IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE

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1 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Papiro Edwin Smith (2) Ippocrate (3) “Romani” (4) Galeno (3, 5) 3000 a.C. a.C. d.C. CAUTERIZZAZIONE STORIA NATURALE T.CHIRURGICA:asportazione mammella e mm pettorali 1° causa di “bile nera” 1° promuovere MARGINI PULITI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

2 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
PAPIRO EDWIN SMITH (2) a.C. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

3 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA PRE-HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI “Chiesa Cattolica” (1) Albucasis (1) Ambroise Parè (6) Jean Louis Petit (3) 1162 T.CHIRURGICA FEDE 1° a riconoscere un ruolo alla DIFFUSIONE MTS AI LNF ASCELLARI T.CHIR.: Rimozione mammella preservando capezzolo e più cute possibile, LNF ascellari e mm se interessati SEN. CHIR. AVANZATA 2005

4 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
1800 ERA PRE-HALSTEDIANA:RISULTATI (5) Sopravvivenza a 3 anni: inferiore al 20% Recidive locali: superiori al 50% Mortalità perioperatoria: % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

5 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Moore CH (7) Lister J (8) Halsted (1) * (“guanti”) 1877 SEMPRE dissezione ascellare Atmosfera Asettica (fenolo) Mastectomia radicale modif secondo Halsted * OS a 5 aa 40% (3/4 pN+!!!) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

6 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
LISTER J (8) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

7 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA HALSTEDIANA (1) AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Gocht (9) Urban (10) Wangensteen (11) 1896 1951 1956 RT se inoperabili o rec. ascellari Mastectomia radicale estesa (catena mammaria interna) 10% OS Mastectomia ultraradicale (LNF sovraclaveari e mediastinici) OS = SEN. CHIR. AVANZATA 2005

8 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
1907 EPOCA HALSTEDIANA: RISULTATI (5) Sopravvivenza a 3 anni Linfonodi ascellari negativi (64 pazienti): % Linfonodi ascellari positivi (128 pazienti): % Linfonodi sovraclaveari positivi (40 pazienti): 7.5% Recidive locali: % Mortalità perioperatoria: % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

9 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ERA POST-HALSTEDIANA AUTORI PERIODO MATERIALI E METODI Patey (12) Madden (5) Veronesi (13) 1930 1958 1980 Mastect. rad. mod. sec Patey Mastect. rad. mod. sec Madden QUART SEN. CHIR. AVANZATA 2005

10 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (14-16) TERAPEUTICO DI STADIAZIONE PROGNOSTICO SEN. CHIR. AVANZATA 2005

11 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO NSABP PROTOCOL B-04 (17) VALUTAZIONE DELLA MASTECTOMIA RADICALE E DELLA MASTECTOMIA TOTALE CON O SENZA RADIOTERAPIA NEL Ca MAMMARIO SCHEMA DELLO STUDIO Operate Breast Cancer Clin. Node – Neg. Clin. Node + Pos. Radical Mast. Total Mast. Total Mast. +XRT Radical Mast. Total Mast. +XRT SEN. CHIR. AVANZATA 2005

12 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) DFS No (p=0.2 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % Mast. Tot % DFS N1 (p=0.2 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

13 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) OS No (p=0.5 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % Mast. Tot % OS N1 (p=0.7 – 10 YRS) Mast. Radic % Mast. Tot + RT % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

14 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (17) CONCLUSIONI : I LNF REGIONALI SONO INDICATORI DI MALATTIA SISTEMICA PIUTTOSTO CHE CAUSA LA DISSEZIONE ASCELLARE NON ALTERA L’INCIDENZA DELLE RICADUTE SISTEMICHE O LA SOPRAVVIVENZA GLOBALE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

15 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO TERAPEUTICO (18) META-ANALISI : LA DISSEZIONE DEL CAVO ASCELLARE APPORTA UN MIGLIORAMENTO DEL 5.4 % DELLA OS (stadio I ~ 3000 pz studi rand %) SEN. CHIR. AVANZATA 2005

16 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO DI STADIAZIONE (19) STATO LINFONODALE N° LNF MTS < 3 4 < 10 > 10 pNo pN+ LIVELLO I I + II I + II + III NO terapia SI terapia N.B. PRIMA DEI FATTORI BIOLOGICI SEN. CHIR. AVANZATA 2005

17 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS – N° LNF MTS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

18 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
SIGNIFICATO PROGNOSTICO (19) OS LIVELLO ASCELLARE SEN. CHIR. AVANZATA 2005

19 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
ESTENSIONE DISSEZIONE CAVO ASCELLARE (15, 16, 19-23) I, II, III (Rotter) I, II Sampling sN SEN. CHIR. AVANZATA 2005

20 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
INDICAZIONI E LIMITI DEL LINFONODO SENTINELLA (SN) NEL CA MAMMARIO “ IL LINFONODO SENTINELLA È IL PRIMO LINFONODO (I) CHE RICEVE LINFA DIRETTAMENTE DAL TUMORE” SEN. CHIR. AVANZATA 2005

21 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
Il linfonodo sentinella è predittivo dello stato patologico linfonodale sN negativo anche gli altri linfonodi dovrebbero essere negativi sN positivo gli altri possono essere positivi o negativi SEN. CHIR. AVANZATA 2005

22 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
La biopsia del linfonodo sentinella si pone come una valida metodica alternativa alla dissezione completa del cavo ascellare nel ca mammario infiltrante (I e II stadio). SEN. CHIR. AVANZATA 2005

23 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
COMPLICANZE POST-OPERATORIE (Schijven 24, * Golshan M 25) MORBILITA’ : BIOPSIA SN VS DISS. CAVO DOLORE % % LINFEDEMA % % TORPORE % % ↓ FORZA % % ↓ MOBILITA’ % % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

24 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
CASISTICA SENOLOGIA CHIRURGICA AVANZATA DISSEZIONE CAVO ASCELLARE COMPLICANZE POSTOPERATORIE SELETTIVA COMPLETA 10% DOLORE % 30% LIMIT/FUNZION % 5% SCAPOLA ALATA % 10% RETR MUSC-TEND % SEN. CHIR. AVANZATA 2005

25 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
BIOPSIA DEL LINFONDO SENTINELLA (SN) minor costi minor morbidità sia precoce che tardiva miglior qualità di vita % di ricadute locali non conosciuta % di falsi negativi: % sovrastadiazione ?: micrometastasi catena mammaria interna SEN. CHIR. AVANZATA 2005

26 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
Teoricamente il linfonodo sentinella dovrebbe essere identificato in più del 95% dei casi con una % di falsi negativi < 5% SEN. CHIR. AVANZATA 2005

27 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
È indispensabile una stretta collaborazione fra medico nucleare (identificazione) chirurgo (isolamento-biopsia) ed anatomo-patologo (esame istologico) per raggiungere un elevato standard di accuratezza SEN. CHIR. AVANZATA 2005

28 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
Raccomandazioni sec. American College of Surgeons Il chirurgo dovrebbe effettuare una curva di apprendimento di almeno 30 casi consecutivi con un tasso di identificazione > 90% ed una % di falsi negativi < 3-4%. SEN. CHIR. AVANZATA 2005

29 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN E TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI MARZO 1998 – DICEMBRE 1999: 516 PZ T < = 2 cm 257 DISS.CAVO (pN+ 32.3% - 83/257) STUDIO RANDOMIZZATO 259 SN (pN+ 35.5% - 92/259) ACCURATEZZA ,9% (249/257) SENSIBILITA’ ,2% (83/91) SPECIFICITA’ % FALSI NEG ,8% VAL. PRED. NEG % U. VERONESI ET AL N ENGL J MED 2003; 349:546-53 SEN. CHIR. AVANZATA 2005

30 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzati ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping against Nodal Axillary Clearance) Tot. pts 1031 START 2000 Recruitment closed Follow-up: 18 mo T1-T3, N0, unicentric invasive breast cancer Randomization Standard axillary procedure – Axillary clearance or sampling Sentinel node biopsy SLN positive Axillary RT or Surgery SLN negative Observation SEN. CHIR. AVANZATA 2005

31 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzati NSABP – B 32 clinically negative axillary nodes Stratification age clinical tumor size type of surgery Tot. pts 5600 Goals - Local recurrence - Overall Survival - Side effects Randomization group 1 sentinel node resection followed by axillary dissection group 2 sentinel node resection Pathologically positive sentinel nodes Pathologically negative sentinel nodes Axillary dissection No Axillary dissection SEN. CHIR. AVANZATA 2005

32 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzati AMAROS-EORTC (After mapping of the axilla radiotherapy or Surgery) 0.5 < T < 3 cm N0 Invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN negative SLN positive Follow-up Standard ALND Radiotherapy to axilla Tot. pts 3485 START Feb 2001 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

33 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE
sN e trial clinici randomizzati KISS (German Clinical Interdisciplinary sentinel node) <25 mm, N0 invasive breast cancer Randomization Sentinel node biopsy SLN positive Standard ALND SLN negative Observation Tot. pts 1912 START 2000 OPEN Follow-up: 5 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

34 sN e trial clinici randomizzati FRANSENOD ( French Randomized
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati FRANSENOD ( French Randomized sentinel node study ) Tot. pts 446 CLOSED (January 2003) Follow-up: 5 yr T0, T1, N0 invasive breast cancer Randomization Periareolar injection Peritumoural injection Sentinel lynph node biopsy SLN negative SLN positive Follow-up Complete ALND SEN. CHIR. AVANZATA 2005

35 IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati
BCT SLND with Positive SLN Breast Cancer Clinical T1 or T2, N0, M0 Eligible and Consent R E G I S T A N D O M Z Arm 2; No Further Surgery Arm 1; ALND Breast Radiation Therapy Systemic Adjuvant Therapy F L W - U P sN e trial clinici randomizzati ACOSOGZ0011 Tot. pts 1900 Goals: overall survival - disease – free survival - local control - side effects SEN. CHIR. AVANZATA 2005

36 sN e trial clinici randomizzati
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN e trial clinici randomizzati IBCSG (International Breast Cancer Study Group Trial 23-01) T < 3 cm, N0, unicentric breast cancer Sentinel node biopsy - preoperative/intraoperative Micrometastases ( < 2 mm ) Not eligible for randomization Randomization ALND No ALND no yes Tot. pts 1960 START April 2001 OPEN Follow-up: 10 yr SEN. CHIR. AVANZATA 2005

37 sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM)
IL RUOLO DELLA DISSEZIONE ASCELLARE sN: lndicazioni (ASCO, FONCAM) Ca invasivo < 3 cm (anche pregresse tum all o quadrantectomia con linfonodi clinicamente negativi) sN controindicazioni relative Stato gravidico o allattamento Lesioni radiologicamente o clinicamente multicentriche o multifocali T grandi dimensioni T localmente avanzati CDIS SEN. CHIR. AVANZATA 2005

38 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 901
IDENTIFICAZIONE INTRAOPERATORIA 892/ % DISSEZIONI ASCELLARI STANDARD 243/ % DISSEZIONI ASCELLARI SELETTIVE 649/ % SEN. CHIR. AV. 2005

39 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 ETA’
ETA’ MEDIA: 60 AA RANGE: 26 – 92 AA ANNI N. PZ. (%) (0.7) (7.3) (17.0) (27.1) (27.1) (17.0) (3.6) > (0.2) TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

40 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 NUMERO LINFONODI SENTINELLA IDENTIFICATI N. SN N. PZ. (%) (46.7) (34.4) (13.9) (3.5) (0.8) (0.1) (0.4) (0,2) TOT. 892 NUMERO MEDIO SN IDENTIFICATI (1610/892): 1.8 SEN. CHIR. AV. 2005

41 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): casi 892 NUMERO LINFONODI SENTINELLA METASTATICI N. SN + N. PZ. (%) (81.7) (15.4) (2.9) TOT NUMERO MEDIO SN+ IDENTIFICATI (298/246): 1.2 SEN. CHIR. AV. 2005

42 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi DIMENSIONI DEL T
PT N. PZ. (%) PTmic PT1a PT1b PT1c PT PT4b TOT. 892 SEN. CHIR. AV. 2005

43 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi STATO LINFONODALE
DISS. STANDARD DISS. SELETTIVE N. PZ. (%) N. PZ. (%) PN0: 632 PZ (66.6) (72.4) (70.8%) PN+: 260 PZ (33.4) (27.6) (29.2%) TOT SEN. CHIR. AV. 2005

44 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi PN+ STRATIFICATI IN BASE AL PT
PT N. PZ. PN+ (%) PTmic PT1a PT1b PT1c PT PT4b TOT SEN. CHIR. AV. 2005

45 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi pN+ Dissezione Standard
pT Tot. pz pN (%) pTmic pT1a pT1b (13.7) pT1c (35.6) pT (38.5) pT4b (100.0) TOT (33.3) SEN. CHIR. AV. 2005

46 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi pN+ Dissezione Selettiva
pT Tot pz selettive pN (%) pTmic pT1a (6.7) pT1b (12.9) pT1c (34.3) pT (56.7) pT4b (25.0) TOT (27.6) SEN. CHIR. AV. 2005

47 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo2004): 892 casi FALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI
48 CASI SU 260 PN+ : 18.4% 37 CASI: MICROMTS AL DEFINITIVO % 48 CASI 11 CASI: MACROMTS AL DEFINITIVO % SEN. CHIR. AV. 2005

48 37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS
LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi FALSI NEGATIVI INTRAOPERATORI (48 casi) E STATO LINFONODALE 37 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MICROMTS 48 CASI 11 CASI: 7 CASI: SN SEDE ESCLUSIVA DI MACROMTS 4 CASI: SN SEDE NON ESCLUSIVA DI MACROMTS SEN. CHIR. AV. 2005

49 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi SN MICROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) 73 NSN- 85.8% 85 SN MICROMTS 12 NSN % SEN. CHIR. AV. 2005

50 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi MICRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE (NSN) STRATIFICATI IN BASE AL PT PT SN. MICRO MTS NSN- (%) NSN+ (%) PT1a (100) PT1b (100) PT1c (83.0) 9 (17.0) PT (85.0) 3 (15.0) TOT (85.8) 12 (14.2) SEN. CHIR. AV. 2005

51 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi SN MACROMTS E STATO LINFONODALE (NSN) 82 NSN % 161 SN MACROMTS 79 NSN % SEN. CHIR. AV. 2005

52 LINFONODO SENTINELLA Casistica IST (1997- Marzo 2004): 892 casi MACRO MTS NEL SN E STATO LINFONODALE STRATIFICATI IN BASE AL PT sN MACRO mts NSN - (%) NSN + (%) N° pz pT1a (100) pT1b (70.5) (29.5)  pT1c (56.6) (43.7)  pT (40.0) (60.0) pT4b (25.0) (75.0) TOTALE (50.9) (49.1) SEN. CHIR. AV. 2005