Università degli Studi di Catania U. O

Università degli Studi di Catania U. O
Università degli Studi di Catania U.O. clinicizzata Endocrinochirurgia SURRENI Prof. Mario Costanzo

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SURRENI Le Ghiandole Surrenali, sono organi bilaterali, retroperitoneali, localizzati all’interno della loggia renale, in corrispondenza della parte superomediale del polo superiore del rene Ogni ghiandola pesa circa 4 gr. La Vascolarizzazione delle due ghiandole deriva dalle branche dell’A. Frenica Inf., dall’Aorta e dall’A. Renale La v.Surrenalica dx. defluisce nella v. Cava inferiore , la v. Surrenalica sn. defluisce nella v. Renale omolaterale 27-Mar-17 Put your footer text here

Sono composti da due porzioni funzionalmente distinte, ma contenute in un’unica capsula Le due diverse componenti, Midollare e Corticale, hanno origine embriologica, anatomica e funzioni diverse La componente Corticale origina dal mesoderma celomatico, adiacente la cresta uro-genitale , per cui tessuto ectopico adrenocorticale si può localizzare in vicinanza del rene o nella pelvi 27-Mar-17 Put your footer text here

la Midollare si sviluppa insieme al SN Simpatico e durante la vita fetale migra seguendo un percorso che passa dalle regioni para-aortiche e paravertebrali giungendo in prossimità delle vv. renali La maggior parte delle cellule cromaffini extrasurrenaliche regrediscono, quelle residue vanno a formare l’Organo di Zuckerkandl localizzato alla biforcazione aortica Tessuto cromaffine extrasurrenalico può comunque persistere e localizzarsi in qualsiasi punto lungo il tratto di migrazione delle cellule derivanti dalla Cresta Neurale I tumori derivanti dalle cellule cromaffini prendono il nome di feocromocitomi se localizzati in sede surrenalica, di paragangliomi se di pertinenza extrasurrenalica e sono spesso funzionanti 27-Mar-17 Put your footer text here

La CORTECCIA SURRENALICA dell’adulto è composta da tre zone distinguibili istologicamente e funzionalmente Glomerulare (esterna)‏ Fascicolata (media)‏ Reticolare (interna)‏ 27-Mar-17 Put your footer text here

Le cellule della Glomerulare sono piccole, presentano inclusi lipidici Le cellule della zona Fascicolata sono ampie e schiumose, per la presenza di numerosi inclusi lipidici Le cellule della Reticolare hanno un citoplasma compatto e pochi inclusi lipidici 27-Mar-17 Put your footer text here

Sono tre le principali classi di Steroidi prodotti dalla Corteccia surrenalica A) Mineralcorticoidi (zona glomerulare) B) Glucocorticoidi (zona fascicolata) C) Androgeni (zona reticolare) 27-Mar-17 Put your footer text here

La funzione CORTICOSURRENALICA è quindi importante: 1) nella regolazione della Pressione Arteriosa, del Volume ematico, dell’Equilibrio elettrolitico (mineralcorticoidi)‏ 2) nella modulazione del metabolismo intermedio e della risposta immunitaria (glucocorticoidi) 3) per lo sviluppo degli organi sessuali maschili nei primi anni di vita e caratteri sessuali secondari in periodo prepubere nella donna (androgeni)‏ 27-Mar-17 Put your footer text here

La MIDOLLARE incide solo per il 10% dell’intera ghiandola, le cellule sono poliedriche, disposte a cordone; esse producono ed immagazzinano catecolamine (80% adrenalina e 20% noradrenalina) che vengono rilasciate tramite esocitosi e poi rimosse dallo spazio sinaptico mediante i meccanismi di re-uptake e diffusione La stimolazione ortosimpatica determina la liberazione di grandi quantità di catecolamine che posseggono effetti identici, ma più duraturi (5-10 volte) rispetto a quelli esercitati dalla stimolazione ortosimpatica.

EFFETTI DELLE CATECOLAMINE
NORADRENALINA: vasocostrizione, effetto inotropo e cronotropo positivo, aumento delle secrezioni esocrine, inibizione della secrezione di istamina (mastcellule), inibizione della motilità intestinale, midriasi, broncodilatazione, azione lipolitica, gluconeogenetica e glicogenolitica ADRENALINA: ha gli stessi effetti della noradrenalina, ma è 5-10 volte più potente, specialmente sulla frequenza cardiaca

CORTICOSURRENE Il Colesterolo proveniente dalla dieta o dalla sintesi endogena è il substrato per la formazione degli Ormoni Steroidei surrenalici Tre principali vie biosintetiche permettono la formazione di glucocorticoidi (CORTISOLO), mineralcorticoidi (ALDOSTERONE) e androgeni surrenali (DEIDROEPIANDROSTERONE) Tutti gli steroidi surrenalici hanno in comune una struttura a 17 atomi di C composta da 3 anelli di Esano e 1 anello di Pentano 27-Mar-17 Put your footer text here

Il Colesterolo è scisso all’interno dei mitocondri della Corteccia per formare il 5-delta-pregnenolone che è il precursore comune di tutti gli ormoni della corteccia surrenalica La sintesi di Glucocorticoidi e Androgeni è regolata dall’Ormone Adrenocorticotropo (ACTH) prodotto dall’Ipofisi La produzione di Aldosterone è influenzata in minima parte dall’ACTH e prevalentemente dal Sistema Renina-Angiotensina 27-Mar-17 Put your footer text here

Azioni biologiche dei Glucocorticoidi I Glucocorticoidi, il più importante dei quali è il CORTISOLO, agiscono sul metabolismo intermedio di carboidrati, proteine e lipidi Il Cortisolo diminuisce la sintesi proteica e la captazione di aminoacidi nei tessuti periferici e aumenta i livelli plasmatici di glucosio, inibendo la captazione periferica dello stesso 27-Mar-17 Put your footer text here

In definitiva i Glucocorticoidi esercitano : Azione anabolizzante su tessuti vitali quali fegato e cervello Azione catabolica su cute, muscoli e adipociti Azione sulla pressione sanguigna stimolando l’Angiotensinogeno e l’inibizione della Prostaglandina I, potente vasodilatatore Aumento dei livelli plasmatici di glucosio che agiscono come antagonisti dell’insulina e ne sopprimono la secrezione Ritardo della guarigione delle ferite per interferenza nella formazione del collageno e nell’attività fibroblastica 27-Mar-17 Put your footer text here

Causano osteoporosi poiché impoveriscono la matrice proteica del rachide. La massa di tessuto adiposo periferico diminuisce mentre si espande notevolmente il grasso addominale e quello interscapolare. L’esposizione prolungata ad alti livelli di Corticosteroidi endogeni porta ad uno stato catabolico con bilancio azotato negativo, determinando diminuzione della massa muscolare e Diabete mellito insulino-resistente, porta a disturbi della sfera affettiva, cataratta e ulcere corneali 27-Mar-17 Put your footer text here

Azione antinfiammatoria, mediata dalla soppressione di citochine infiammatorie Modulazione della risposta immunitaria attraverso l’asse “immuno-surrenale” innescando un meccanismo attraverso il quale, in condizioni di sepsi o stress in generale, aumenta la secrezione di Ormoni Surrenali e l’elevato livello di Cortisolo, sopprime la risposta immunitaria 27-Mar-17 Put your footer text here

Regolazione della Secrezione di ALDOSTERONE
Il sistema di produzione di Aldosterone da parte del surrene, è controllato da 3 Sistemi: A) Renina-Angiotensina B) Livelli ematici di K C) ACTH 27-Mar-17 Put your footer text here

Sistema Renina-Angiotensina Il Sistema Renina-Angiotensina mantiene costante il volume di sangue circolante, determinando una ritenzione di Na indotta dall’Aldosterone, in caso di Ipovolemia e riducendo la ritenzione di Na in caso di Ipervolemia La renina è un enzima prodotto e immagazzinato nei granuli delle cellule iuxtaglomerulari che circondano le arteriole efferenti dei glomeruli renali La renina agisce sull’angiotensinogeno formando l’angiotensina I che a sua volta, tramite l’angiotensin- converting-enzyme (ACE che si produce nell’endotelio vascolare polmonare) viene convertita in angiotensina II, potente sostanza ad azione ipertensiva che esercita la sua funzione sia agendo sulla muscolatura liscia arteriolare renale che sulla produzione di aldosterone da parte del Surrene 27-Mar-17 Put your footer text here

Angiotensina II Muscolatura liscia delle arteriole Renali ANGIOTENSINA II Produzione di Aldosterone da parte del Surrene 27-Mar-17 Put your footer text here

Sistema Renina-Angiotensina
VOLEMIA PERFUSIONE RENALE (arteriolare) PRODUZIONE RENINA PRODUZIONE ALDOSTERONE PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA

Il K influenza indirettamente la secrezione di Aldosterone, in seguito all’attivazione del Sistema Renina – Angiotensina, a livello della zona glomerulare dei reni In definitiva l’Aldosterone è in grado di regolare il bilancio idroelettrolitico, attraverso lo scambio a livello del tubulo distale tra Ioni H e K e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dall’organismo e un aumento di Na 27-Mar-17 Put your footer text here

ACTH : è prodotto dalle cellule basofile dell’adenoipofisi e a sua volta è sotto il controllo del CRH e stimola la produzione di Aldosterone I fattori più importanti che controllano la secrezione di ACTH sono: il CRH, il Cortisolo libero ematico, il ritmo sonno/veglia e stress 27-Mar-17 Put your footer text here

Azioni biologiche degli Steroidi Sessuali Nella zona reticolare del Surrene il Pregnenolone è convertito a 17-idrossi-pregnenolone e successivamente a 17-deidro-epi-androsterone (DHEA)‏ Il DHEA è il più importante steroide a funzione sessuale Gli organi maggiormente coinvolti nella produzione di Steroidi sessuali sono le Gonadi, sia negli uomini che nelle donne, e solo piccole quantità di Testosterone sono prodotte dal Surrene 27-Mar-17 Put your footer text here

La secrezione androgenica del Surrene è stimolata direttamente dall’ACTH e non è influenzata dalla stimolazione gonadotropinica Gli androgeni surrenali stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari maschili e causano segni di virilizzazione nella donna 27-Mar-17 Put your footer text here

Nell’uomo nell’epoca fetale promuovono lo sviluppo dei genitali esterni, nella pubertà contribuiscono alla crescita della massa muscolare, dei peli corporei e del pene La carenza di androgeni in epoca prenatale determina lo sviluppo di genitali femminili e della vagina Una eccessiva produzione di steroidi sessuali surrenalici prenatale o dopo la nascita causa importanti disordini dello sviluppo sessuale 27-Mar-17 Put your footer text here

SINDROME DI CUSHING Sindrome clinica caratterizzata da IPERCORTISOLISMO, qualunque ne sia la causa La causa più frequente è rappresentata dall’assunzione esogena di corticosteroidi sintetici L’Ipercortisolismo endogeno è in tutti i casi il risultato di una aumentata produzione di Cortisolo da parte dei Surreni sia essa ACTH dipendente o ACTH indipendente La S. di Cushing endogena è causata nell’80% dei casi da una aumentata produzione di ACTH e risulta invece ACTH indipendente nel restante 20% (v.tab.) 27-Mar-17 Put your footer text here

Le cause di Sindrome di Cushing ACTH-dipendente sono rappresentate da Tumori Ipofisari a secrezione di ACTH e da produzione di ACTH ectopico da parte di altre neoplasie (Carcinoidi Bronchiali e Tumori a piccole cellule del polmone; si associa sempre a neoplasia surrenale bilaterale)‏ 27-Mar-17 Put your footer text here

La definizione di Sindrome di Cushing si riferisce ai segni e sintomi dell’Ipercortisolismo indipendentemente dalla causa che lo ha determinato Il termine di Malattia di Cushing si riserva ai casi in cui la Sindrome è causata da un Adenoma Ipofisario 27-Mar-17 Put your footer text here

Pseudo-Sindrome di Cushing Quadro clinico che si riscontra in pazienti etilisti o affetti da depressione severa, in questi casi si può avere una secrezione di Cortisolo aumentata tale da causare il quadro clinico e biochimico della S. di Cushing Il quadro di Pseudo-Sindrome di Cushing, scompare con l’eliminazione del disordine primario 27-Mar-17 Put your footer text here

Nella maggior parte dei casi la S. di Cushing è causata da una Iperplasia surrenalica bilaterale dovuta all’ipersecrezione ipofisaria di ACTH o alla produzione ectopica (extraipofisaria) di ACTH L’incidenza dell’Iperplasia surrenale di origine ipofisaria è 3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini, l’età media di insorgenza è compresa fra la III e la IV decade di vita La malattia è in gran parte legata alla presenza di un Adenoma ipofisario secernente ACTH (Malattia di Cushing); in rari casi il difetto può risiedere a livello ipotalamico con secrezione di CRH inappropriata Nella maggior parte dei casi con ipersecrezione ipofisaria di ACTH il paziente presenta un microadenoma ipofisario, ma può anche esservi un macroadenoma o una iperplasia diffusa delle cellule corticotrope 27-Mar-17 Put your footer text here

La Sindrome da secrezione ectopica da ACTH è causata da tumori non ipofisari che secernono ACTH e che inducono lo sviluppo di una iperplasia surrenale bilaterale La produzione ectopica di ACTH determina quadri clinici e biochimici indistinguibili da quelli ad origine ipofisaria In questi casi la produzione ectopica di ACTH è associata a Ca. polmonare a piccole cellule o a Tumori carcinoidi a partenza bronchiale, timici, pancreatici o ovarici 27-Mar-17 Put your footer text here

SEGNI E SINTOMI DELLA S. di CUSHING La maggior parte dei segni clinici e dei sintomi dipende dall’attività dei glucocorticoidi La risposta catabolica nel tessuto periferico causa debolezza muscolare e facile stancabilità, osteoporosi, ecchimosi La ridotta mineralizzazione ossea è particolarmente evidente nei bambini Un Diabete mellito conclamato insorge in circa il 20% dei pazienti 27-Mar-17 Put your footer text here

L’aumento del Cortisolo determina deposito del tessuto adiposo in sedi caratteristiche : Parte superiore del volto con la comparsa della cosidetta “faccia a luna piena” Nella regione interscapolare con la comparsa del cosidetto “gibbo a dorso di bufalo” Nel distretto mesenterico “obesità del tronco” La causa della distribuzione di questo tessuto adiposo non è conosciuta Si ha ipertensione e cambiamenti nel carattere con irritazione e labilità emotiva fino alla psicosi 27-Mar-17 Put your footer text here

Nelle donne si va incontro a: Irsutismo Oligomenorrea Amenorrea I livelli di Cortisolo plasmatico e urinario sono elevati Nei casi di S. di Cushing con secrezione ACTH ectopica si può assistere alla comparsa del Tumore che secerne ACTH prima di segni eclatanti del Cushing 27-Mar-17 Put your footer text here

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA SINDROME DI CUSHING

DIAGNOSI FUNZIONALE Ogni forma di ipercortisolismo endogeno (S. di Cushing) è caratterizzata dalla inadeguata soppressione della secrezione di cortisolo dopo somministrazione esogena di desametasone, un potente glicocorticoide che non interferisce nel dosaggio del Cortisolo Negli individui sani (test di soppressione) si ha una Cortisolemia nella norma, o inferiore a 3 µg/dl, dopo somministrazione di Desametasone; i pazienti affetti da Cushing non presentano soppressione del cortisolo Nella S. di Cushing il Cortisolo si mantine notevolmente al di sopra della norma dopo somministrazione di 3 µg/dl di Desametazone Questo test ha una elevata sensibilità e una specificità limitata La quantità di Desametazone può essere notevolmente aumentata e ridurre le probabilità di falsi negativi 27-Mar-17 Put your footer text here

Cortisolo libero nelle 24 h : L’escrezione di Cortisolo libero nelle urine è chiaramente aumentata in presenza di S. di Cushing; con questa metodica sono stati testati 71 pazienti sani e il dosaggio del Cortisolo variava da 1,1 a 9,4 µmol/mol, mentre in altrettanti pazienti con presunta S. di Cushing I valori variavano da 27,5 a 855,5 µmol/mol E’ opportuno per questa metodica eseguire il dosaggio della Creatinina nelle urine 27-Mar-17 Put your footer text here

Il CRH Test : Il CRH stimola le cellule corticotrope del lobo ant. dell’Ipofisi, questo Test è importante per la Diagnosi Differenziale della S. di Cushing Nella Malattia di Cushing si verifica un forte aumento della concentrazione basale dell’ACTH plasmatico seguito da un aumento della Cortisolemia Gli stessi risultati non si ottengono quando l’ACTH è prodotto in regioni ectopiche; infatti nella produzione ectopica si riscontra un ACTH basale molto elevato e di conseguenza si ha un mancato aumento di Cortisolo 27-Mar-17 Put your footer text here

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Gli Adenomi Ipofisari sono meglio visualizzati tramite RMN della Sella Turcica usando gadolino La RMN o la TAC ad alta risoluzione e scansioni sottili permettono di identificare anomalie delle Gh. Surrenali con una sensibilità superiore al 95% In pazienti nei quali si ha sospetto di produzione ectopica di ACTH il primo esame radiologico deve essere focalizzato al torace poiché le più frequenti neoplasie produttrici di ACTH sono il Carcinoide bronchiale e il Carcinoma a piccole cellule del polmone 27-Mar-17 Put your footer text here

Prelievo selettivo del Seno petroso inferiore Si tratta di un esame volto a differenziare l’origine ipofisaria dell’ACTH da una secrezione ectopica La procedura è rischiosa in quanto è parecchio invasiva 27-Mar-17 Put your footer text here

TRATTAMENTO Malattia di Cushing : la Terapia di scelta è rappresentata dalla rimozione chirurgica per via trans-sfenoidale dell’adenoma ipofisario Adenoma surrenalico ed Iperplasia della Corteccia surrenalica: un adenoma solitario del Surrene va trattato con terapia chirurgica e prevede la Surrenectomia. Tecnicamente le lesioni fino a 6 cm vengono asportate per via video-laparoscopica; per tumori di maggiori dimensioni e nei quali si sospetta la malignità è preferibile un intervento con accesso laparatomico anteriore 27-Mar-17 Put your footer text here

Iperplasia macronodulare bilaterale dei surreni: prevede una surrenectomia bilaterale Tutti i pazienti sottoposti a surrenectomia bilaterale necessitano di un trattamento sostitutivo con Glicocorticoide intra e post-operatorio La Terapia sostitutiva con Idrocortisone può essere necessaria per un periodo fino a 2 anni dopo l’intervento L’adeguatezza del trattamento sostitutivo risulta evidente dal quadro clinico del paziente, se questo è inadeguato insorgono i classici sintomi dell’Insufficenza surrenalica, l’eccesso causa il quadro della S. di Cushing 27-Mar-17 Put your footer text here

IPERALDOSTERONISMO E’ una sindrome associata all’ipersecrezione del principale ormone mineralcorticoide del Surrene: l’Aldosterone Distinguiamo: Iperaldosteronismo primitivo la cui causa è l’eccessiva produzione di aldosterone surrenale Iperaldosteronismo secondario la cui causa è extrasurrenalica 27-Mar-17 Put your footer text here

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
Nell’Iperaldosteronismo primitivo la malattia è deteminata da una iperproduzione surrenalica di aldosterone SOTTOTIPI DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Adenoma surrenalico monolaterale 35-40% Iperplasia idiopatica bilaterale 55-60% Iperplasia surrenalica primitiva 2% Carcinoma surrenalico aldosterone secernente < 1% Iperaldosteronismo familiare Ipersecrezione ectopica di aldosterone da adenoma o carcinoma < 0.1% 27-Mar-17 Put your footer text here

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO
L’Iperaldosteronismo primitivo è più frequente nelle donne che negli uomini, si manifesta tra i 30 e i 50 anni In molti pazienti con segni clinici e biochimici di Iperaldosteronismo primitivo, non si riscontra la presenza di un nodulo solitario sul surrene Questi pazienti presentano un quadro di Iperplasia nodulare corticale bilaterale denominato Iperaldosteronismo idiopatico.

SEGNI E SINTOMI – SINDROME di CONN La continua iperincrezione di aldosterone, aumenta lo scambio a livello del tubulo renale distale, tra gli ioni K e H secreti e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dall’organismo e lo sviluppo di una ipopotassemia La perdita di K è responsabile della debolezza e dell’affaticamento muscolare, l’ipertensione è dovuta all’aumentato riassorbimento di Na e all’espansione dl volume extracellulare 27-Mar-17 Put your footer text here

L’Ipopotassemia può raggiungere valori inferiori a 3 mmol/l, nonostante la maggioranza dei pazienti rimanga normocaliemica L’Ipernatremia è legata alla ritenzione di Na e alla concomitante perdita di acqua dovuta a poliuria Si può instaurare una Alcalosi metabolica dovuta ad aumento di bicarbonati plasmatici, conseguenza della perdita degli ioni H con le urine 27-Mar-17 Put your footer text here

DIAGNOSI Il processo diagnostico si articola in tre fasi:
Sospetto clinico e screening Conferma dell’autonomia funzionale surrenalica Identificazione del sottotipo di IAP Sospetto clinico e screening: si raccomanda di eseguire lo screening per l’IAP nei pazienti con Ipertensione ed ipokaliemia (spontanea e provocata da diuretici) Ipertensione severa Ipertensione resistente Ipertensione e incidentaloma surrenalico Ipertensione insorta in età giovanile Anamnesi familiare di ipertensione in età giovanile e/o di eventi cerebrovascolari in età inferiore a 50 anni

DIAGNOSI I criteri per la diagnosi di Iperaldosteronismo primario sono: Ipertensione diastolica non associata ad edema Iposecrezione di Renina la cui produzione non aumenta in modo adeguato in seguito alla diminuizione del volume circolante Ipersecrezione di Aldosterone che non diminuisce adeguatamente in risposta alla espansione dl volume circolante 27-Mar-17 Put your footer text here

La valutazione dell’attività reninica plasmatica (PRA), <1 ng/ml/h, è di scarsa utilità per distinguere i pazienti con Iperaldosteronismo primitivo da quelli con ipertensione da altre cause Il dosaggio della sola Renina diretta attiva non è specifico per la diagnosi Rapporto fra Aldosterone plasmatico/attività reninica (ARR) è un test molto utile Misurando l’aldosterone in pg/ml e la PRA in ng/ml/h, i valori di cut-off di ARR che meglio coniugano sensibilità e specificità si aggirano tra e 400 27-Mar-17 Put your footer text here

Conferma dell’autonomia funzionale surrenalica
Per Diagnosticare un Iperaldosteronismo primitivo è necessario dimostrare la non sopprimibilità dell’aldosterone Il gold standard è rappresentato dal test di soppressione con fluoroidrocortisone, ogni 6 h per 4 gg, insieme a una dieta ipersodica. Il test è considerato positivo se al quarto giorno l’aldosterone plasmatico è 360 pg/ml. Essendo rischioso e dovendosi effettuare in regime di ricovero, questo test è stato sostituito dalla Somministrazione, la mattina a digiuno di 2000 cc di soluzione fisiologica in 4 h, mediante pompa di infusione. Durante il test si misura l’aldosterone all’inizio e alla fine. Soggetti normali: valori < 50 pg/ml al termine dell’infusione; Soggetti con IAP: valori non inferiori a 100 pg/ml 27-Mar-17 Put your footer text here

Nell’Iperaldosteronismo secondario con ipertensione la causa è dovuta ad elevati livelli di renina plasmatica, mentre i pazienti con iperaldosteronismo primitivo mostrano livelli di renina plasmatica soppressi Diagnosi di Iperaldosteronismo secondario: Condizione in cui si ha un aumento della produzione di aldosterone in risposta all’attivazione del sistema renina/angiotensina Generalmente l’iperaldosteronismo secondario si presenta durante la gravidanza in risposta agli Estrogeni che determinano aumento di renina 27-Mar-17 Put your footer text here

L’Iperaldosteronismo secondario è presente in numerose situazioni di edema Nei pazienti cirrotici o con Sindrome nefrosica l’ipersecrezione di aldosterone è la regola Nell’insufficienza cardiaca congestizia la secrezione di aldosterone dipende dalla gravità dello scompenso La produzione di renina è accentuata in caso di stenosi delle A.A. renali o di una nefrosclerosi arteriolare grave Esiste una condizione in cui l’iperaldosteronismo secondario è dovuto ad una produzione di renina da parte di tumore secernente la renina 27-Mar-17 Put your footer text here

La diagnostica per immagini come la TAC dimostra la presenza di un Adenoma surrenalico intorno al cm. nel 90% dei casi La dimostrazione di un Adenoma delle dimensioni di 1 cm con la dimostrazione biochimica di Iperaldosteronismo primitivo è indicatore suggestivo di diagnosi di Aldosteroma monolaterale E’ quasi impossibile differenziare la presenza di un Adenoma surrenalico secernente aldosterone da una Iperplasia surrenalica, in cui l’imaging mostra noduli multipli nel contesto dei surreni 27-Mar-17 Put your footer text here

Il prelievo selettivo ematico venoso allo sbocco delle vv. surrenaliche, può risultare estremamente utile nei casi in cui non si riesca a distinguere un Adenoma surrenalico da una Iperplasia surrenalica bilaterale Una volta dimostrate l’iposecrezione di renina e la mancata sopprimibilità dell’aldosterone si deve procedere alla localizzazione con TAC, dell’adenoma secernente aldosterone Se la TAC risulta negativa si può procedere alla caterizzazione venosa transfemorale bilaterale con prelievi dalle vv. Surrenaliche dx e sn al fine di dimostrare un aumento di 2/3 volte dell’aldosterone plasmatico dal lato affetto da patologia 27-Mar-17 Put your footer text here

E’ importante distinguere un iperaldosteronismo da adenoma da un ipoaldosteronismo da iperplasia bilaterale L’ipertensione che si associa alla iperplasia idiopatica del surrene non trae beneficio dalla surrenalectomia bilaterale, mentre l’ipertensione che si associa ad un adenoma surrenalico (S.di Conn) trae ottimi benifici dalla surrenalectomia in sede della lesione Nella iperplasia idiopatica l’intervento chirurgico è indicato solo nei casi di ipopotassemia sintomatica 27-Mar-17 Put your footer text here

Carcinoma della corticale del surrene E’ estremamente raro (0,05-0,2% di tutti I tumori) Colpisce prevalentemente il sesso femminile (65-90%) Distribuzione bimodale della presentazione: un picco nella prima decade e un altro nella quinta La causa non è nota, ma sono descritte associazioni con malattie, specie infantili (Sindrome di Gardner, S. di Li-Fraumeni) Sindrome da iperproduzione di corticosteroidi (con S. di Cushing) si ha nel % dei pazienti, di mineralcorticoidi e/o di ormoni sessuali (20-30%) Le forme secernenti sono più frequenti nel primo picco di età I carcinomi corticosurrenali non funzionanti sono più frequenti in età adulta e possono essere diagnosticati o come “incidentalomi”, nei pazienti sottoposti ad esami radiologici per altre patologie ,o nelle fasi avanzate: in questi casi i pazienti lamentano dolore addominale (espressione della crescita locale del tumore), perdita di peso, debolezza e anoressia. 27-Mar-17 Put your footer text here

DIAGNOSI Il carcinoma corticosurrenale dovrebbe essere sospettato in tutti quei pazienti con sindrome di Cushing rapidamente progressiva o in pazienti che presentano un quadro misto: cushingoide e virilizzante Masse surrenaliche rilevate tramite TAC di notevole dimensione (6-8cm) sono molto probabilmente di natura carcinomatosa Studio completo della funzionalità adrenocorticale Indagini morfologiche per la stadiazione (TC, RMN, ecografia) 27-Mar-17 Put your footer text here

I criteri clinici ed istologici di malignità non sono stabiliti con precisione Le neoplasie surrenaliche che pesano più di gr o che superano i 10 cm di diametro devono essere considerate maligne. Necrosi tumorali, emorragie ed invasione locale sono evidenze patologiche di carcinoma; le cellule si presentano con grandi nuclei ipercromatici e con mitosi abbondanti. 27-Mar-17 Put your footer text here

TERAPIA La terapia è chirurgica e consiste nell’asportazione del tumore con intervento chirurgico open La sopravvivenza a 5 anni dopo intervento chirurgico è dell’ordine del 10% Le metastasi sono frequenti al polmone,ai linfonodi alle ossa

TERAPIA Il mitotane, unico farmaco antitumorale,utilizzato per il carcinoma surrenale,sopprime la produzione di cortisolo e riduce i livelli plasmatici e urinari degli steroidi. La sua attività citotossica è relativamente selettiva a livello della corteccia surrenale. In 1/3 dei pazienti le metastasi e il tumore primitivo regrediscono,ma la sopravvivenza a lungo termine resta immodificata . Nell’ultimo anno sono stai sperimentati agenti chemioterapici a base di platino. I dati che dimostrano miglioramento delle metastasi non sono ancora noti. Altri chemioterapici sono risultati inefficaci 27-Mar-17 Put your footer text here

FEOCROMOCITOMA Tumore originante dalle cellule cromaffini surrenaliche che determina, nella maggioranza dei casi, un aumento della secrezione di Catecolamine Le Catecolamine possono essere prodotte dal tessuto cromaffine extrasurrenale come i paragangli Il quadro clinico dei Paragangliomi è sovrapponibile a quello dei Feocromocitomi; per la precisione il termine paraganglioma viene generalmente utilizzato per indicare I tumori della testa e del collo originati da gangli parasimpatici e, quindi, raramente in grado di produrre catecolamine. E’ un tumore raro; la sua prevalenza tra i pazienti ipertesi si aggira intorno allo 0,5%; uno studio sulla popolazione generale ha stimato un’incidenza del 0,1 – 0,2%. Nell’80% dei soggetti adulti la malattia insorge con una lesione unilaterale, nel 10% è bilaterale e nel restante 10% è extrasurrenale I Feocromocitomi possono raggiungere grandi dimensioni (> 3 Kg), la maggior parte pesa meno di 100 gr. e misura meno di 10 cm di diametro 27-Mar-17 Put your footer text here

FEOCROMOCITOMA La sede di localizzazione è variabile (sviluppo abnorme del tessuto neuroendocrino); nel 90% dei casi la localizzazione è surrenalica; altre sedi sono l’organo dello Zuckerkandl, paragangli addominali e, raramente, a livello vescicale, toracico e collo. E’ raramente maligno con percentuali che variano dal 3 al 12% e più frequentemente la malignità si esprime nei tumori extrasurrenalici.

Il feocromocitoma può manifestarsi in associazione con altre neoplasie endocrine
Nelle neoplasie endocrine multiple (MEN) tipo IIa, i pazienti oltre al feocromocitoma presentano Carcinoma midollare della tiroide e adenoma delle paratiroidi Nelle MEN tipo IIb, il feocromocitoma si presenta in associazione con il Ca. midollare della tiroide e a neurinomi delle labbra e della lingua

Si tratta di tumori molto vascolarizzati Sono tumori composti da grandi cellule cromaffini, poliedriche e pleomorfe Circa il 10% presenta carattere di malignità Come per quasi tutti i tumori endocrini non è possibile stabilire la malignità sulla base dell’aspetto istologico I feocromocitomi extrasurrenali pesano intorno ai 20/40 gr con un diametro < 5 cm. 27-Mar-17 Put your footer text here

Il 10% è localizzato nel torace l’1% nella vescica Circa il 3% è localizzato nel collo La maggior parte dei Feocromocitomi produce sia noradrenalina che adrenalina La % di noradrenalina è di solito superiore a quella normalmente presente nel surrene normale I Feocromocitomi extrasurrenali secernono prevalentemente noradrenalina ‏ 27-Mar-17 Put your footer text here

AZIONE DELLE CATECOLAMINE Le Catecolamine esercitano la loro azione attivando specifici recettori sulla membrana delle cellule bersaglio In grandi linee ci sono due tipi di recettori adrenalinici: alfa e beta I principali effetti fisiologici si hanno sull’apparato cardiovascolare, sulla muscolatura liscia extravascolare e sul metabolismo energetico Le catecolamine, sull’apparato cardiovascolare aumentano frequenza, forza di contrazione ed eccitabilità sul miocardio 27-Mar-17 Put your footer text here

Gli effetti sulla muscolatura liscia vasale sono sia di vasocostrizione che di vasodilatazione, in generale prevale l’effetto di vasocostrizione Sulla muscolatura liscia extravascolare apportano: rilasciamento della muscolatura liscia bronchiolare, vescicale e uterina (recettori b), la contrazione del miometrio e degli sfinteri intestinali e vescicali (recettori a) Le catecolamine aumentano il consumo di Ossigeno e la produzione di calore, attivano la glicogenolisi nel miocardio e nel fegato aumentando le disponibilità di glucosio per un utilizzo immediato 27-Mar-17 Put your footer text here

QUADRO CLINICO Il Feocromocitoma può insorgere in tutte le età. La sintomatologia del feocromocitoma si può presentare o in forma stabile o in forma parossistica Può avere una presentazione clinica sporadica o familiare (MEN) La sintomatologia tipica è dovuta all’eccesso di produzione delle catecolamine ed è caratterizzata da cefalea, palpitazioni, sudorazione e ipertensione arteriosa Gli eventi critici possono essere scatenati da diversi fattori che comprendono la palpazione addominale, I cambi posturali, I traumi, l’ingestione di cibi o di bevande contenenti tiramina, l’assunzione di alcuni farmaci (istamina, glucagone, metoclopramide, Acth) e le manovre anestesiologiche (intubazione ed induzione dell’anestesia) 27-Mar-17 Put your footer text here

QUADRO CLINICO La variabilità della presentazione clinica del feocromocitoma è dovuta alla capacità del tumore di produrre e secernere numerosi peptidi come VIP, ACTH, GH-RH, somatostatina, serotonina, calcitonina Se non riconosciuto e, quindi, non trattato in maniera adeguata, può essere causa di numerose e gravi complicanze cardiovascolari (aritmie ventricolari, infarto del miocardio, emorragie cerebrali) che possono essere anche letali Molti feocromocitomi giungono all’osservazione clinica come “incidentalomi surrenalici” poichè sono biologicamente inattivi

IPERTENSIONE Rappresenta il segno clinico fondamentale, esprimendosi con marcati e improvvisi aumenti della pressione arteriosa, spesso accompagnata da cefalea, sudorazione profusa, tachicardia e pallore cutaneo. Circa il 18% dei pazienti è completamente asintomatico o può presentare sintomi solo occasionalmente, ad esempio dopo l’assunzione di farmaci (analgesici, anestetici…) I pazienti con feocromocitoma asintomatico sono quelli con le forme familiari 27-Mar-17 Put your footer text here

La crisi ipertensiva di solito insorge improvvisamente e può durare da pochi minuti a diverse ore Sono presenti cefalea, sudorazione profusa, palpitazioni, ansia e senso di morte imminente Il paziente può accusare dolore toracico o addominale accompagnato da nausea o vomito Durante l’attacco può essere presente pallore o arrossamento della cute La pressione arteriosa è molto elevata 27-Mar-17 Put your footer text here

ALTRE CARATTERISTICHE CLINICHE
Sudorazione profusa Tachicardia La diminuzione del volume plasmatico e l’attenuazione dei riflessi simpatici portano a ipotensione ortostatica Anche in assenza di coronaropatia i pazienti possono soffrire di angina e andare incontro a infarto miocardico acuto La patogenesi di questi fenomeni ischemici può essere riferita sia all’aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio che a spasmo coronarico Il Feocromocitoma localizzato all’interno della parete vescicale può rendersi palese con crisi ipertensive durante la minzione 27-Mar-17 Put your footer text here

DIAGNOSI La diagnosi di laboratorio di Feocromocitoma si basa sulla dimostrazione dell’aumentata produzione di catecolamine o dei loro metaboliti Il dosaggio della normetanefrina e metanefrina urinarie (metaboliti, rispettivamente, della noradrenalina e dell’adrenalina) rappresenta un buon test di laboratorio per lo screening del feocromocitoma Il dosaggio urinario dell’acido vanilmandelico (VNA), non viene utilizzato nello screening diagnostico in quanto presenta molti falsi negativi. Di completamento diagnostico possono essere il dosaggio plasmatico della Cromogranina A. 27-Mar-17 Put your footer text here

Valutazione delle catecolamine plasmatiche dopo stimolo con glucagone
Pazienti con quadro clinico suggestivo per feocromocitoma e ipertensione possono avere valori plasmatici di catecolamine normali. La somministrazione endovena di glucagone può determinare un significativo aumento di catecolamine

Data la particolarità del quadro clinico ogni paziente relativamente giovane affetto da ipertensione di grado medio va sottoposto a test facilmente eseguibili e chiaramente interpretabili La valutazione delle catecolamine e del VMA nelle urine delle 24 h sembra rispondere in modo soddisfacente a questa esigenza La localizzazione del feocromocitoma verrà chiarita mediante lo studio per immagini (TAC e RMN) e di medicina nucleare 27-Mar-17 Put your footer text here

Il feocromocitoma è una neoplasia intensamente vascolarizzata, per cui tende facilmente a necrosi emorragica, pertanto nelle masse di grosse dimensioni può presentare ecograficamente bassi valori di attenuazione centrale tali da simulare in alcuni casi una lesione cistica Alla valutazione TC la neoplasia presenta intenso enhancement dopo somministrazione di m.d.c., carattere questo specifico ma non costante 27-Mar-17 Put your footer text here

La scintigrafia della midollare del surrene viene eseguita con iniezione endovenosa di meta-iodo-benzil- guanilina(MIBG) radiomarcata con I¹³¹ che viene concentrato nelle cellule surrenaliche o extrasurrenaliche secernenti La PET rappresenta una tecnica scintigrafica di tipo tomografico tridimensionale in grado di offrire informazioni diagnostiche relative a tessuti normali o neoplaastici 27-Mar-17 Put your footer text here

TERAPIA Il trattamento definitivo dei tumori che producono catecolamine è esclusivamente chirurgico L’intervento per via videolaparoscopica è indicato in quei tumori che non raggiungono dimensioni superiori ai 6-7 cm. Per tumore di dimensione superiore è preferibile la via laparotomica. Nella preparazione dell’intervento si deve tener conto di ridurre l’instabilità emodinamica del paziente. Se non adeguatamente preparati tali pazienti sono esposti ad un’alta mortalità perioperatoria.

TERAPIA Gli obiettivi della preparazione preoperatoria deve essere instaurata 15 giorni prima dell’intervento e prevede: Controllo dell’ipertensione: la stabilizzazione farmacologica si basa sull’utilizzo di alfa bloccanti Controllo della frequenza cardiaca: vengono utilizzati i beta bloccanti (propanololo, atenololo) Espansione del volume plasmatico: nell’immediato preoperatorio, 24 – 48 ore prima dell’intervento, vengono somministrati dei fluidi per migliorare il mantenimento di adeguati valori pressori durante l’intervento. Controllo dell’eventuale insufficienza cardiaca e dell’iperglicemia Se durante l’intervento il paziente presenta delle puntate ipertensive il trattamento di scelta è il nitroprussiato di sodio in infusione continua Le alterazioni del ritmo cardiaco rispondono bene al beta bloccante L’ipotensione post-operatoria risponde bene alla volemizzazione rapida e ai cortisonici

INCIDENTALOMI SURRENALICI
Il termine si riferisce alla SCOPERTA CASUALE di massa surrenalica in corso di diagnostica per immagini, in assenza di sospetto clinico di patologia surrenalica Sono criteri di esclusione di tale entità clinica: - l'associazione con ipertensione arteriosa severa o parossistica, con ipopotassiemia franca (<3.5 mEq/ L) o con segni clinici di ipercortisolismo o iperandrogenismo la patologia neoplastica maligna e tendenza alla metastatizzazione surrenalica (ca. polmone, ca. mammella e ca. renale) 27-Mar-17 Put your footer text here

La diagnostica per immagini ha facilitato lo studio dello spazio retroperitoneale permettendo di rilevare tumefazioni surrenaliche asintomatiche o silenti Gli incidentalomi surrenalici vengono evidenziati nel 2-9% degli esami radiologici; questi dati confermano la prevalenza segnalata dagli studi autoptici La maggiore frequenza di tale patologia si riscontra nel sesso femminile tra la IV e la VI decade di vita Il carcinoma surrenalico è molto raro (0.6 – 2 / abitanti/ anno) variando la sua incidenza dallo 0.04 allo 0.2 % di tutte le neoplasie maligne. Ciò significa che in presenza di una massa surrenale asintomatica la probabilità di essere in presenza di un adenoma o di una iperplasia nodulare è maggiore del 99% 27-Mar-17 Put your footer text here

DIAGNOSI L'inquadramento clinico dell'incidentaloma pone, sostanzialmente, due problemi: la differenziazione del tipo istopatologico il riconoscimento delle lesioni secernenti Nella valutazione di un incidentaloma surrenalico vanno considerati i segni di ipertensione arteriosa, la potassiemia, obesità, alterazioni dei caratteri sessuali secondari. 27-Mar-17 Put your footer text here

STUDIO MORFOLOGICO ECOGRAFIA: presenta limiti nel definire masse inferiori a 3 cm. Può caratterizzare masse superiori a 3 cm sulla base dell'ecostruttura liquida (cisti semplice o post-emorragica) solida (adenoma, carcinoma) mista (ascessi, necrosi). TAC: consente una valutazione accurata nella differenziazione tra forme benigne e maligne. Permette precise informazioni sulle dimensioni della massa. 27-Mar-17 Put your footer text here

STUDIO MORFOLOGICO Il criterio dimensionale è ritenuto da tutti gli autori fondamentale nella gestione delle masse surreanaliche: lesioni superiori a 3 cm sono più frequentemente maligne, eccezionali gli adenomi superiori a 4- 5 cm; rari i carcinomi funzionanti di diametro inferiore a 5 cm. L'irregolarità dei margini, la presenza di calcificazioni, e aree emorragiche depongono per lesione maligna. Criteri di benignità sono rappresentati dai margini netti della massa, con un enhancement modesto dopo infusione di mezzo di contrasto. La RMN risulta maggiormente sensibile per lo studio di tale tumefazione. 27-Mar-17 Put your footer text here

STUDIO BIOUMORALE Lo studio del profilo endocrino deve essere completo, comprendendo anche quelle prove di stimolo o di inibizione che possono rilevare come attive forme clinicamente silenti: Cortisolo libero urinario e plasmatico Aldosterone plasmatico e urinario Catecolammine sia urinarie che plasmatiche ACTH plasmatico PRA 27-Mar-17 Put your footer text here

STUDIO BIOUMORALE Steroidi urinari DHEA-S plasmatici, progesterone, testosterone e pregnenolone Test rapido all'ACTH Test ACTH e CRH Test al glucagone per le catecolammine 27-Mar-17 Put your footer text here

TERAPIA CHIRURGICA L'approccio chirurgico dovrebbe essere riservato a tutte le forme funzionanti anche se non hanno raggiunto una piena espressione clinica Come comportarsi di fronte a forme non funzionanti? L'atteggiamento prevalente è quello di decidere in base al volume del nodulo. Lesioni > 6 cm dovrebbero essere rimosse. Tale scelta dovrebbe però tener conto dell’aspetto radiologico della lesione, dell’età del paziente e delle sue condizioni generali e patologie associate Non va dimenticato che la forma maligna predilige il soggetto giovane mentre l'adenoma è più comune nell'anziano Gli adenomi surrenalici sono di solito di piccole dimensioni, i carcinomi sono più grandi. 27-Mar-17 Put your footer text here

TERAPIA CHIRURGICA In conclusione, al cospetto di un reperto occasionale di massa surrenalica clinicamente silente la decisione di procedere chirurgicamente deve risultare dall'attenta valutazione di diverse determinanti di rischio che includono: dimensioni della massa, dati di imaging, dati ormonali, dati epidemiologici e clinici confrontati con il rischio operatorio. 27-Mar-17 Put your footer text here

TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENE
SURRENALECTOMIA TRADIZIONALE “OPEN”: Dopo l’avvento della laparoscopia l’indicazione della chirurgia open del surrene si sono notevolmente ridotte. Le tecniche di immagine sempre più sofisticate (TAC, RMN, SCINTIGRAFIA MIGB) permettono di avere un’esatta conoscenza della dimensione della massa e del grado di invasione nei casi di malignità. Tutto questo permette un approccio mininvasivo con gli indubbi vantaggi che essa comporta: Ridotta ospedalizzazione Minore dolore postoperatorio Breve ricovero Migliore risultato estetico

La Surrenalectomia tradizionale trova indicazione nelle seguenti condizioni cliniche: Lesioni maligne Lesioni molto grandi Lesioni multiple Controindicazioni alla mininvasiva quali: pregressi interventi sull’addome alto, fibrosi surrenalica e condizioni generali che non permettono del pneumoperitoneo

Le vie di accesso tradizionali nella chirurgia del surrene sono rappresentate dall’accesso: Transaddominale (longitudinale, mediano, sottocostale, mono - bilaterale, trasversale) Laterale Posteriore Toraco frenico laparotomica La via di accesso anteriore transaddominale offre le maggiori possibilità di esplorazione e un migliore approccio ai peduncoli vascolari.

Il surrene destro si può raggiungere con uno scollamento duodeno – pancreatico (Manovra di Kocker), sezione del legamento epato-colico, divaricamento in alto del fegato e lussazione in basso del rene. Il surrene di sinistra si può raggiungere in 3 modi: Via sovrapancreatica Via sottopancreatica Mobilizzazione del blocco spleno-pancreatico

Con la via sovrapancreatica, dopo essere entrati attraverso il legamento gastro – colico nella cavità degli epiplon, si incide il peritoneo parietale postriore sopra il margine superiore del pancreas e spostando la coda del pancreas medialmente si ha un’ottima visione del surrene e dei peduncoli vascolari. La via sottopancreatica permette di legare più agevolmente la vena surrenalica principale allo sbocco sulla vena renale. Mediante sezione dei legamenti spleno-colici, spleno-parietali e spleno-frenici, il blocco milza e coda del pancreas è ruotato medialmente. Si ottiene così un campo operatorio ampio con ottima esposizione della vena renale e della vena surrenalica principale.

ACCESSO EXTRAPERITONEALE LATERALE Trova indicazione nell’asportazione di masse monolaterali Dà molta luce sulla cupola diaframmatica, cava e peduncoli renali L’incisione può essere eseguita sul X – XI spazio intercostale ACCESSO TORACO FRENICO LAPAROTOMICO Si ha ottimo controllo sui vasi e su strutture sottodiaframmatiche Questa via è indicata per i feocromocitomi di grandi dimensioni CONVERSIONE VIDEO IN OPEN

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