ECM 2006/2007 Non c’è turno in cui non si affronti il dilemma di cosa fare con il paziente che ha subito un trauma cranico lieve DEA Formia.

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1 ECM 2006/2007 Non c’è turno in cui non si affronti il dilemma di cosa fare con il paziente che ha subito un trauma cranico lieve DEA Formia

2 Non vi è turno nel quale non si affronti il dilemma di cosa fare con il paziente che ha subito un trauma cranico lieve

3 Compito del medico dell’emergenza/urgenza è cercare di identificare quel piccolo sottogruppo di pazienti che possono avere una lesione intracranica potenzialmente grave o letale “così è scritto”… ……….“L’OBI rappresenta la terza opportunità a disposizione del medico di PS per il corretto inquadramento diagnostico-terapeutico di pazienti per i quali esiste una ragionevole prospettiva di dimissione….”

4 L’O.B.I. ha quindi la funzione di aiutare il medico nel suo percorso decisionale. Pronto soccorso-OBI da dove utilizzo delle risorse disponibili ma cercare di minimizzare i costi e gli accertamenti diagnostici e velocizzare i tempi di dimissione DEA Formia

5 …..riferimento alle linee guida aziendali “organizzazione,gestione,criteri di ammissione in Osservazione Breve Intensiva” compito dell’OBI valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie (da escludere o confermare) potenzialmente gravi (traumi senza segni di compromissione sistemica all’ingresso...) revisione del

6 E per trauma cranico minore solo per GCS = 15
in cui un paziente, dopo aver riportato un traumatismo al capo, è comunque vigile, collaborante, in grado di parlare e camminare e presenta, al momento della valutazionein Pronto Soccorso, Quando si parla di “Trauma Cranico lieve o minore”, si fa riferimento ad un quadro clinico un punteggio alla scala di Glasgow pari a 14 o 15.

7 non sono quindi riscontrabili deficit neurologici di alcun tipo.
Deficit neurologici possono però essere comparsi subito dopo il trauma ed essere rapidamente regrediti → si parla, in questo caso, di traumi cranici COMMOTIVI. Qualora non siano, invece, MAI comparsi deficit neurologici si parla di trauma cranico NON COMMOTIVO.

8 Paziente orientato nel tempo,spazio e persona GCS 15
Linee guida per la gestione di pazienti adulti con trauma cranico minore Gruppo 0 Paziente orientato nel tempo,spazio e persona GCS 15 Contusione dello scalpo Perdita di coscienza Dolore nella zona d’impatto -Amnesia Vertigini Cefalea diffusa -Vomito SI/NO NO

9 No Tac encefalo Almeno 6 ore di osservazione Dimissione con foglio di avvertenze “Quindi il paziente che riferisce trauma cranico (gruppo 0) avvenuto già oltre le 6 ore e che rispetta il prospetto precedente …” va a casa

10 Paziente orientato nel tempo,spazio,persona GCS 15
Linee guida per la gestione di pazienti adulti con trauma cranico minore Gruppo 1 Paziente orientato nel tempo,spazio,persona GCS 15 -Contusione dello scalpo Perdita di coscienza -Dolore nella zona d’impatto -Amnesia -Vertigini Cefalea diffusa -Vomito SI/NO SI almeno uno di questi

11 Osservazione clinica => 6 ore con Tac encefalo entro 6 ore (in urgenza) con dimissione se Tac negativa Negli ospedali sprovvisti di Tac la radiografia del cranio, negativa, impone un’osservazione =>a 24 ore

12 Quindi abbiamo visto Gruppo 0 GCS 15 senza vomito,senza amnesia,senza cefalea diffusa,senza perdita di coscienza almeno 6 ore di osservazione ,no TC Gruppo 0 con almeno uno di: vomito,cefalea diffusa,amnesia,perdita di coscienza TC entro 6 ore con dimissione se TC negativa

13 La presenza di fattori di rischio nei gruppi 0 e 1
Coagulopatie o trattamento con anticoagulanti Alcolismo,abuso di droghe Epilessia Precedenti trattamenti neurochirurgici Anziani

14 però L’OBI non deve essere utilizzata - per il ricovero di pazienti che presentano una situazione clinica che faccia prevedere una durata della degenza superiore alle 24 ore… Che ne facciamo dei pazienti con trauma cranico minore e fattori di rischio? Impone TC cranio (con finestra ossea) in emergenza e osservazione =>di 24 ore con ripetizione della Tac alla dimissione

15 risposte verbali apertura degli occhi risposte motorie
Abbiamo parlato della scala di valutazione scala di Glasgow , uno strumento in grado di descrivere lo stato del paziente mediante l’analisi di tre risposte : risposte verbali apertura degli occhi risposte motorie

16 Le risposte verbali sono funzioni psichiche superiori e ci permettono,di valutare le funzioni della corteccia cerebrale nel suo insieme. V (risposta verbale) -appropriata -confusa -inappropriata(parole) -incomprensibile(suoni) -assente 5 4 3 2 1

17 Con la valutazione sull’ apertura degli occhi otteniamo informazioni circa la funzionalità del tronco encefalico, in particolar modo della sostanza reticolare attivatrice ascendente. O (apertura degli occhi) -spontanea -dopo stimolazione verbale -dopo stimolazione dolorosa -assente 4 3 2 1 La sostanza reticolare attivatrice(SRAA) è indispensabile per “tenerci svegli”. Una sua lesione implicherà il venir meno della condizione di veglia ed un segno di ciò è proprio la mancata apertura degli occhi. La SRAA decorre lungo il tronco encefalico ed è implicata nella regolazione del ciclo veglia-sonno attraverso una fitta rete di interconnessioni con la corteccia cerebrale

18 Finalistiche Afinalistiche
Le risposte motorie ci permettono di valutare i centri motori (corteccia, vie discendenti motorie, sistema extrapiramidale, alcune aree del tronco encefalico) M (risposta motoria) -su ordine -al dolore -allontanamento dello stimolo - retrazione - flessione abnorme - estensione - assente 6 5 4 3 2 1 Finalistiche Afinalistiche

19 finalistiche movimento eseguito dietro comando localizzazione dello stimolo con allontanamento dello stesso dal proprio corpo movimento con cui il paziente allontana se stesso dallo stimolo doloroso Si tratta, in tutti questi casi, di movimenti volontari che sottintendono un’organizzazione motoria

20 afinalistiche - risposte in flessione, soprattutto flessione degli arti superiori che vengono addotti al tronco con arti inferiori estesi (decorticazione) risposte in estensione (es. in decerebrazione), ipertono dei muscoli estensori con estensione degli arti inferiori e flessione plantare dei piedi e adduzione estensione e iperpronazione degli arti superiori semplici variazioni del tono muscolare; ciò significa che la corteccia cerebrale è fuori gioco con

21 Scala di Glasgow: O (apertura degli occhi) -spontanea
-dopo stimolazione verbale -dopo stimolazione dolorosa -assente 4 3 2 1 M (risposta motoria) -su ordine -al dolore -allontanamento dello stimolo - retrazione - flessione abnorme - estensione - assente 6 5 V (risposta verbale) -appropriata -confusa -inappropriata(parole) -incomprensibile(suoni)

22 Lo scopo del ricovero in OBI
- Consentire la pronta identificazione di segni di deterioramento neurologico - Confermare il recupero soddisfacente e pertanto consentire la dimissione della maggioranza dei pazienti - Quantificare la durata dell’amnesia postraumatica( se vi è stata)

23 Il paziente è arrivato in OBI
“per ogni paziente … deve essere chiaramente identificato dal medico di pronto soccorso-accettazione l’obiettivo degli accertamenti e delle cure ….) Il personale medico e infermieristico del PS dovrebbe fornire dettagli circa il meccanismo ed il tipo di trauma e registrare l’evoluzione neurologica del paziente durante la permanenza in PS È arrivato in OBI

24 E chi trova….. .. ci siamo noi… faremo tutto il possibile… per l’impossibile ci stiamo preparando… e il corso ECM ci serve a questo

25 Si esegue una prima valutazione neurologica all’arrivo del paziente confrontandola con quella comunicata dal PS I Dirigenti medici del PS di Gaeta e del PPI di Minturno,se ritenuto necessario….potranno disporre il ricovero in O.B.I,previa richiesta di disponibilità di posto letto ed in accordo con il medico in servizio in O.B.I.

26 Si conferma il valore di 15/15 della GCS Si esegue un ECG, un prelievo ematico(importanza della glicemia) con richiesta anche dei valori della coagulazione, se presente tale fattore di rischio.

27 Valutare la possibilità di richiedere l’alcolemia (maggiore probabilità di lesione cerebrale se il livello alcolico è inferiore a 200 mg/dl) e il dosaggio delle droghe d’abuso Stiamo parlando dei pazienti con fattori di rischio

28 Lo stato si coscienza deve essere valutato utilizzando la GCS con registrazione separata dei punteggi delle varie subscale (apertura degli occhi,miglior risposta motoria e miglior risposta verbale) Altri parametri dei quali è raccomandata la valutazione ed il successivo monitoraggio sono:diametro e reattività pupillare,movimenti degli arti,frequenza respiratoria,frequenza cardiaca,pressione arteriosa e temperatura Pupille Le pupille dovrebbero essere rotonde e simmetriche,anche se una differenza delle dimensioni(anisocoria) sino a 2 mm è presente nel 20% della popolazione. Se si osserva una modesta anisocoria bisogna portare il paziente in una stanza buia (o oscurare le luci nella nostra stanza)…se è fisiologica rimarrà immutata. Informarsi su precedenti traumatici o infezioni oculari se presenza di irregolarità della pupilla.

29 Tutto deve essere registrato Cartella clinica o altro successivamente

30 La rivalutazione del paziente durante il periodo di osservazione è compito dell’infermiere che attiverà il medico in caso di modifica dei parametri di valutazione (e non possono che essere negativi essendo il nostro paziente un GCS di 15/15) Compito del medico è sempre la valutazione finale e l’intervento in presenza di modifica dei parametri

31 In ogni caso la rivalutazione da parte del medico dovrebbe essere richiesta in presenza di:
Sviluppo di agitazione o comportamento anormale Persistente decremento del livello di coscienza Sviluppo di grave cefalea o vomito persistente Sintomi o segni neurologici di nuova comparsa Ogni situazione in cui l’infermiere abbia dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente

32 quindi Osservazione Breve (3-6 ore) Nessun tipo di alimentazione orale (digiuno), fino all’esclusione di patologia chirurgica Monitoraggio (I pazienti che non hanno eseguito la Tac devono essere valutati ogni mezz’ora per le prime due ore ed ogni ora nelle successive quattro ore o fino all’esecuzione della Tac) Osservazione Prolungata (>6 ore) Nessun tipo di alimentazione orale (digiuno), fino all’esclusione di patologia chirurgica. 2. Via venosa nelle prime ore Monitoraggio (I pazienti che hanno già eseguito la Tac e con esito negativo devono essere valutati ogni ora per le prime due ore,ogni due ore per le seguenti quattro ore e ,poi,ogni quattro ore fino alla dimissione).

33 Prima della dimissione il paziente dovrebbe essere rivalutato e accertata la realizzazione dei seguenti criteri Pieno recupero e mantenimento dello stato di coscienza ai livelli di prima del trauma Recupero di una normale alimentazione,senza vomito Scomparsa completa dei sintomi o persistenza di sintomi minori in via di risoluzione Ripristino della capacità di deambulare e badare alla propria cura autonomamente oppure rientro in ambiente sicuro e con adeguato supporto assistenziale I risultati degli studi di immagine e degli altri accertamenti sono stati revisionati e non è richiesto alcun approfondimento diagnostico Le lesioni traumatiche extracraniche sono state escluse o trattate I famigliari dovrebbero essere coinvolti e dovrebbe essere loro fornito un prospetto informativo scritto avendo cura che le informazioni vengano comprese da chi assiste il paziente

34 ISTRUZIONI PER I PAZIENTI AFFETTI DA TRAUMA CRANICO MINORE INVIATI AL PROPRIO DOMICILIO DOPO UN BREVE PERIODO DI OSSERVAZIONE Cognome e nome ______________________________________________________________ Dopo la valutazione in PS e dopo la breve osservazione in OBI non è stata rilevata alcuna lesione, raccomandiamo tuttavia un controllo dal suo medico curante e una valutazione da parte del neurologo (nei pazienti a rischio) tra un mese. il paziente dovrà essere ricondotto immediatamente presso questo ospedale in caso si verificassero una o più delle seguenti condizioni: • CEFALEA INGRAVESCENTE (mal di testa che diventa più forte) • CONFUSIONE MENTALE (senso di stordimento) • VOMITO • TENDENZA AD ADDORMENTARSI 0 DIFFICOLTA A RISVEGLIARSI • DIFFICOLTÀ A MUOVERE BRACCIA E GAMBE

35 E solo una definizione Definizione di trauma cranico minore per pazienti di età inferiore ai 2 anni
Tutti i pazienti di età inferiore a due anni devono essere valutati con criteri diversi per il maggior rischio di danno cerebrale e la maggiore difficoltà nella valutazione clinica. Pertanto, anche senza alcuna sintomatologia devono essere considerati a rischio medio. Per tali pazienti deve messa in atto una valutazione più prudente per i seguenti motivi: 1. Maggiore difficoltà di valutazione clinica 2. Più danni cerebrali asintomatici 3. Maggior rischio di traumi non accidentali (abusi) 4. Maggior frequenza di fratture. Nel decidere se effettuare o meno una TAC cerebrale, bisogna valutare caso per caso l'utilità dell'esame diagnostico, rapportandolo al rischio di una sedazione (ipossia, apnea, depressione prolungata dello stato di coscienza).

36 Sono considerati a basso rischio
Paziente asintomatico Cefalea lieve od assente Vomito (inferiore a 3 episodi) solo se immediatamente post-traumatico e/o avvenuto nel corso del trasporto presso il Pronto Soccorso (in questo caso anche a distanza di poche ore dal trauma); PGCS 15 Transitoria perdita di coscienza (secondi) Ferite cutanee dello scalpo (solo di modeste dimensioni ed in regioni non “critiche”) Vengono considerate critiche le seguenti regioni: parietale, occipitale, temporale e mastoidea, orbitaria –periorbitaria.