaria di morte materna. L’ipotesi è che la attivazione dei meccanismi della coagulazione conseguenti al parto, spontaneo ma soprattutto strumentale, unitamente ad altri fenomeno della gravidanza (l’aumento dei fattori della coagulazione circolanti, il ristagno del sistema venoso degli arti inferiori, l’immbilizzazione conseguente ad eventuali interventi chirurgici) favorisca la comparsa di trombosi agli arti inferiori e conseguenti embolie. UK Maternal Enquiries

83 Trombosi e tromboembolia: per la prevenzione considerare la somministrazione di eparina in caso di:
Età materna Parità Trombofilie FATTORI di RISCHIO Trombosi pregresse BMI >30 Allettamento Pre-eclampsia Tagli cesarei Di conseguenza, è entrato nell’uso comune la somministrazione profilattica di eparina a basso peso molecolare alle pazienti che hanno un rischio aumentato di tromboembolia in ragione della concomitanza di altri fattori.

84 Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia
Spinale Epidurale Tecnica combinata Spinale-Epidurale (CSE) Il travaglio di parto si accompagna sempre a dolore, e spesso ad un livello di dolore insopportabile. L’utilizzo di tecniche per il controllo del dolore è quindi raccomandato. In assoluto, la tecnica più efficace è la analgesia loco-regionale epidurale.

85 Lo spazio epidurale Dura madre nervi Midollo spinale liquor

86 Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti

87 Reperimento dello spazio epidurale
Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica

88 Tecnica della analgesia epidurale

89 catetere

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91 Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro
Ottimo controllo del dolore Complicazioni rare (cefalea 1%, complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali) Nessun effetto sfavorevole sul feto Con le tecniche correnti consente una normale deambulazione e periodo espulsivo Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)