BRONCHIOLITE IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli.

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1 BRONCHIOLITE IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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DEFINIZIONE Malattia infiammatoria acuta del tratto respiratorio inferiore caratterizzata da ostruzione delle piccole vie aeree ad eziologia infettiva generalmente virale colpisce il bambino nella fascia di eta’ fino ai mesi di vita Presenta andamento stagionale, con picco epidemico in inverno e inizio primavera, e comparsa sporadica negli altri periodi dell’anno. Più frequente nel sesso maschile (VRS= 1.5:1), nei non allattati al seno, nei bambini a basso livello socioeconomico familiare. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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EZIOLOGIA Responsabile principale dell'infezione nel 60‑90% dei casi è il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) di cui sono stati identificati 2 ceppi, A e B. Il ceppo A è responsabile di infezioni più gravi; nel corso della stessa epidemia, i due sottotipi A e B del virus coesistono Con minor frequenza seguono i virus parainfluenzali (5-20%), influenzali, adenovirus, rhinovirus, metapneumovirus. Secondo alcuni Autori, anche il micoplasma può essere talora parte in causa. Il VRS é anche responsabile di almeno il 50% delle polmoniti nei primi due anni di vita, del 10‑30% di tracheobronchiti nel bambino, del 3‑10% di laringiti ipoglottiche. Il VRS colpisce il 90% circa dei bambini entro il 2° anno di vita, con una incidenza massima fra 6 settimane e 6 mesi. Non conferisce immunità permanente: sono infatti frequenti le reinfezioni, anche a distanza di un anno (23-60% dei bambini nei primi due anni di vita). Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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TRASMISSIONE Diretta, per contagio interumano per via aerea Indiretta, tramite le mani o oggetti contaminati da secrezioni infette Il VRS è in grado di sopravvivere 30 minuti sulla pelle, e 6-7 ore sugli oggetti contaminati, e questo rende ragione della elevata contagiosità nell’ambito familiare e in comunità. L’eliminazione del virus avviene in genere in giorni, ma può essere più lunga, fino a 4 settimane INCUBAZIONE: 2‑8 giorni (media 4 giorni). Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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FISIOPATOLOGIA Prodromi: l’esordio è caratterizzato, generalmente, da modesta flogosi delle prime vie aeree. Dopo qualche giorno, diffusione dell’infezione alle vie aeree inferiori e ai bronchioli, dove provoca: infiammazione, edema, necrosi epiteliale e secrezione mucosa endoluminale (solo in minima parte contrazione reattiva della muscolatura bronchiale), che produce una ostruzione a valvola, con successivo air trapping a livello bronchiolare e alveolare, e alterazione degli scambi gassosi. Nei casi più gravi anche gli alveoli sono coinvolti causando polmonite o un quadro simile a quello della malattia delle membrane ialine del neonato, con perdita di surfactante. Nella patogenesi della bronchiolite da VRS, molti fattori solubili (interleuchine, leucotrieni, citochine) contribuiscono all’amplificazione della flogosi e del danno tissutale. La presenza di eosinofilia ematica in fase acuta appare associata con la ricorrenza di episodi successivi di wheezing (familiarità per asma e atopia). Dott.ssa Elisabetta Muccioli

6 PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI INFEZIONE SEVERA DA VRS
CRITERI ANAMNESTICI Età < 6-12 settimane Lattanti nati da parto prematuro (< sett.) Pregresse apnee MALATTIE SOTTOSTANTI pneumopatia cronica: fibrosi cistica, displasia broncopolmonare cardiopatia congenita: specie con shunt dx‑sn, ipertensione polmonare immunodeficienza congenita o acquisita patologia neurologica o muscolare severa ALTRI FATTORI DI RISCHIO basso livello socioeconomico condizioni di sovraffollamento fumo passivo familiarità per asma e atopia (Pediatr Clin N Am 2005, Linee Guida Ospedale Pediatrico Bambino Gesu’ 2007) Dimissione da TIN in periodo epidemico Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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CLINICA Caratterizzata da un ampio range di sintomi, con vario grado di gravità Prodromi: rinorrea e faringite Dopo 1-3 giorni: tosse accessionale, calo dell’appetito, febbre (incostante) intermittente, da moderata fino a °, dispnea Difficoltà ad alimentarsi e ad assumere liquidi (rischio di disidratazione) Apnea (20% degli ospedalizzati, soprattutto nei primi 2 mesi e nei nati da parto prematuro e in fase precoce di malattia) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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Forme più gravi: Insufficienza respiratoria acuta Ipertensione polmonare Compromissione cardiovascolare ESAME OBIETTIVO Ispezione: respiro corto, tachipnea e polipnea espirio prolungato rientramenti toracici (al giugulo, intercostali, diaframmatici) alitamento delle pinne nasali subcianosi/cianosi (da ipossia) Auscultazione toracica: rantoli crepitanti, talora solo alla fine dell’inspirio e all’inizio dell’espirio, respiro sibilante con fischi e sibili diffusi. Nelle forme più severe può aversi silenzio respiratorio, espressione di ostruzione quasi completa. irritabilità/agitazione sudorazione letargia (da ipercapnia) fegato e milza palpabili (da iperinflazione polmonare) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

9 PARAMETRI VITALI DA MONITORARE
FR FC SatO2 PA Stato di vigilanza; emogasanalisi (quadri severi). Considerare i parametri di normalità per fascia di età Fase critica: prime 48‑72 ore dall'insorgenza della tosse e della dispnea. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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11 INDICI DI SEVERITA’ DELL’INFEZIONE VRS
PARAMETRI CLINICI Tachi-polipnea (< 2 mesi: > 60/min; > 2 mesi: > 50/min), Bradipnea (< 15-20/min), apnea (> 20 sec.) Wheezing grave, MV nettamente ridotto o assente Rientramenti toracici (< 3 mesi: indici di Silverman-Anderson) Affaticabilità, esaurimento muscoli respiratori Cianosi Difficoltà ad alimentarsi Disidratazione Scarsa reattività PARAMETRI STRUMENTALI Emogasanalisi arteriosa: pH < 7.30 PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg SatO2 < 95% Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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DIAGNOSI La diagnosi di bronchiolite è clinica Supportata dalla fascia di età del bambino, rinforzata dal dato epidemiologico (in particolare da VRS) in famiglia e in comunità Rx Torace Nei bambini con bronchiolite da VRS ospedalizzati: - normale (10% circa dei casi) - air trapping o iperspansione polmonare (50% circa) - inspessimento peribronchiale o pneumopatia interstiziale (50-80%) - addensamento segmentale (10-25%). Effusione pleurica (molto rara). In questo caso: considerare la possibilità di una polmonite batterica precoce Laboratorio Conta leucocitaria: solitamente normale, a volte elevata. Formula leucocitaria: può essere normale; a volte prevalenza di cellule mononucleate o neutrofili (non linfopenia) Diagnosi eziologica (su aspirato nasofaringeo) - Immunofluorescenza - ELISA o Immunocromatografia (test rapido) - PCR - Coltura virale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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Nella bronchiolite possono essere rilevati infiltrati peribronchiali in sede perilare e talora aree di atelettasia. In alcuni casi le aree di atelettasia possono creare problemi interpretativi nei confronti di focolai batterici. Poiché la bronchiolite non è una malattia degli spazi alveolari, il riscontro Rx di un infiltrato alveolare non può far escludere una polmonite batterica secondaria. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

14 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Asma Polmonite da Chlamydia trachomatis (fra 1-4 mesi di vita) Polmonite batterica (molto probabile se con versamento pleurico) Polmonite da inalazione (se reflusso gastroesofageo) Pertosse Corpo estraneo in trachea Tracheobroncomalacia Anello vascolare Scompenso cardiaco Fibrosi cistica Intossicazione da esteri fosforici (se miosi, scialorrea, fascicolazioni) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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DECORSO CLINICO Durata della fase acuta della malattia: media 12 giorni. Una tosse residua può persistere ancora dopo 21 giorni nel 18% dei casi, dopo 28 giorni nel 9% dei casi Possono invece essere necessarie fino a settimane per il ripristino della normale attività mucociliare e della ultrastruttura epiteliale Nel 20% dei bambini (soprattutto di età inferiore alle 6 settimane) il decorso è più prolungato, con persistenza di ipossia; in circa il 3-10% dei casi è necessario il trasferimento in terapia intensiva La mortalità è intorno all’1%. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

16 Children’s Hospital of New Zealand. June 2000
1) VALUTAZIONE SCORE DI SEVERITA’ E PROGRESSIONE DELLA MALATTIA: All’arrivo in P.S. In Reparto: entro 4 ore, poi ogni 4 ore (grado lieve), 2 ore (moderato), 1 ora (severo) FR e FC ogni 4 ore; se in O2: ogni ora Monitor per apnea: a) se apnee pregresse o nel corso della malattia,b) se età corretta: < 4 sett. 2) O2 TERAPIA Se SatO2 < 92%: Somministrare O2 (1-2 L/min) con nasocannula per mantenere SatO2 > 92% . Controllo ogni ora Se SatO2 persiste < 92% o apnee ricorrenti: allertare anestesista e rivalutare insieme Quando SatO2 stabile > 95% e parametri clinici stabili o in miglioramento: scalare 0.5 L/min ogni 2-4 ore, con verifica dopo 30’ IDRATAZIONE/NUTRIZIONE Incoraggiare pasti piccoli e frequenti Controllo quotidiano del peso, alla stessa ora, prima del pasto SE: quadro severo, o distress o affaticamento durante il pasto: - liquidi ev (rischio di vomito e inalazione) - Isolyte 5% a 2/3 della dose di mantenimento (rischio di SIADH) nelle prime 24 ore - controllo elettroliti - in alternativa SNG (ma aumentato rischio di incremento resistenze polmonari) POSTURA Tranquillizzare il bambino e incoraggiare il riposo Posizione a 30° – 45° (migliora lo sforzo respiratorio, riduce la pressione sul diaframma) (Hodge D. 2000: posizione supina) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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TERAPIA Idratazione Aspirazione nasale Ossigenoterapia: l’ipossia deve essere trattata con ossigeno mediante cannula nasale (max 2 L/min). Utilizzare, se tollerate, mascherine di misura adeguata (min 4 L/min) o tenda di Hood (sotto i 3 mesi, per evitare ostruzione delle narici). L’ossigeno va riscaldato e umidificato. La vaporizzazione fredda non ha dimostrato alcun beneficio e si accompagna a rischi di polmonite nosocomiale. MONITORAGGIO Cardio-respiratorio: in fase acuta, quando il rischio di bradicardia e apnea è maggiore. Quando FR e FC sono stabilizzate: discontinuare Ossimetrico : raccomandato monitoraggio periodico piuttosto che continuo (complessità tecnica e variabilità di lettura nei piccoli: rischio di inappropriata continuazione di O2 e aumento della durata della ospedalizzazione) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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EFFICACIA DUBBIA somministrazione di una dose test con interruzione del trattamento se inefficace entro minuti dalla inalazione ADRENALINA aerosol Inibisce secrezione bronchiale ed edema della mucosa Studi riportano efficacia scarsa o comunque transitoria Dose 0,25 mg/Kg/dose + SF fino a volume di 3-5 ml Durata effetto 2 ore Se efficace ripetere ogni 3-4 h NO in pz cardiopatici, aritmia Effetti indesiderati: tachicardia, pallore Monitorare : FC e SatO2 SNC (tremori, insonnia) rene (ristagno vescicale) metabolico (iperglicemia) SALBUTAMOLO aerosol Beta2 agonista Inefficace nel lattante Alcuni AA : efficace in pz di 6-12 mesi con famigliarità per atopia, pregressa bronchiolite, wheezing RIBAVIRINA Solo per pz con documentata bronchiolite VRS positiva con grave quadro clinico e pz immunodepresso e/o patologie cardiopolmonari sottostanti Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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NON EFFICACI CORTICOSTEROIDI aerosol, os, ev Efficacia solo in pz con wheezing ricorrente/asma ANTIBIOTICI ANTISTAMINICI DECONGESTIONANTI ORALI VASOCOSTRITTORI NASALI OSSIDO NITRICO INTERFERONE AEROSOL CON SF FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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PROFILASSI nei nati < 28 sett. e.g. con età inferiore a 12 mesi di vita, all’inizio della stagione epidemica nei bambini di età < 2 aa con malattia polmonare cronica necessitante di terapia (ossigeno, broncodilatatori, corticosteroidi o diuretici), negli ultimi 6 mesi prima dell’inizio della stagione epidemica nei bambini di età < 2 aa con cardiopatia (cianogena o non cianogena) emodinamicamente significativa. In particolare: a) bambini di età < 1 anno che ricevono farmaci per controllare insufficienza cardiaca congestizia, b) bambini di età < 1 anno con ipertensione polmonare da moderata a severa quando le condizioni cliniche (patologia e/o decorso della malattia) e l’eventuale concomitanza di fattori di rischio determinerebbero un importante aggravamento in caso di infezione da VRS. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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PROGNOSI L’infezione da VRS, soprattutto severa e nei primi sei mesi di vita, è spesso seguita da wheezing ricorrente durante l’infanzia: fino al 40% dei bambini può infatti presentare episodi di wheezing entro i primi 5 anni di vita, e circa il 10% anche successivamente. Alcuni studi rilevano anche una associazione fra bronchiolite da VRS e sviluppo di atopia negli anni successivi, ma i dati in proposito non sono concordanti. Alla base dell’associazione bronchiolite - asma è verosimile vi sia un substrato genetico, correlato con documentati polimorfismi (IL-4, 6, 9 e 10, CD14, TLR4), ed una particolare risposta immune individuale all’infezione da VRS. Non è tuttavia escluso un ruolo causale diretto della bronchiolite da VRS nel successivo sviluppo di asma e/o atopia. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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E’ ipotizzata la possibilità che esistano due popolazioni distinte di bambini con bronchiolite: una caratterizzata da una risposta immune fisiologica all’infezione (di tipo T helper 1 ed alti livelli di IFN-), solitamente più lieve e di più breve durata, una seconda - in particolare in età neonatale e/o con specifici fattori genetici predisponenti - nella quale l’infezione da VRS evoca una risposta immunitaria di tipo helper 2 (ed alti livelli di IL-4), nettamente più potente e prolungata, associata ai quadri più severi della malattia. E’ probabile che questo secondo gruppo – ad espressione genotipica ma anche fenotipica diversa, caratterizzata da bronchiolite più grave e/o, secondo alcuni AA, quasi esclusivamente da wheezing con crepitazioni scarse o nulle (Elphick et al., 2007) - abbia una prognosi, non solo nell’immediato ma anche a distanza, differente, per una più elevata frequenza di episodi broncostruttivi e/o di malattie allergiche nelle epoche di vita successive. Sono necessari ulteriori studi a conferma. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

23 Dott.ssa Elisabetta Muccioli
GESTIONE IN PS BRONCHIOLITE LIEVE (assenti i criteri necessari per il ricovero) Nessuna terapia Se età > 12 mesi valutare dose test di salbutamolo Se assenti fattori di rischio : invio al domicilio con Osservazione clinica dei genitori Torna in PS se peggioramento delle condizioni cliniche Controllo al Curante entro 2-3 giorni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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RICOVERO FR > 60/min Cianosi, distress respiratorio, rientramenti toracici Apnea SaO2 < 92-93% Disidratazione/Ridotta alimentazione Considerare la presenza dei seguenti fattori di rischio: Età < 12 sett. Prematurità (< 35 sett.) Esordio recente (può peggiorare nei 2-3 giorni successivi) Altre patologie sottostanti Altri accessi in PS per lo stesso episodio Precedenti episodi di wheezing Diagnosi incerta Scarsa compliance familiare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

25 Dott.ssa Elisabetta Muccioli
OBI 1) MIGLIORARE LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE: lavaggio nasale con SF; dopo 2 min. aspirazione narici; da eseguire prima del pasto e di aerosol postura preferenziale a 30-45°, o in posizione supina VALUTARE IL GRADO DI SEVERITA’ (tab) 3) Se SatO2 IN ARIA AMBIENTE < 92%: somministrare O2 umidificato e riscaldato, e riportare SatO2 > 94% < 3 mesi: maschera facciale (minimo 4 L/min) o tenda di Hood (6-8 L/min) > 3 mesi: anche con nasocannula (max 1-2 L/min) non ritorna > 92%:  consultare anestesista (tab. 9) 4) MANTENERE L’IDRATAZIONE: pasti (o, almeno, quote di liquidi) piccoli e frequenti (ogni 2-3 ore) Se: comparsa di vomito o disidratazione, o scarsa assunzione di liquidi per os (inferiore a 80 ml/kg/die): idratazione e.v. con Isolyte 5% (2/3 della quota di mantenimento nelle prime 24 ore) e monitoraggio elettroliti 5) VALUTARE TRIAL DI TERAPIA INALATORIA ADRENALINA (1:1000): 0.25 ml/kg da portare con SF a 3 ml complessivi (dose test) per 1-2 volte Bambino di età > 12 mesi: considerare anche dose-test con SALBUTAMOLO. Valutazione della risposta alla terapia: dopo 30-60’ dalla somministrazione Proseguire con terapia inalatoria solo se miglioramento Dott.ssa Elisabetta Muccioli

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6) MONITORARE: FR e FC: in fase acuta ogni 2-4 ore SatO2: se possibile, non in continuo APNEE: nel pz. con apnee pregresse o nel corso della malattia nel pz. prematuro (< 35 sett), di età < 3 mesi, o con patologia cronica Istruire i genitori a saper riconoscere eventuale variazione dei parametri clinici 7) QUADRO CLINICO STABILIZZATO O IN MIGLIORAMENTO: Incoraggiare rialimentazione per os Ridurre gradualmente l’O2 terapia: a scalare di 0.5 L/min, ogni 2-4 ore, con verifica dopo 30’ Quando SatO2 in aria ambiente > 94% e alimentazione adeguata: dimettere il bambino, con il consenso della famiglia, informata sul decorso previsto e la gestione a domicilio (sorveglianza nei giorni successivi alla dimissione; saper riconoscere eventuali segni di peggioramento) 7.1) ASSENZA DI MIGLIORAMENTO, o PEGGIORAMENTO Desametasone 0.15 mg/kg e.v. ogni 6 ore consultare anestesista Dott.ssa Elisabetta Muccioli

27 RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA
Apnee prolungate ( > 15’’) e ricorrenti o respiro irregolare Ipossiemia: SpO2 ≤ 90% con FiO2  0,4 SpO2 ≤ 92% con FiO2  0,6 Ipercapnia: PaCO2 > 60 mmHg, EtCO2 > 65 mmHg FR  80 o ≤ 15 atti/min Acidosi respiratoria: pH ≤ 7,20 Alterazione della coscienza Alterazioni cardiocircolatorie: FC > 180 o < 80/min Turbe del ritmo Tempo di riempimento capillare > 2 sec (ripristino del normale colorito del letto ungueale dopo compressione esercitata sull’unghia) Necessità di somministrazione di farmaci nebulizzati in continuo o con elevata frequenza Indicazione alla intubazione tracheale o potenziale necessità di intubazione in urgenza e ventilazione meccanica. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

28 Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DIMISSIONE Alimentazione normale o pari ad almeno 2/3 dell’apporto quotidiano Dinamica respiratoria : segni lievi-moderati Clinicamente: sintomi stabilizzati e in miglioramento Sat O2 in aria ambiente: stabile > 94% Divezzamento da O2: da almeno 24 ore Genitori: consenso e adeguata compliance alla gestione domiciliare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

29 BRONCHIOLITE MODERATA SEVERA
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