I Determinanti della Salute Giovanni Foglia Manzillo Medici con l Africa - Como Ospedale Valduce – Como 01 dicembre 2010.

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1 I Determinanti della Salute Giovanni Foglia Manzillo Medici con l Africa - Como Ospedale Valduce – Como 01 dicembre 2010

2 Perch é in Giappone la speranza di vita è di 48 anni pi ù lunga che in Sierra Leone? Perch é ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perch é in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perch é in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilit à doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore?

3 RIDUZIONE DEL RISCHIO DETERMINANTI DI SALUTE SISTEMI SANITARI EROGAZIONE DEI SERVIZI CONTROLLO DELLE MALATTIE

4 I determinanti della salute

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7 disoccupazione acqua e igiene servizi sanitari abitazione ambiente di lavoro istruzione alimentazione reddito e classe sociale

8 I determinanti della salute disoccupazione acqua e igiene servizi sanitari abitazione ambiente di lavoro istruzione alimentazione reddito e classe sociale Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti …

9 Determinanti prossimali: hanno un diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di salute Determinanti distali: si collocano allinizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause.

10 La mamma deve riconoscere la gravità della malattia La mamma deve prendere un mezzo di trasporto La mamma deve pagare la fees del dispensario o dellospedale Diarrea Personale/ personale preparato nella struttura sanitaria? Farmaci adeguati nella struttura sanitaria? Il bambino ha bevuto acqua contaminata Il bambino è denutrito La mamma ha solo due anni di educazione elementare La famiglia ha un reddito < 2US$ al giorno Tanzania Reddito pro-capite: 280 US$ Speranza di vita a.n.: 45 aa Spesa San. Totale p-c.: 13 US$ Spesa San. Pubb. p-c.: 7 US$

11 La mamma deve riconoscere la gravità della malattia La mamma deve prendere un mezzo di trasporto La mamma deve pagare la fees del dispensario o dellospedale Diarrea Personale/ personale preparato nella struttura sanitaria? Farmaci adeguati nella struttura sanitaria? Il bambino ha bevuto acqua contaminata Il bambino è denutrito La mamma ha solo due anni di educazione elementare La famiglia ha un reddito < 2US$ al giorno Tanzania Reddito pro-capite: 280 US$ Speranza di vita a.n.: 45 aa Spesa San. Totale p-c.: 13 US$ Spesa San. Pubb. p-c.: 7 US$ Determinanti distali Determinanti prossimali

12 Settore sanitario: 10-15 % Patrimonio genetico: 20-30 % L ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: 40-50 % Settore sanitario: 10-15 % Patrimonio genetico: 20-30 % L ecosistema: 20 % Fattori socioeconomici: 40-50 % Il diverso peso dei determinanti distali nel raggiungimento delletà di 75 anni G. Domenighetti, 2006

13 http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/final_reports/en/index.ht ml

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18 Disuguaglianze ed iniquità nella salute Accettabili Variazioni biologiche, naturali. Comportamenti che danneggiano la salute, scelti liberamente, come la partecipazione a certi sport. Il temporaneo vantaggio di un gruppo su un altro, quando quel gruppo adotta per primo un comportamento virtuoso (purchè gli altri gruppi abbiano la possibilità di recuperare il terreno). Non Accettabili Comportamenti che danneggiano la salute, quando il grado di scelta dello stile di vita è fortemente condizionato. Esposizione a condizioni di vita e di lavoro stressanti e dannose per la salute. Barriere nellaccesso ai servizi sanitari e ad altri servizi pubblici. Mobilità sociale dovuta alla salute: la tendenza delle persone malate a scendere nella scala sociale.

19 POVERTA ASSOLUTA POVERTA RELATIVA STATUS SYNDROME PRIME FASI DELLA VITA COESIONE SOCIALE SISTEMI SANITARI DISCRIMINAZIONE RAZZIALE

20 POVERTA ASSOLUTA

21 Distribuzione mondiale delle morti dei bambini al di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

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23 Under-5 deaths from specific causes that could be prevented in the 42 countries with 90% of worldwide child deaths in 2000 through child survival interventions addressing that cause

24 Diarrea

25 1.2 miliardi di persone, 20% della popolazione mondiale non hanno accesso ad acqua potabile. (UNESCO) –10% in aree urbane, 40% in aree rurali (UNICEF) Ogni anno, circa 3.4 milioni di persone, sopratutto bambini, muoiono per malattie acqua-correlate e circa 2.2 milioni muoiono per diarrrea associata a carenza di acqua, latrine ed igiene. (OMS)

26 Deprivazione Assoluta DETERMINANTE EFFETTI SULLA SALUTE SOLUZIONI Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Lotta alla povertà

27 POVERTA RELATIVA

28 Deprivazione Assoluta DETERMINANTE EFFETTI SULLA SALUTE SOLUZIONI Deprivazione Relativa Elevata mortalità infantile Burden of disease: Malattie trasmissibili Elevata mortalità negli adulti Burden of disease: Malattie non trasmissibili Lotta alla povertà Attenzione ai determinanti sociali

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30 M. Marmot The influence of income on health: view of an epidemiologist Health Affairs 2002, Vol. 21, N.2, pp. 31-46. In una popolazione al di sopra della soglia di povertà, il reddito è importante quale predittore di cattiva salute, perchè è una misura di dove si trova una persona nella scala sociale. Più che il denaro in quanto tale, ciò che conta è la posizione sociale.

31 Gap nella mortalità tra gruppi socio-economici. Inghilterra e Galles, 1930 - 1993.

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39 1989- 1993 1999- 2003 Mortalità generale per zone statistiche a Torino Rischi Bayesiani medi standardizzati per età I torinesi non sono tutti uguali di fronte al rischio di morte

40 1997 - 1998 2003 - 2004 Ricoveri ospedalieri a Torino per zona statistica di residenza. Rischi relativi bayesiani I torinesi non sono tutti uguali di fronte al rischio di ricovero

41 Incidenza di eventi coronarici, per quartiere Tassi standardizzati (per età e area di nascita) Femmine anni 1997-1999 I torinesi non sono tutti uguali di fronte allincidenza delle patologie

42 Indice di deprivazione 1991 per quartiere Reddito 1998 (quintili) per sezione di censimento Dato mancante= Geografia di salute e geografia sociale coincidono

43 Diseguaglianze di mortalit à a Torino, 2000- 2004, in relazione a diversi indicatori sociali RRIstruzione Condizione professionale Classe sociale Reddito Qualità abitazione I 11111 II 1.251.371.061.10 III 1.401.541.281.221.34 IV 1.502.051.371.391.50 I= più avvantaggiato IV = meno avvantaggiato Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006 Diseguaglianze di intensità e direzione paragonabile su tutte le dimensioni della posizione sociale

44 UominiDonne Anni Ottanta + 3,2 + 1,4 Anni Duemila + 4,0 + 2,0 Vantaggio in anni di speranza di vita tra chi viveva in isolato ricco e chi viveva in isolato povero Disparità che si allargano nel tempo con un impatto relativo crescente

45 Quale che sia lindicatore di posizione sociale impiegato - listruzione, la classe sociale,le caratteristiche dellabitazione - il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono. G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.

46 STATUS SYNDROME

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48 Teoria psico-sociale M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria psico-sociale per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione non materiale o di povertà relativa (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o unattività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione. M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.

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50 Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati) Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain) allinizio degli anni 2000 Rischio di depressione in esposti ad alta pressione psicologica: RR=2,15 Domanda Autonomia - Controllo Remunerazione

51 PRIME FASI DELLA VITA

52 Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di salute degli individui anche a distanza di tempo, esistendo unassociazione tra condizioni socioeconomiche nellinfanzia e mortalità nelletà adulta. Un recente studio inglese su una coorte di nati nel 1946, seguiti fino alletà di 55 anni, ha dimostrato che il tasso di mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che avevano vissuto in condizioni socio-economiche precarie durante linfanzia, era doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni di svantaggio socioeconomico erano perdurate nelletà adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto ai coetanei più avvantaggiati economicamente. D. Kuh et al., Mortality in adult aged 26-54 years related to socioeconomic conditions in childhood and adulthood: post war birth cohort study, BMJ 2002; 325:1076-80.

53 Cumulative death rate age 26 to 54 years by fathers social class in 4271 (201 deaths) men and women born in March 1946. D. Kuh et al. Mortality in adult aged 26-54 years related to socioeconomic conditions in childhood and adulthood: post wae birth cohort study, BMJ 2002; 325:1076-80.

54 COESIONE SOCIALE

55 Russia. Speranza di vita alla nascita, maschi. Anni 1970-2003.

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60 DISCRIMINAZIONE RAZZIALE

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62 Black and White Differences in Specialty Procedure Utilization Among Medicare Beneficiaries Age 65 and Older, 1993

63 La speranza di vita alla nascita degli afro-americani (entrambi i sessi) è 71,4 anni – aggiustando per condizione socio-economica 74,1 -, quella dei bianchi non ispanici 77,2. Ciò significa che la parità di reddito non annulla la differenza tra neri e bianchi nella speranza di vita alla nascita, rimanendo un differenziale di oltre 3 anni Canada (Total) USA (White) USA (Black)

64 SISTEMI SANITARI

65 Julian Tudor Hart The inverse care law [i]La disponibilità di servizi sanitari di qualità varia inversamente con il bisogno di essi nella popolazione servita. Questa legge opera più decisamente dove lassistenza medica è più esposta alle leggi del mercato, e meno dove questa esposizione è più ridotta. Lassistenza medica distribuita secondo le leggi del mercato è una forma sociale primitiva e storicamente sorpassata, e ogni ritorno al passato non farebbe altro che ingigantire la maldistribuzione delle risorse mediche. [i] J.T. Hart, The Inverse Care Law, Lancet 1971, i, 404-12. [i]

66 Nellassistenza sanitaria Nellaccesso Nellutilizzazione Nella qualità Diseguaglianze

67 Nellaccesso Diseguaglianze

68 La salute come diritto Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nellaccesso Erogazione dellassistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dellerogazione Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali

69 Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

70 Nellutilizzazione Nella qualità Diseguaglianze

71 Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle nascita per titolo di studio. Toscana. 2004/2005. Fonte: S. Nuti, S. Barsanti

72 Nascere in Toscana. Numero di visite in gravidanza e titolo di studio della madre. Anno 2004 Titolo di studio01-34-910 e +Totale Nessuno/elementare3,621,670,74,1100,0 Media inferiore0,89,484,35,6100,0 Media superiore0,63,688,77,2100,0 Dip. Laurea/laurea0,52,786,610,2100,0 Totale1,05,686,17,3100,0 ARS. Osservatorio di Epidemiologia. Nascere in Toscana 2002- 2006 (febbraio 2006)

73 Nascere in Toscana. Numero di ecografie in gravidanza e titolo di studio della madre. Anno 2004 Titolo di studio01-234-910 e +Totale Nessuno/elementare4,117,443,134,41,0100,0 Media inferiore1,27,430,957,43,0100,0 Media superiore0,71,525,068,74,1100,0 Dip. Laurea/laurea0,71,023,470,54,4100,0 Totale1,23,726,964,43,7100,0 ARS. Osservatorio di Epidemiologia. Nascere in Toscana 2002- 2006 (febbraio 2006)

74 Nella qualità Diseguaglianze

75 Uso angioplastica coronarica nel trattamento dellinfarto miocardio acuto. Roma, triennio 1998-2000. Livello socio-economico dellarea di residenza: I privilegiato – IV deprivato

76 Diagnosi prenatale e rischio nascita Down per categoria occupazionale (Francia) Categoria occupazionale Diagnosi prenataleRischio nascita Down Professionista11 Intermedio0.7 (0.4, 1.0)1.5 (1.1, 2.1) Pubblico dipendente0.4 (0.3, 0.7)1.9 (1.3, 2.6) Altro0.3 (0.2, 0.6)2.0 (1.3, 3.1) Disoccupata0.3 (0.2, 0.5)2.4 (1.7, 3.3) Koshnood B.: Am J Public Health, 2006; 96: 2139 - 2144

77 Perch é in Giappone la speranza di vita è di 48 anni pi ù lunga che in Sierra Leone? Perch é ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perch é in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perch é in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilit à doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore?

78 Perch é in Giappone la speranza di vita è di 48 anni pi ù lunga che in Sierra Leone? Perch é ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? Perch é in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? Perch é in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilit à doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore? Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi venire incontro ai bisogni fondamentali delluomo, è una questione di giustizia sociale

79 Grazie