Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano

Presentazione sul tema: "Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano"— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento del dolore nel paziente oncologico anziano
Dario Cova Primario Emerito Onco-Geriatra ASP IMMeS e PAT, Milano Scuola di Specializzazione in Farmacologia Medica Università degli Studi di Milano

2 Incidenza delle neoplasie ITALIA 2000 per sesso ed età
ANZIANI E TUMORI Incidenza delle neoplasie ITALIA per sesso ed età (Verdecchia et al. EJC 2001)

3 popolazione anziana,incidenza di tumori e mortalità

4 ANZIANI E TUMORI Con l’avanzare dell’età aumenta il rischio di ammalarsi di cancro In Italia più del 50% delle neoplasie viene diagnosticata in pazienti > 65 anni (rischio 11 volte più elevato rispetto alla popolazione < 65) La mortalità è 15 volte maggiore negli ultrasessantacinquenni.

5 Prevalenza dei sintomi nel paziente anziano oncologico con malattia avanzata

6 Rilevazione del dolore su 15397 pazienti ricoverati in
ospedali italiani Grave (8-10) 24 % Moderato (4-7) 42 % Assente (0) 13 % Lieve (1-3) 21 % I° “Giornata del sollievo” 26/5/02 Ministero della salute

7 DOLORE ED INVECCHIAMENTO
I dati della letteratura non sembrano indicare un sicuro effetto dell'invecchiamento sulla percezione del dolore acuto. L'intensità e la frequenza del dolore cronico sembrano aumentare con l'età. Gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce, sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi

8 DOLORE ED INVECCHIAMENTO
Le differenze età dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un'alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia), ma sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa di dolore; Non vi è ragione per ritenere che i soggetti anziani affetti da decadimento cognitivo siano meno a rischio di avere condizioni patologiche dolorose rispetto ai soggetti di pari età non dementi. E' piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non siano in grado di esprimere le proprie sensazioni dolorose, per cui è necessario sostituire la registrazione delle modalità espressive verbali con altre, altrettanto significative (espressione del viso, respirazione difficolto-sa, ipertono muscolare, irrequietezza, ecc..).

9 Dolore nei pazienti anziani :
entità del problema I dolori cronici aumentano con l’età Dolore moderato-grave alla diagnosi: 50% dei pazienti oncologici anziani Dolore severo: 80% dei pazienti anziani con cancro avanzato (Ferrell BR, Ferrell BA, 1996) Il dolore è una delle cause di aumento di depressione e morbilità e calo in ADL e QL (Moss MS et al, 1991; Williamson GM, Schulz R, 1992)

10 L’opinione, diffusa fra i medici, che l’invecchiamento determini una soglia maggiore del dolore è solo un mito

11 Cause del dolore nel malato oncologico
Dovuto allo sviluppo di masse tumorali % Dovuto alle terapia antitumorali % Concomitante % Tipologie di dolore presenti nel corso della malattia tumorale e relativa prevalenza Dolore solo nocicettivo % Dolore solo neuropatico % Dolore misto %

12 CRONICO IL COMPLESSO DOLORE NOCICETTIVO MISTO NEUROPATICO
Nella pratica clinica, tuttavia, il dolore lamentato dal paziente è spesso di tipo misto, conseguente sia alla attivazione del recettore per stimoli lesivi per l’organismo (nocicettore) che secondario alla lesione della via nervosa di percezione. Ad esempio, il dolore da compressione nervosa è provocato sia dalla lesione delle fibre nervose che dall’attivazione dei nocicettori posti sulla guaina che avvolge le fibre nervose (perinevrio).

13 Il dolore nell’anziano
La percezione della intensità del dolore non sembra ridursi con l'avanzare dell'età. Studi clinici dimostrano che gli anziani possono percepire maggiormente rispetto ai giovani la sintomatologia dolorosa, ma la riferiscono meno frequentemente, perché convinti che sia un fenomeno fisiologico legato all'invecchiamento. Le molte patologie associate, l'aumentata prevalenza del deficit cognitivo e sensoriale e la presenza di depressione sono fattori che possono fare sottostimare all’anziano la sintomatologia dolorosa. Inoltre, è stato evidenziato come gli anziani siano meno consapevoli delle strategie terapeutiche esistenti per alleviare il dolore e, comunque, abbiano timore di aggiungere analgesici alle terapie già in atto. Landi et al, 2001; 161:

14 Riduzione della riserva funzionale
Depressione Ansia Incertezza del futuro Isolamento sociale Ipocinesia Ipotrofia muscolare Dipendenza funzionale Dolore Riduzione della riserva funzionale Riduzione della tolleranza ai trattamenti oncologici Circolo vizioso dolore - riduzione funzionale - emotività nel paziente oncologico anziano

15 Manifestazioni di dolore nell’anziano in presenza di compromissione cognitiva
Peggioramento funzionale Rigidità muscolare Rifiuto del movimento Permanenza a letto Cambiamento alimentare Inappetenza Turbe neurovegetative Pallore cutaneo Sudorazione Nausea, vomito Espressioni facciali Mimica sofferente Cambiamento di umore Lamentosità Pianto Ansia Irrequietezza ed irritabilità Isolamento, riduzione comunicazione Insonnia Confusione mentale Disorientamento Inattenzione

16 I pazienti anziani necessitano di appropriata valutazione per il trattamento del dolore
Descrizione sede dolore Comparsa/andamento e durata Intensità (impiego di scale) Fattori attenuanti/aggravanti/comorbilità Impatto su ADL, alimentazione, sonno, deambulazione Qualità del dolore Storia di pregressi interventi sul dolore

17 Valutazione del dolore
VAS (Scala analogica visiva) NRS (Scala valutazione numerica) VRS (Scala valutazione verbale) Scala della faccia MPQ (McGill Pain Questionnaire)

18 pain-management center
Self-rated severity of pain using the MPQ, VAS, and an eight-item word descriptor scale on admission to a multidisciplinary pain-management center 18 YOUNG MIDDLE YOUNG OLD OLD OLD 16 * 14 12 Pain score 10 8 6 * 4 2 MPQS MPQA VAS WDS Measurement Gibson S. J. et al.; 2001

19 Il trattamento del dolore nel paziente anziano oncologico
Studio multicentrico retrospettivo in pazienti anziani istituzionalizzati: Dolore quotidiano: 25-40% dei pazienti oncologici Nessun trattamento: 26% Morfina o equivalente: 26% (4000 pazienti totali) 13% di pazienti > 85 aa riceve trattamento vs 38% di pazienti aa (Bernabei R et al, JAMA 1998)

20 Uso di analgesici in funzione dell’età nel paziente oncologico anziano sintomatico
(Bernabei R et al, JAMA 1998)

21 FATTORI AMBIENTALI e ABITUDINI DI VITA
INVOLUZIONE SENILE di ORGANI e APPARATI PATOLOGIE PREGRESSE o ATTUALI RIDOTTA OMEOSTASI MODIFICAZIONI FARMACOCINETICHE FARMACODINAMICHE MODIFICAZIONI ANATOMICHE BIOCHIMICHE FUNZIONALI FACILE SCOMPENSO CIRCOLI VIZIOSI SCOMPENSI a cascata AUMENTATA SUSCETTIBILITA’ dell’anziano agli EFFETTI COLLATERALI

22 Modificazioni fisiologiche correlate all'età (20-80 anni)
Parametro Variazione Grasso / Peso corporeo + 35% Volume plasmatico - 8% Albumina plasmatica - 10% Globuline plasmatiche Acqua corporea totale - 17% Fluido extracellulare* - 40% Velocità di conduzione - 20% Indice cardiaco Gittata cardiaca - 35% Capacità vitale - 60% Velocità di filtrazione glomerulare - 50% Flusso ematico splancnico e renale (*) Intervallo più breve: anziché anni

23 Modificazioni fisiologiche nell’invecchiamento

24 Variazione del t½ e della clearance in funzione dell’età

25 Variazioni farmacocinetiche dell’invecchiamento
Variazioni farmacocinetiche dell’invecchiamento Parametro Cambiamento Cause e Meccanismi Assorbimento Diminuito  superficie mucosa  circol. splancnica  motilità gastrica  secrezione enzimatica Volume di distribuzione (Vd) Diminuito: farmaci idrosol. Aumentato: farmaci liposol.  -contenuto idrico  contenuto adiposo  proteinemia  emoglobinemia Metabolismo epatico dei farmaci Diminuite: attivazione e disattivazione di farmaci  enzimi correlati al citocromo P450 Interazione farmacol. circolazione epatica Escrezione Renale diminuita Epatica intatta  filtrato glomerulare

26 Modificazioni farmacodinamiche: responsività (sensibilità) tissutale

27 “I dolori leggeri concedono di parlare; i grandi dolori rendono muti”
Seneca 4 a.C.- 65 d.C.

28 Strategie di trattamento del dolore oncologico nell’anziano
Scegliere l'analgesico appropriato Prescrivere la dose appropriata Somministrare il farmaco per la via appropriata e meno invasiva Iniziare con schemi semplici e con vie di somministrazione poco invasive Somministrare il farmaco a giusti intervalli, prevenendo il dolore persistente e trattando quello intercorrente. 2) Prescrivere la dose appropriata, iniziando il trattamento con la dose minima efficace e tenendo conto che gli anziani, a causa di una ridotta clearance hanno un fabbisogno di antidolorifici ridotto del 25% rispetto agli adulti. 8) Usare i farmaci adiuvanti, cioè farmaci che non agiscono sulla genesi del dolore, ma sulla 'traduzione' dallo stimolo biologico alla percezione del dolore (antidepressivi, corticosteroidi, neurolettici, etc..). 9) Prevenire e trattare gli effetti collaterali, usando lassativi e/o antiemetici in associazione ad oppioidi forti.

29 Strategie di trattamento del dolore oncologico nell’anziano
Aumentare progressivamente il dosaggio se necessario Considerare tentativi "sequenziali" di analgesici secondo la “scala del dolore” Usare i farmaci adiuvanti Prevenire e trattare gli effetti collaterali Prevedere la rivalutazione del paziente dopo la terapia

30 (WHO: Cancer pain relief, 1986)
Scala Analgesica WHO a tre gradini, 1986 (WHO: Cancer pain relief, 1986) oppioidi forti ± FANS ± adiuvanti 3º gradino Dolore severo VAS 7-10 oppioidi deboli ± FANS ± adiuvanti 2º gradino Dolore medio VAS 5-6 FANS ± adiuvanti Nel 1986 la W.H.O. (World Health Organization) ha pubblicato le prime linee-guida per il trattamento farmacologico del dolore da cancro, qui rappresentate. La strategia terapeutica prevede l’uso sequenziale, scalino per scalino, dei FANS da soli (1º scalino), in associazione agli oppiacei deboli come la codeina (2º scalino) e degli oppiacei forti (3º scalino). In tutti e tre gli scalini possono essere usati in parallelo i cosiddetti farmaci adiuvanti (come i corticosteroidi, gli antidepressivi triciclici, gli anticonvulsivanti) per potenziare l’azione analgesica. 1º gradino Dolore moderato VAS 1-4

31 Scala analgesica WHO a piramide, 1996
Somministrazione intratecale, neurolisi, neurolesioni 5% Switch 10-20% Oppioidi forti 75-85% Oppioidi deboli FANS +/- adiuvanti

32 Linee guida per il trattamento del dolore oncologico dell’anziano
- Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose - Iniziare un programma per la stipsi - Somministrare antiemetici - Fornire un supporto psico-sociale Rivalutazione dopo 24 ore VAS 7-10 - Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose - Iniziare un programma per la stipsi Somministrare antiemetici - Fornire un supporto psico-sociale VAS 5-6 Rivalutazione dopo ore - Considerare FANS o paracetamolo senza oppioidi se non già in trattamento con analgesici, oppure: - Iniziare con oppioidi a rapido onset e aggiustare la dose - Iniziare un programma per la stipsi Somministrare antiemetici - Fornire un supporto psico-sociale VAS 1-4 Rivalutazione dopo ore

33 Dal Salice al Papaver Somniferum

34 TERAPIE FARMACOLOGICHE
Dolore lieve: FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) Inibitori COX-1 Ketoprofene, Piroxicam, Sulindac, Ketoralac, Naprossene, Ibuprofene, etc. Inibitori COX-2 Diclofenac, Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib, Valdecoxib, etc.

35 Nel dolore metastatico il conflitto tissutale provoca la liberazione di una grande quantità di prostaglandine che sono altamente algogene In ogni gradino della scala WHO i FANS hanno un’indicazione per l’ampio effetto analgesico di cui sono dotati

36 Tessuti sede di flogosi
I FANS inibiscono le cicloossigenasi che catalizzano l’ossidazione dell’acido arachidonico a prostaglandine e trombossani CICLOSSIGENASI - 1 (costitutiva) CICLOSSIGENASI - 2 (inducibIle) Tessuti normali Tessuti sede di flogosi PGE2 TxA2 PGI2 PGE2 FISIOLOGIA PATOLOGIA

37 Principali effetti collaterali
Alcuni FANS utilizzabili nella terapia del dolore: nell’anziano sono da preferire i FANS a breve emivita Farmaco Emivita (ore) Dose orale (max mg/die) Frequenza Principali effetti collaterali dispepsia emorragie epatotoss. confusione Ibuprofen 2-4 (2400) 4-6 + Naprossene 13 (1250) 6-8 Piroxicam 45 20 (40) 24 Ketoprofene 1,5 (300) 4-8 Indometacina 4-5 (200) 8-12 Diclofenac 3 6-12 Ketorolac 5 10-20 (60) Nimesulide 2-3 (400) 12 Celecoxib 15-17 Valdecoxib 14 10-20

38 Effetti collaterali dei FANS
Salicilati: impiego limitato in pazienti anziano per attività antiaggregante e tossicità GI Acetaminofene: dose max 4 g/die FANS: rischio aumentato di tossicità gastrica e renale in pazienti anziani (1% vs 4%) (Greenberger NJ, 1997) Nuovi inibitori selettivi COX-2: permane tossicità renale. Cautela nel pazienti anziano Tossicità Neurologica: sono stati segnalati disturbi di tipo amnesico

39 Segnalazioni eventi avversi 2008 relative ai 10 principi attivi più prescritti nei pazienti anziani

40 Codeina, Destropropossifene, Tramadolo,
TERAPIE FARMACOLOGICHE OPPIOIDI ANALGESICI Dolore moderato Oppioidi deboli Codeina, Destropropossifene, Tramadolo, Dolore severo Oppioidi forti Buprenorfina, Morfina, Fentanyl, Idromorfone, Ossicodone, Metadone, Eroina

41 Scala Analgesica WHO a due gradini
Oppiodi forti dolori moderati forti Oppioidi deboli dolori moderati Non oppioidi - FANS dolori lievi

42 L’alleviamento ne rende sopportabile la lunga durata”
“La rapidità del dolore ne attenua la grandezza; L’alleviamento ne rende sopportabile la lunga durata” De finibus bonorum et malorum Cicerone a.C.

43 Use of opioids in the elderly: pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations
I pazienti anziani, presentando comorbilità, sono sottoposti a terapia complesse. La polifarmacoterapia nel paziente anziano può portare a interazioni farmacologiche con ricadute a livello farmacocinetico e farmacodinamico. Devono essere preferiti oppioidi con un ridotto volume di distribuzione, con bassa affinità di legame per le proteine del plasma e senza metaboliti attivi. Freye E, Levy JV. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther Sep;39(9):527-37

44 Management of cancer pain: ESMO Clinical Reccommentations
L’utilizzo di oppioidi forti a bassi dosaggi può essere una valida alternativa agli oppioidi deboli, come sostenuto nelle clinical recommendations dell’ESMO appena pubblicate. In queste raccomandazioni viene, infatti, ribadito come l’utilizzo di basse dosi di Morfina, o di suoi aquivalenti come Ossicodone CR, possa essere considerata un’alternativa ragionevole all’oppioide debole, specialmente se ci si aspetta una progressione del dolore. Annals of Oncology 18 (Supplement 2): ii92-ii94, 2007

45 Tabella di conversione degli oppioidi (mg)
Tramadolo os 150 300 450 600 Tramadolo s.c., iv 100 200 400 500 Morfina os 30 60 90 120 180 210 240 Morfina s.c., iv 10 20 40 50 70 80 Ossicodone os Idromorfone os 4 8 12 16 24 28 32 Fentanyl TTS (g/h) 25 75 Buprenorfina s.l. 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 Buprenorfina s.c., iv 0.3 0.6 0.9 1.5 1.8 2.1 Buprenorfina TTS (g/h) 35 52.5 87.5 105 122.5 140 Likar R, Sittl R, Budd K Practice of transdermal pain therapy. Uni Med, 2005

46 Vie di somministrazione degli oppioidi
La via orale rappresenta la prima scelta nel dolore moderato – severo Nel 53 – 70% dei pazienti è necessaria una via alternativa Il 50% dei pazienti cambia più di una via di somministrazione durante le ultime quattro settimane di vita

47 La via di somministrazione transdermica
Nessun effetto di primo passaggio epatico Indipendenza dalla capacità d’assorbimento intestinale e dall‘assunzione di cibo Ideale per i pazienti con difficoltà di deglutizione e/o disturbi gastrointestinali Rilascio protratto nel tempo → lunga durata d’azione → maggiore intervallo di somministrazione → minore numero di somministrazioni Migliore compliance del paziente Semplicità d’uso Budd K, 2003

48 Schema di conversione sugli equivalenti di morfina

49 OSSICODONE p.o. Agonista oppioide, derivato sintetico fenatrenico
Azione analgesica: minuti dalla somministrazione Picco-effetto: minuti Durata di azione: 12 ore con formulazione a rilascio controllato CR

50 Ossicodone nel paziente anziano
I pazienti anziani presentano, rispetto ai giovani: un aumento del 15% della AUC, un aumento dell’8% dei valori di Cmax Non è stata rilevata alcuna differenza della AUC o dei valori di Cmax per i metaboliti dell’Ossicodone. Tali caratteristiche garantiscono notevole sicurezza nel paziente anziano. Nei soggetti anziani non sono indicati né adeguamenti di dosaggio, né variazioni dell’intervallo di somministrazione del farmaco.

51 Comparative pharmacokinetics of controlled release oxycodone
Le differenze minime nei parametri farmacocinetici tra la popolazione “giovane” e quella “anziana” suggeriscono che l’utilizzo di ossicodone CR non necessita di particolare aggiustamenti nella popolazione anziana. A differenza della morfina, l’accumulo di ossicodone CR a livello renale è estremamente ridotto Benziger DP, Cheng C, Miotto J 8th World Congress on Pain, 1996

52 Curva concentrazione plasmatica – tempo dopo somministrazione orale di una compressa
di morfina solfato a lento rilascio di 10 mg in volontari giovani e anziani (media)

53 IDROMORFONE p.o. Agonista oppioide chetoidrogenato della morfina
Azione analgesica: minuti dalla somministrazione Picco - effetto: minuti Durata di azione: 12 ore (formulazione per os push-pull) Biodisponibilità per os: 60%

54 Idromorfone nel paziente anzano
Si può usare nell’anziano con insufficienza renale poiché l’eliminazione è prevalentemente epatica A differenza della morfina non vi è accumulo di metaboliti attivi Ridurre la dose nel paziente anziano e nel concomitante utilizzo di sedativi e altri narcotici

55 Formulazioni transdermiche e le linee guida OMS
Linea Guida OMS Formulazioni transdermiche Privilegiare vie di somministrazione non invasive e forme farmaceutiche che permettano un’assunzione del farmaco da parte dello stesso paziente. Somministrare l’oppiaceo ad orari fissi per garantire un costante controllo del dolore Raggiungere concentrazioni plasmatiche stabili per assicurare un’efficacia adeguata e scegliere formulazioni a lunga durata d’azione. Identificare il dosaggio necessario a garantire l’analgesia. Prevedere una strategia terapeutica per il controllo del breakthrougt pain. Praticità e semplicità di utilizzo da parte dello stesso paziente. Possono essere applicate 2 volte a settimana. Concentrazioni plasmatiche efficaci fino a 96 ore Disponibilità di differenti dosaggi per l’individualizzazione della dose. Associazione con altri oppioidi come rescue medication.

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57 Dosi iniziali di Fentanyl TTS e di Buprenorfina TTS in pazienti anziani e adulti
Età < 60 aa 60 – 70 aa > 75 aa Fentanyl TTS 25 µg/h Buprenorfina TTS 35 µg/h 17.5 µg/h 17.5 o 8.75 µg/h

58 I farmaci adiuvanti nel paziente oncologico anziano sono particolarmente importanti:
Servono a potenziare gli analgesici Permettono di ridurre la quantità di analgesici Curano gli effetti collaterali degli analgesici Migliorano la qualità di vita ed il senso di benessere Trattano i disturbi psicologici come l’insonnia, ansia, depressione e psicosi

59 Farmaci adiuvanti Dose suggerita (in 24 ore) Effetto
Antidepressivi triciclici -analgesico (dolore neuropatico) -miglioramento del tono umore -Potenziamento effetto oppiacei Amitriptilina 10-25 mg fino a 150 mg Anticonvulsivanti Modulazione soglia del dolore analgesico (dolore neuropatico) Gabapentin Pregabalin mg mg Carbamazepina mg Corticosteroidi Analgesico Antiedemigeno Miglioramento del tono umore Desametazone 8 mg per os Difosfonati Analgesico (dolore osseo) Stabilizzazione quadro mineralometrico osseo Alendronato 10 mg Risendronato 5 mg

60 Approccio farmacologico nell’anziano in terapia antalgica
corretto: 1) Iniziare con terapia orale 2) Privilegiare farmaci con farmacocinetica prevedibile e facilmente titolabili 3) Effettuare una terapia ad orario fisso 4) Utilizzare farmaci che consentano di incrementare la dose per ottenere un buon controllo del dolore scorretto: 1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe 2) Sottodosare i farmaci 3) Superare la dose tetto 4) Utilizzare vie improprie 5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

61 Perchè tutta questa resistenza a trattare il dolore?
Si sottovaluta il problema: il dolore è un sintomo costante nei pazienti oncologici, che sono spesso anziani e gravati da polipatologie Diffidenza nel “salire” con i farmaci analgesici (evitare l’inutile “rotazione dei FANS!!!”) Gli oppioidi possono essere considerati particolarmente efficaci nell’anziano e con effetti collaterali trascurabili Difficoltà nella compilazione della ricetta per gli oppioidi

62 Il dolore da cancro nell’anziano si può efficacemente combattere nella maggioranza dei casi
La terapia non sempre deve essere prescritta e/o gestita da specialisti Il dolore si può agevolmente annullare imparando ad usare pochi farmaci

63 “La cura ha una sola regola: che sia fatta in modo efficace ma senza dolore” Therapeutica
Galeno