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IPERTENSIONE ARTERIOSA
Viene definita ipertensione arteriosa, quel livello di pressione arteriosa che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità della popolazione, cioè quel valore della pressione arteriosa in cui i benefici del trattamento superano i rischi e i costi dell’astensione (Kaplan, 1983)
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QUALI FARMACI?
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SCELTE TERAPEUTICHE I principali benefici dipendono principalmente dalla riduzione dei valori pressori e solo in minima parte dal tipo di farmaco impiegato Le classi principali di farmaci antipertensivi sono tutte indicate come scelte terapeutiche con cui iniziare e proseguire il trattamento Identificare una classe come prima scelta è di relativa importanza vista la frequente necessità di associare due o più farmaci Tali farmaci si differenziano però per alcuni specifici effetti farmacologici con conseguenti indicazioni differenti Tollerabilità diversa da paziente a paziente Il costo del farmaco ha un suo peso nella scelta
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Efficacia alcuni giorni
24-72h Picco 6h-18h Inizia 2-4h Efficacia alcuni giorni 7-10giorni
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Sistema renina-angiotensina-aldosterone
Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione di Na/H2O Attivazione simpatica Vie non ACE (es., chimasi) Angiotensinogeno AT1 renina Angiotensina I Angiotensina II ACE Wiek Van Gilst Aldosterone AT2 Tosse, Angioedema Aldost. recettori Vasodilatazione Antiproliferazione (chinine) Bradichinina Frammenti inattivi Ritenzione NA+ RitenzioneH2O Escrezione K+ Escrezione Mg++
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Si associano a diuretic Consigliati per rintenzione idrica
Non sono sinergici a e b-bloccant Si associano a diuretic Consigliati per rintenzione idrica Inibisce dopa-decarbossilasi
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Alpha bloccanti periferici
Effetti collaterali: sedazione, faticabilità, secchezza fauci, congestione nasale, edemi, impotenza, inconti. Urinaria da sforzo nelle donne Sinergici con la maggior parte ipertensivi, eccetto gli alfa2-stimolanti
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Inibitori adrenergici
Reserpina: vasodilatazione periferica, ritenzione idrosalina, aumento secrezione gastrica, bradicardia depressione, sindromi parkinsoniane, galattorrea, aumento appettito ((deplezione di dopamina a livello dei nuclei ipotalamici) Simpaticolitici centrali: Stimolano i recetteri alfa-adrenergici del SNC Effetti collaterali: ipotensione ortostatica, bradicardia, sedazione, Sospensione: tachicardia ed ipertensioni parodosse specie se associati a beta.bloccanti
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Diuretici tiazidici scompenso congestizio gotta,gravid,SM,IGT
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi indicazioni controindicazioni Diuretici tiazidici scompenso congestizio gotta,gravid,SM,IGT anziani ipert.sistolica isolata Diuretici dell’ansa insufficienza renale scompenso congestizio -bloccanti angina asma,blocco A-V post-infarto vasculopati periferiche gravidanza mal.ostruttive polmonari tachiaritmie atleti,SM, IGT Calcioantagonisti anziani tachiaritmie diidropiridinici angina scompens congestizio vasculopatie periferiche gravidanza
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Diuretici tiazidici rash cutanei, digitale,tubocurarina
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi effetti collaterali interazioni Diuretici tiazidici rash cutanei, digitale,tubocurarina -K,-Na, -Mg, intossicazione litio,cortisone (-K) inpotenza, depress. +Uricemia, +Glicemia Diuretici dell’ansa ipovolemia,dist gastroent ed ematol + dicumarolici -bloccanti bradicardia, impotenza, ipoglicemizzanti,clonidina, dislipidemia, +glicemia,- barbitur-, estroprogesti+, mascherano le ipoglicemie verapamil,teofillinici, simpaticomimetici v Calcioantagonisti ipotenzione, edemi mal., succo pompelmo diidropiridinici tachicardia, cefalea, vertigini, vampate di calore
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Calcio-antagonisti angina blocco A-V
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi indicazioni controindicazioni Calcio-antagonisti angina blocco A-V (verapamil, diltiazem) aterosclerosi carotidea scompenso cardia tachicardia sopraventricolare ACE inibitori scompenso congestizio gravidanza post-infarto iperkaliemia nefropatia non-diabetica stenosi art renali nefropatia diabete tipo 1 proteinuria Bloccanti recettori AT1 nefropatia diabete tipo 2 gravidanza microalbuminuria diabetica iperkaliemia proteinuria stenosi arterie renali ipertrofia ventricolo sn -bloccanti iperplasia prostatica ipotensione ortostatica iperlipidemia scompencongestizio
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Calcio-antagonisti ipoten, edemi perif., +dicumrolici,
Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi effetti collaterali interazioni Calcio-antagonisti ipoten, edemi perif., dicumrolici, (verapamil, diltiazem) cefalea,vertigini, galattorea digitale, carbamaze. ACE inibitori tosse,+creatinina e K,alt. Emat., immunosoppres. edema angioneu., crampi muscolari, rispar. K danni renali, ipoten, rash cutan. Bloccanti recettori AT1 come i precedenti, ma non diur. risp. K. K, epar. provocano tosse e rash, digos.,-warfarin/ sinv. epatotossicità -bloccanti ipotensione ortostatica alterazioni grado di vigilanza
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Caso clinico ipertensione
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ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
La Paziente è una signora di 45 anni, di professione impiegata in una ditta di telecomunicazioni, ex fumatrice fino a circa 6 anni prima, sposata con due figli in buona salute. Lamenta da qualche mese la comparsa di episodi saltuari di sensazione di "testa vuota", qualche palpitazione e malessere generale di difficile definizione soprattutto la sera.
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ANAMNESI FAMILIARE Il gentilizio vede la presenza di coronaropatìa ad esordio precoce in alcuni familiari di sesso maschile e diabete in due zie in linea materna. Ipertensione arteriosa probabile nella linea paterna. Il padre ha assunto terapia anti-ipertensiva a tratti per una scarsa aderenza ai consigli terapeutici. Riferisce familiarità per obesità
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ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
La Paziente ha sempre goduto di buona salute salvo alcuni episodi di cistopielìte durante le gravidanze ed una colecistectomia per litiasi sintomatica cinque anni prima. Saltuariamente si reca alla farmacia sotto casa per misurare la pressione arteriosa e riferisce riscontro di valori pressori di mmHg di sistolica e mmHg di pressione diastolica e con frequenze cardiache oscillanti fra 80 e 90 b.p.m. Le misurazioni sono prevalentemente eseguite prima del rientro serale al domicilio, intorno alle ore 18 – 18 30'
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ESAME OBIETTIVO Alla visita medica si rilevano: - h162 cm peso: 90 kg; P.A 148/93 mmHg media di tre misurazioni ottenute in posizione seduta; polso 85 b.p.m.; torace e cuore: obiettività steto-acustica senza grossolane particolarità a parte un lieve soffio da eiezione alla base del cuore 1-2/6 Levine; polsi periferici validi ai 4 arti; - stato di compenso emodinamico e obiettività addominale negativa compresa la ricerca di soffi vascolari sul decorso di aorta ed aa. renali; - Assenza di soffi carotidei; - Assenza edemi periferici declivi, ma solo uno stato di lieve succulenza da modesto linfedema.
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come inquadreresti il quadro pressorio della paziente?
In base alla descrizione dei dati anamnestici ed alle evidenze obiettive come inquadreresti il quadro pressorio della paziente? Ottimale Normale alta Ipertensione arteriosa di 1°grado Ipertensione arteriosa di 2°grado Ipertensione sistolica isolata
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Misurazione della Pressione Arteriosa Linee guida ESH 03
Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 minuti di tempo; se sensibilmente diverse, effettuare una terza misurazione Bracciale all’altezza del cuore Considerare la comparsa/scomparsa dei rumori di Korotkoff per identificare PAS e PAD Negli anziani, nei diabetici e in altre condizioni caratterizzate da possibile ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa 1 e 5 minuti dopo l’assunzione della posizione eretta Misurare la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso (30 s), dopo la seconda misurazione pressoria in posizione seduta
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IPERTENSIONE ARTERIOSA
Linee guida ESH 03 La Pa deve essere misurata adeguatamente per evitare di: curare “pazienti” normotesi non curare pazienti ipertesi La PA varia nel corso delle 24h in uno stesso individuo: nel pz iperteso la variazione della variabilità pressoria viene considerata un indice prognostico negativo
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IPERTENSIONE ARTERIOSA
Linee guida ESH 03 CLINIC PRESSURE: Misurazione convenzionale della PA effettuata dal medico in ambulatorio: fenomeno “camice bianco” (valori elevati di PA legati allo stress emotivo che può scatenare nel pz la presenza del medico) HOME PRESSURE: Misurazione della PA nel proprio domicilio, da parte di un familiare (riduzione del fenomeno “camice bianco”)
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IPERTENSIONE ARTERIOSA
Linee guida ESH 03 Monitoraggio ambulatorio (delle 24 ore) della PA (ABPM): consente di avere un gran numero di rilevazioni pressorie (70-80) nell’arco di una giornata e di adeguare al meglio la terapia farmacologica A parità di valori di PA rilevati con la metodica convenzionale in 2 gruppi di pz ipertesi, il gruppo in cui si riscontra una PA delle 24 ore più elevata presenta un maggiore indice di danno d’organo e quindi di rischio CV
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MONITORAGGIO DELLE 24 ORE
INDICAZIONI Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali Elevati valori pressori in pz. con rischio cardiovascolare basso Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva – copertura 24 ore ecc.) Finalità di ricerca
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La Paziente viene classificata come affetta da ipertensione arteriosa di Grado 1
I valori pressori di normalità variano a seconda della modalità di acquisizione/misurazione: a) la misurazione clinica nello studio del Medico (140/80); b) la media delle misurazioni ottenute dal monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (125/80) c) la auto-misurazione domiciliare (135/85).
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Diapositiva 2
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Normale <120 e <80 Preipertensione 120-139 o 80-89
Nuova Classificazione della Pressione Arteriosa Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) Pressione SBP (mmHg) DBP (mmHg) Normale < e <80 Preipertensione o 80-89 Stadio o 90-99 Stadio >/= o >/=100
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Eziologia dell’ipertensione
Ipertensione essenziale*. Associata a: Introito di Na Consumo di alcool Fattori genetici e razziali Obesità Ipertensione secondaria: Nefropatie Stenosi arteria renale Contraccettivi orali Feocromocitoma Iperaldosteronismo 1vo Sindrome di Cushing Altre endocrinopatie (ipo ed ipertiroidismo, iperparatiroid.) Sleep-apnea Coartazione aortica Although separate genes and genetic factors have been linked to the development of essential hypertension, multiple genes are most likely contribute to the development of the disorder in a particular individual. It is therefore extremely difficult to determine accurately the relative contributions of each of these genes. Nevertheless, hypertension is about twice as common in subjects who have one or two hypertensive parents, and many epidemiological studies suggest that genetic factors account for approximately 30% of the variation in blood pressure in various populations. This figure can be derived from comparisons of parents with their monozygotic and dizygotic twin children, as well as their other children, and with adopted children. Some familial concordance is, however, due to shared lifestyle (chiefly dietary) factors. *95% dei casi di iptn
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In base alla descrizione come inquadreresti il peso corporeo della Paziente?
Normopeso Sovrappeso Obesa di 1 grado Obesità di 2 grado. Grave Obesità
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BMI = peso corporeo (Kg) h 2 (m)
OBESITA’ L'OMS classifica il grado di soprappeso utilizzando l'indice di massa corporea (BMI: Body Mass Index) BMI = peso corporeo (Kg) h 2 (m) BMI GRADO > 40 Grave obesità (grado III) Obesità (grado II) Obesità (grado I) Sovrappeso 18,5-24.9 Normopeso Nella nostra Paziente il BMI= 34,3 quindi si tratta di un soggetto affetto da obesità di grado I
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Ridurre il rischio globale di morbilità e mortalità cardiovascolare
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO ANTIIPERTENSIVO Ridurre il rischio globale di morbilità e mortalità cardiovascolare
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obiettivi del trattamento
Ricercare la massima riduzione del rischio cardiovascolare Trattare tutti i fattori di rischio reversibili (fumo, dislipidemia, diabete, etc.) Ridurre la pressione al di sotto di 140/90 mmHg Nei pazienti con diabete ridurre a livelli inferiori a 130/80 mmHg
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RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Questi dati obiettivi ed anamnestici sono sufficienti per decidere l’iter terapeutico? Valori pressione arteriosa Altri fattori di rischio cardiovascolare Patologie associate RISCHIO CARDIOVASCOLARE ASSOLUTO Danno d’organo
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Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie
Classi di pazienti
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Maggiori fattori di rischio cardiovascolare
Diabete / Obesità viscerale
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E’ possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre
la Paziente o è sufficiente l’indice di massa corporea? Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i soggetti con BMI ≥ a 25 in base alla misurazione della circonferenza addominale. Uomini Donne Obesità viscerale >102 cm > 88 cm
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E’ possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre
la Paziente o è sufficiente l’indice di massa corporea? Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i soggetti con BMI ≥ a 25 in base alla misurazione della circonferenza addominale. Uomini Donne Obesità viscerale >102 cm > 88 cm La nostra Paziente presenta un indice di massa corporea di 34,3; una circonferenza addominale di 87 cm
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Quali accertamenti laboratoristico-strumentali richiedereste
per ulteriormente definire la situazione della Paziente finora inquadrabile come ipertesa di grado 1 ed obesa di grado 1 1) Routine ematochimica 2) Monitoraggio delle 24 ore della PA 3) Routine ematochimica + Monitoraggio delle 24 ore della PA + ECG 4) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi 5) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi + Ecocardio + Eco-doppler dei tronchi epiaortici
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Danno d’organo
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5 volte più alto per infarto miocardico
Eccesso di Rischio in Ipertesi con Ipertrofia Ventricolare Sinistra all’Elettrocardiogramma 5 volte più alto per infarto miocardico 6-7 volte più alto per scompenso cardiaco 3-10 volte più alto per ictus
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Patologie associate
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Routine ematochimica:
Emoglobina ,5 g/dl Eritrociti /mm3 Leucociti /mm3 Trombociti /mm3 Glicemia mg/dl Creatininemia ,0 mg/dl Uricemia ,5 mg/dl Sodiemia mEq/L Kalemia ,0 mEq/L AST U.I. ALT U.I. Colesterolo totale 209 mg/dl Colesterolo HDL 61 mg/dl Trigliceridi mg/dl Colesterolo LDL mg/dl Esame urine:ndr Microalbuminuria:assente
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Esami Strumentali a) Elettrocardiogramma:ritmo sinusale 80 b.p.m.; normale l’attivazione atrio-ventricolare (P-Q: 0,175 ms); Asse elettrico del QRS orizzontale; Ripolarizzazione normale. b) Fundus oculi: retinopatia ipertensiva di grado 1: lieve restringimento arteriolare con aumento del riflesso parietale. c) Ecocardiografia:nella norma volumi cardiaci e spessori delle pareti del ventricolo sn. Inversione del rapporto E/A dello spettro di flusso trans-mitralico in diastole [compatibile con un aumento della rigidità della parete ventricolare sn]. d) Ecografia color doppler dei tronchi epiaortici: lieve ma uniforme aumento dello spessore dell’intima delle pareti carotidee in assenza di evidenze di stenosi e/o placche ateromasiche.
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Riassumendo… la paziente presenta: ipertensione arteriosa di grado 1;
b) familiarità positiva per cardiopatia ischemica c) ha una lieve evidenza di interessamento vascolare (ispessimento medio-intimale) d) obesità di 1° grado non viscerale e) retinopatia ipertensiva di grado 1
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Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie
Classi di pazienti
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Stratificazione del rischio cardiovascolare
globale nel paziente con ipertensione grave secondo le Linee Guida 2003 ESH-ESC Pressione arteriosa (mmHg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Normale Normale alta Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave Altri fattori di rischio e storia clinica PAS o PAD 80-84 PAS o PAD 85-89 PAS o PAD 90-99 PAS o PAD PAS 180 o PAD 110 Rischio aggiuntivo moderato I Nessun altro fattore di rischio Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo moderato II 1-2 fattori di rischio Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio agg basso III 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete, SMetabolica Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato IV Patologie associate (CCA) Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato J Hypertension 2003, 21:
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Principali Studi sulla Categoria Definita
Alta Normale ( /85-89) Studio PROGRESS Pazienti con precedente stroke o TIA con pressione <140/90 se non trattati, presentano una incidenza di eventi cardiovascolari a 4 anni del 17%. Il rischio si riduce del 24% riducendo la pressione Studio HOPE Stessi risultati nei pazienti con elevato rischio coronarico Studio ABCD Nei diabetici tipo 2 con P.A <140/90, un trattamento aggressivo riduce il rischio di stroke e previene la progressione della proteinuria
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Terapia SBP 130-139 o DBP 85-89 (Pressione alta normale)
ricercare altri fattori di rischio, danno d’organo, diabete, patologie associate iniziare cambiamento dello stile di vita e correzione di altri fattori di rischio stratificare il rischio assoluto molto alto alto moderato basso terapia terapia controllo nessun farmacologica farmacologica pressorio intervento
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STRATEGIE TERAPEUTICHE
Nella maggior parte dei casi il trattamento dovrebbe essere iniziato gradualmente e valutato nell’arco di alcune settimane A seconda dei valori pressori di base e della presenza o meno di altri fattori, è ragionevole iniziare la terapia con uno o due farmaci, entrambi a basso dosaggio E’ probabile che per raggiungere il target pressorio sia necessario l’impiego di una terapia di associazione tra due o più farmaci. Entrambe le strategie terapeutiche presentano vantaggi e svantaggi.
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STRATEGIE TERAPEUTICHE
Considerare: i livelli pressori in assenza di terapia L’assenza o presenza di TOD e FR Un solo farmaco a basso dosaggio Farmaco precedente a pieno dosaggio Nuovo farmaco a basso Combinazione di 2-3 farmaci Monoterapia a pieno dosaggio Combinazione di due farmaci precedente a piena dose Aggiungere un terzo farmaco a bassa dose Combinazione di 3 farmaci alle dosi efficaci Obiettivo non raggiunto Obiettivo non raggiunto
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Nella nostra Paziente venne inizialmente programmata una seduta di educazione sanitaria con consulenza dietologica e fissato un appuntamento per una rivalutazione clinica dopo 90 giorni con preghiera di eseguire due automisurazioni la settimana in condizioni fra loro confrontabili in termini di postura, orari, strumentazione impiegata. Al controllo la media delle automisurazioni era di 155/95, il peso corporeo di 89 Kg e sostanzialmente sovrapponibili i valori degli esami ematochimici Cosa fareste ?
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Beta-bloccante/diuretico ACE.inibitore o Sartanico
Quale farmaco scegliereste?: Beta-bloccante/diuretico ACE.inibitore o Sartanico Calcioantagonista diidropiridinico Calcioantagonista non-diidropiridinico Alfa-litici Antiadrenergici
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La paziente viene trattata con un Sartano
(protezione cardio-renale a lungo termine) Paziente obesa suscettibile di sviluppare SM Paziente con familiarità per diabete
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