Trattamento dello scompenso cardiaco

Presentazione sul tema: "Trattamento dello scompenso cardiaco"— Transcript della presentazione:

1 Trattamento dello scompenso cardiaco
Ricerca di cause correggibili Trattamento farmacologico Devices meccanici/cuore artificiale Trapianto cardiaco Terapia di resincronizzazione ventricolare Riduzione chirurgica della dilatazione (intervento di Batista)? Cardiomioplastica? Cellule staminali?

2 Ricerca di cause correggibili
Miocardio ischemico/ibernato CMD non ischemica di recente insorgenza Cardiomiopatia alcoolica Valvulopatia Flutter/fibrillazione atriale o altre forme di tachicardiomiopatia Disfunzioni endocrine (es. ipotiroidismo) Pericardite costrittiva Farmaci: antiaritmici ecc.

3 Trattamento dello scompenso cardiaco
Ricerca di cause correggibili Trattamento farmacologico Devices meccanici/cuore artificiale Trapianto cardiaco Terapia di resincronizzazione ventricolare Riduzione chirurgica della dilatazione (intervento di Batista)? Cardiomioplastica? Cellule staminali?

4 TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
Negli ultimi anni la terapia farmacologica dello scompenso cardiaco si è evoluta rapidamente, permettendo una significativa riduzione di mortalità e morbilità. In passato lo scompenso cardiaco è stato essenzialmente interpretato sulla base di paradigmi fisiopatologici che assegnavano alle alterazioni emodinamiche (aumento delle pressioni di riempimento cardiache, deficit di contrattilità miocardica, incremento delle resistenze vascolari periferiche) un ruolo di primaria importanza nel determinare l’espressività e l’evolutività clinica.

5 TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
L’interpretazione attuale della fisiopatologia di questa sindrome, derivata da evidenze sperimentali e cliniche, vede nell’attivazione neuro-ormonale conseguente alla riduzione della funzione ventricolare sinistra il principale motore della progressione della disfunzione miocardica e dei sintomi Questa visione interpretativa ha spostato l’obiettivo delle cure dalla riduzione dei sintomi e dal potenziamento diretto della contrattilità all’antagonismo dei meccanismi neuro-ormonali, responsabili della progressione della malattia

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7 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO
Eliminare la causa Prevenire l’insorgenza e la progressione Migliorare sintomi e qualità di vita Migliorare la sopravvivenza

8 CARDINI ATTUALI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
DIURETICI ACE-INIBITORI BETA-BLOCCANTI INIBITORI DEI RECETTORI PER L’ANGIOTENSINA II

9 DIURETICI Aumentano l’escrezione di sodio e di acqua, responsabili dell’aumento del volume extracellulare. Il sodio inoltre aumenta la risposta dei vasi agli stimoli vasocostrittori. Vengono utilizzati nello scompenso per diminuire la volemia e quindi il precarico. Diminuiscono anche il postcarico in seguito alla diminuzione delle resistenze periferiche, dovuta a deplezione di sodio della parete arteriosa con diminuzione della risposta agli stimoli vasocostrittori.

10 Dal punto di vista farmacologico vengono classificati in:
DIURETICI Dal punto di vista farmacologico vengono classificati in: Inibitori dell’anidrasi carbonica Tiazidici Diuretici dell’ansa Osmotici Risparmiatori di potassio Altri Dal punto di vista dell’intensità diuretica vengono classificati in: ad alta intensità: diuretici dell’ansa di media intensità: tiazidici, altri a debole intensità: risparmiatori di potassio, inibitori dell’anidrasi carbonica, osmotici

11 ACE-INIBITORI Inibiscono l’enzima di conversione dell’angiotensina I in angiotensina II. Questo determina riduzione delle resistenze periferiche, aumento del flusso renale ed aumento delle PGE1 e PGE2, che hanno effetto ipotensivo. Effetti collaterali: tosse, ipotensione, riduzione della funzionalità renale, angioedema, rischio in gravidanza, neutropenia e/o agranulocitosi

12 INIBITORI DEI RECETTORI PER ANGIOTENSINA II
Riduzione della pressione arteriosa Riduzione dell’attività simpatica Riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra Riduzione della produzione di aldosterone Miglioramento dell’emodinamica renale

13 BETA-BLOCCANTI Farmaci che determinano il blocco presinaptico dei recettori adrenergici, sia a livello centrale che periferico. Tale effetto a livello cardiaco comporta:  frequenza cardiaca (nello scompensato, a differenza del soggetto normale, l’aumento della frequenza cardiaca si accompagna ad una riduzione della portata e della frazione d’eiezione per riduzione della diastole)  consumo di O2 sia a riposo che da sforzo  attività reninica plasmatica con  angiotensina a livello vascolare  liberazione della noradrenalina a livello delle fibre simpatiche post-gangliari miglioramento della funzione ventricolare con arresto del processo di rimodellamento ventricolare (dovuto principalmente all’effetto cronotropo negativo) riduzione nello scompensato della morte improvvisa

14 Diminuta funzionalità di pompa
Resistenze vascolari periferiche Gittata cardiaca Pressione telediastolica ventricolare Sx Diuresi Natriuresi Edema Idralazina ACE I Ca antagonisti Digitale Diuretici  bloccanti Nitroderivati

15 ALTRI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO
DIGITALE Per i sui effetti di ipertono vagale sul nodo A-V, viene utilizzata per il controllo della frequenza ventricolare in pazienti con fibrillazione atriale; non è però efficace quando si ha ipertono simpatico, come per esempio durante sforzo. AMIODARONE L’unico farmaco antiaritmico utilizzabile in pazienti con contrattilità compromessa INOTROPI NON DIGITALICI Dobutamina VASODILATATORI DIRETTI Nitroprussiato FARMACI METABOLICI L-Carnitina

16 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni a consulenza cardiologica
Diagnosi eziologica in pazienti con scompenso lieve o moderato in caso di sospetto di coronaropatia patologia valvolare miocardite/cardiomiopatia endocardite, pericardite aritmie significative Approfondimento valutativo mediante indagini strumentali

17 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni a consulenza cardiologica
Ricerca di fattori concomitanti, potenzialmente precipitanti, di natura cardiologica (es fibrillazione atriale “de novo”, angina aggravata, insufficienza mitralica) Difficoltà nel trattamento classi NYHA avanzate nonostante terapia massimale PA < 90 mmHg utilizzo di dosaggi di fuosemide > 75 mg/die dubbi comportamentali

18 SCOMPENSO CARDIACO Criteri per la valutazione di stabilità clinica
CRITERI CLINICI Stabilità del bilancio idrico con la necessità di incrementare la dose di diuretico non più di una volta la settimana Assenza di sintomi di congestione PA stabile e > 80 mmHg (può essere necessaria nel paziente anziano una pressione più alta) Assenza di ipotensione posturale Adeguata pressione differenziale Frequenza cardiaca >50 b/min e <100 b/min Assenza di angina, o comunque stabilità della soglia ischemica Assenza di aritmie maggiori sintomatiche Libertà di camminare senza problemi

19 SCOMPENSO CARDIACO Criteri per la valutazione di stabilità clinica
CRITERI DI LABORATORIO Funzione renale stabile, generalmente con creatinina <2,5 mg/dl e azotemia < 50 mg/dl (o maggiore in pazienti con nota malattia renale primitiva o con scompenso severo) Natriemia stabile, generalmente > 132 mEq/l Se controllato, picco di consumo di ossigeno > 10 ml/Kg/min

20 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni al ricovero ospedaliero
Rapida insorgenza di nuovi sintomi di scompenso Sintomi e segni di congestione e/o di ipoperfusione di recente insorgenza Instabilizzazione del compenso: edema polmonare acuto o importante dispnea in posizione seduta, frequenza cardiaca >120 b/min (se non in fibrillazione atriale), pressione arteriosa <75 mmHg, disturbi mentali da ipoperfusione cerebrale, concomitante acuto peggioramento di altre condizioni non cardiache (malattia renale o polmonare) Iponatriemia (Na <130 mmEq/l), aumento della creatininenia >2.5 mg/dl o due volte il suo valore usuale

21 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni al ricovero ospedaliero
Persistente sintomatologia nonostante ripetuti controlli e aggiustamenti terapeutici ambulatoriali Sincope o pre-sincope Ripetute scariche di defibrillatore automatico impiantabile (ICD) Arresto cardiaco Aritmie sintomatiche Angina instabile, infarto miocardico acuto Necessità di avviare terapia (ace-inibitore o -bloccante) in regime di ricovero ospedaliero

22 SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO
Persistenza di sintomi gravi nonostante trattamento farmacologico ottimale. Una effettiva condizione di refrattarietà al trattamento medico massimale è un’evenienza rara e non raramente si tratta di un fenomeno transitorio, correlato ad eventi ischemici o ad eccessivo dosaggio dei farmaci (ACE-inibitori, diuretici con conseguenti effetti sfavorevoli, quali disturbi elettrolitici, ipovolemia) o infine alla coesistenza di altre patologie che possono aggravare la condizione di scompenso. Una volta individuati i possibili meccanismi responsabili dell’apparente refrattarietà alla terapia, bisogna intensificare il trattamento medico, con somministrazione parenterale di alcuni farmaci, e consigliare riposo e attento controllo dell’assunzione di liquidi e sale

23 Inosservanza della restrizione dietetica idro-salina
FATTORI RESPONSABILI DI UNA APPARENTE REFRATTARIETÀ DELLO SCOMPENSO CARDIACO Inosservanza della restrizione dietetica idro-salina Inadeguata compliance alla terapia farmacologica Embolia polmonare Infezioni Endocardite Ipertiroidismo Assunzione di alcool

24 Condizioni cardiache suscettibili di correzione chirurgica
FATTORI RESPONSABILI DI UNA APPARENTE REFRATTARIETÀ DELLO SCOMPENSO CARDIACO Ipotensione e bassa gittata per la combinazione di ipovolemia da diuretici ed alte dosi di ACE-inibitore Disturbi del ritmo Assunzione di steroidi, estrogeni, FANS, o altri farmaci che possono favorire ritenzione idrosalina Condizioni cardiache suscettibili di correzione chirurgica I pazienti che non rispondono alla ottimizzazione della terapia e alla correzione dei fattori potenzialmente responsabili di un aggravamento delle condizioni di scompenso si trovano in una reale condizione di scompenso cardiaco refrattario

25 SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Ridurre il pre- e il post-carico e migliorare le pressioni di riempimento, favorendo un miglioramento della perfusione d’organo, in particolare coronarica. Essenziale il monitoraggio emodinamico per ottimizzare il trattamento con vasodilatatori e diuretici. TERAPIA: diuretici (furosemide) e.v.; l’impiego di dosaggi elevati di diuretici è peraltro relativamente controindicato e di scarsa efficacia se sono presenti: marcata ipotensione, pressione venosa centrale bassa (<3 cm H2O), iponatremia, indici di funzione renale in progressivo peggioramento dopamina a dosi basse (<5 μg/Kg/min) per migliorare l’emodinamica renale e favorire la risposta diuretica In fase acuta nitrossido e nitroderivati, con cautela, per ridurre le resistenze vascolari sistemiche Inotropi non digitalici (simpaticomimetici, inibitori delle fosfodiesterasi) nelle fasi acute dell’insufficienza cardiaca

26 Terapia dello scompenso cardiaco

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28 Trattamento dello scompenso cardiaco
Ricerca di cause correggibili Trattamento farmacologico Devices meccanici/cuore artificiale Trapianto cardiaco Terapia di resincronizzazione ventricolare Riduzione chirurgica della dilatazione (intervento di Batista)? Cardiomioplastica? Cellule staminali?

29 Pompa portatile per assistenza ventricolare sinistra
Alimentata da un motore elettrico (a batteria della durata di 8 ore) che mette in moto uno stantuffo, che spinge il sangue in aorta dopo averlo aspirato dal ventricolo sinistro. INDICAZIONI (solo in Centri leader mondiali, adeguatamente finanziati) Shock cardiogeno I.C. <2L/min/m2 P.A <80 mmHg nonostante terapia inotropa massimale superficie corporea sufficiente ad accogliere tutto l’occorrente meccanico >1,5 m2 lista d’attesa per trapianto cardiaco

30 Trattamento dello scompenso cardiaco
Ricerca di cause correggibili Trattamento farmacologico Devices meccanici/cuore artificiale Trapianto cardiaco Terapia di resincronizzazione ventricolare Riduzione chirurgica della dilatazione (intervento di Batista)? Cardiomioplastica? Cellule staminali?

31 Trapianto cardiaco Indicazioni
Refrattarietà alla terapia medica Progressione dello scompenso nel tempo nonostante terapia medica Impossibilità di miglioramento con altre procedure (angioplastica, bypass aortocoronarico, resincronizzazione ventricolare)

32 Trapianto cardiaco Controindicazioni
Età >65 aa, considerando non solo l’età “cronologica” ma anche quella “biologica” (integrità di organi e apparati) Segni di scarsa capacità di adattamento psicologico e scarsa disponibilità ad aderire al piano di trattamento Anamnesi positiva per neoplasia non radicalmente curata Ulcera peptica in fase attiva e sanguinante Infezioni significative in atto, da agente eziologico sconosciuto Positività HIV Ipertensione polmonare strutturata (indicato il trapianto cuore-polmone)

33 Trattamento dello scompenso cardiaco
Ricerca di cause correggibili Trattamento farmacologico Devices meccanici/cuore artificiale Trapianto cardiaco Terapia di resincronizzazione ventricolare Riduzione chirurgica della dilatazione (intervento di Batista)? Cardiomioplastica? Cellule staminali?

34 Prevalenza QRS largo in pazienti con SC
1/3 dei pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato presenta un complesso QRS largo 31% 46% 27% 53% 41% Numero di Pazienti 50 100 150 200 250 300 Shamin Lamp Aaronson (1) (2) Schoeller <120ms >120ms Key Messages: While estimates vary from limited studies on the proportion of heart failure patients who also have ventricular dysynchrony--usually left bundle branch--it appears to be fairly significant, and certainly is in excess of the rate found in the general population. Ventricular dysynchrony is defined here as the existence of Left or Right Bundle Branch Block or other intraventricular conduction delays manifested by a QRS duration of 120 ms or more. Shamim (Royal Brompton in London) followed 172 chronic heart failure patients in a tertiary care center to determine whether intraventricular conduction delay was a predictor of death in chronic heart failure. Of the 172 patients, 54 or 31% had a QRS of 120 ms or more in width. Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M, Anker S, Coats AJS. Intraventricular conduction delay. A predictor of mortality in chronic heart failure? Eur Heart J 1998; 19: [abstract 926] In a retrospective study by Lamp of Muenster, Germany data on 271 patients referred for heart transplant were analyzed. Of the 231 patients who did not die or have a transplant within six months, or who were not excluded for acquired valve disease or congenital heart disease, 106 or 46% had a QRS of 120 ms or more. [Lamp B, Hammel D, Kerber S, et al. Multisite pacing in severe heart failure--how many patients are eligible? PACE 1998;21(II):973 (abstract)] Aaronson’s study was on the development of a risk stratification for transplant candidates. In the risk derivation sample of 268 patients from the Hospital of the University of Pennsylvania, 27% of the patients were identified as having a QRS width of > 120 ms, while 53% of the 199 patients from the validation group at Columbia Presbyterian Medical Center had a wide QRS. [Aaronson K, Scwartz J, Chen T-M, et al. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95: ] Schoeller’s group in Berlin completed follow-up on 85 consecutive idiopathic DCM patients. 35 of the 85 patients or 41% had LBBB. The study assessed the independent prognostic importance of various characteristics. Schoeller R, Andresen D, Buttner P, Oezcelik K, Vey G, Schroder, R. First-or second-degree atrioventricular block as a risk factor in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1993;71: Shamin et al. Eur Heart J 1998 Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975 Aaronson et al. Circulation 1997 Schoeller et al. Am J Cardiol 1993

35 Il QRS largo in pazienti con SC è un fattore di rischio
Durata QRS (msec) Analisi studio VEST Pazienti Classe NYHA II-IV 3,654 ECGs digitalmente scannerizzati E’ stata trovato che età, creatinina, LVEF, frequenza, e durata QRS sono predittori indipendenti di mortalità Il rischio relativo dei pazienti con QRS + largo è 5 volte superiore al rischio dei pazienti con QRS + stretto Key message: QRS duration was an independent predictor of mortality in this analysis of the VEST results. Note that the 103 patients in the InSync trial conducted in Europe and Canada had a mean QRS duration of 178 ± 28 msec. ACC 1999; Abstract: 847-4  The Resting Electrocardiogram Provides a Sensitive and Inexpensive Marker of Prognosis in Patients with Chronic Congestive Heart Failure Venkateshwar K. Gottipaty, Steven P. Krelis, Fei Lu, Elizabeth P. Spencer, Vladimir Shusterman, Raul Weiss, Susan Brode, Amie White, Kelley P. Anderson, B.G. White, Arthur M. Feldman For the VEST investigators; University of Pittsburgh, Pittsburgh PA, USA  Background: Patients with dilated cardiomyopathies (DCM) routinely undergo 12-lead electrocardiographic (ECG) evaluation. Although ECGs are inexpensive and readily available, their utility in the management of patients with DCM has not been defined. We hypothesized that QRS duration (QRSd), a measure of cardiac depolarization, might provide a marker of risk in patients with DCM and congestive heart failure (CHF). To test this hypothesis we evaluated the resting baseline ECG in patients enrolled in the VEST trial, which assessed the efficacy of Vesnarinone in patients with class II-IV CHF. Methods: 3654 ECGs were digitally scanned and QRSd in lead II was measured by blinded readers, using electronic calipers. Follow up data were censured at 1 yr and analyzed using multivariate Cox proportional hazards regression, and Kaplan-Meier survival analysis. Results: The following clinical variables were found to be independent predictors of mortality in a analysis (p < ): age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRSd. Cumulative survival from all-cause mortality decreased proportionally with QRSd. The relative risk of the widest QRSd group was 5 times greater than the narrowest.  Conclusion: We conclude that the resting ECG is a powerful yet accessible and inexpensive marker of prognosis in patients with DCM and CHF. <90 90-120 >220 Adapted from Gottipaty et al. JACC 1999; 33(2):145A (abstract 847-4)

36 Conseguenze del BBS nella CMD

37 Dissincronia di contrazione ventricolare
Intraventricolare Attivazione ritardata delle porzioni laterali del VS rispetto al SIV Interventricolare Attivazione ritardata del VS rispetto al VD

38 Dissincronia intraventricolare
Massimo movimento verso l’interno di un segmento della parete del VS, che si verifica dopo l’inizio del segnale Doppler transmitralico Si riscontra di solito a carico della parete PL Importante distinguere un movimento passivo da una contrazione attiva locale Conseguenze emodinamiche: Deterioramento della funzione sistolica a causa della contrazione segmentale del VS non coordinata Riduzione del riempimento del VS per il ritardato rilasciamento del segmento interessato Contrazione ritardata del m. papillare  I.M.

39 Ritardo interventricolare nel BBS
(Q to pulmonary ejection=123 ms) (Q to aortic ejection=223 ms) Inter Ventricular Mechanical Delay = 100 ms (40 ms)

40 Risultato meccanico della resincronizzazione ventricolare

41 Meccanismo d’azione della TRV
Riduzione della durata del QRS Riduzione del movimento paradosso del setto interventricolare Miglioramento del movimento parietale del ventricolo sinistro Riduzione del diametro telediastolico del ventricolo sinistro Riduzione del rigurgito mitralico Incremento del riempimento ventricolare Late activation of the left ventricle leads to increasing left ventricular systolic pressures at a time well after the interventricular septum has finished repolarizing. This late ventricular activation occurring as the septum has begun repolarizing, causes, not only a decreased septal contribution to stroke volume, but also septal dyskinesis, in which the septum moves away from the left ventricular wall during LV contraction. Simultaneous activation of the ventricles allows ejection to occur in both ventricles prior to repolarization of the septum. Toussaint et al. Biventricular Resynchronization in End-Stage Heart Failure: An Eight-Months Follow-up by Phase Map Radionuclide Angiography. PACE 1999; 22[4, Part II]:840, Abstract 561. Using Radionuclide Angiography (RNA) in 8 HF pts, NYHA III or IV, QRS>120 ms, EF of 20±6% to assess mechanical resynchronization with BiV pacing at 8 days and 8 months post-implant. Global desynchronization time between RV and LV remained the same after 8 days and decreased significantly after 8 months. Regional desynchronization time decreased significantly at both follow-ups. The apex to base activation pattern was inverted with BiV pacing, and LVEF was the same at day 8 but increased significantly after 8 months. Kass D, Chen-Huan C, Curry C, Talbot M, Berger R, Fetics B, Nevo E. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999;99: 18 NYHA Class III/IV pts with mean QRS duration of 157±36 ms. Acute dP/dtmax and pulse-pressure, and PV loops in 11 pts under normal sinus rhythm compared with randomly ordered VDD pacing at varying sites (RVA n=17, RVS n=15, LV free-wall n=11, BiV n=10) and at varying AV delays. Only LV only and BiV showed statistically significant improvement in dP/dtmax and pulse-pressure, and LV only showed significant difference versus BiV. Positive correlation between baseline QRS duration and % change in dP/dtmax. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, Sack S, Vogt J, Bakker P, Klein H for the Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group; Kramer A, Ding J, Salo R, Tockman B, Pochet T, Spinelli J, for the Guidant Congestive Heart Failure Research Group. Effect of Pacing Chamber and Atrioventricular Delay on Acute Systolic Function of Paced Patients With Congestive Heart Failure. Circulation 1999;99: Results from acute phase of PATH-CHF study (see below). 27 pts with Class III/IV heart failure (Mean 3.2±0.3), QRS ³ 120 ms (mean 168±29), PR interval ³ 150 ms (mean 211±37), normal sinus rhythm, and no arrhythmia history. Tests were performed while pats were under general anesthesia which can effect hemodynamic variables. Maximum LV pressure derivative (LV+dP/dt) increased significantly with RV, LV and BiV pacing, while BiV and LV pacing increased LV+dP/dt more than RV pacing, and LV pacing increased LV+dP/dt more than BiV pacing. Only BiV and LV significantly increased aortic systolic pressure and aortic pulse pressure. Pts with baseline QRS>150 ms showed large positive LV systolic changes with pacing, while those with narrower QRS exhibited mostly negative results. Optimal AV delay for pts with QRS > 150 ms described as middle setting [0.5(PR-30ms)]

42 Indicazioni alla terapia di resincronizzazione ventricolare
Classe NYHA III-IV in terapia medica ottimizzata F.E.  35% LVEDD  30 mm QRS  120 msec QRS msec Parametri ecocardiografici: Ritardo di preeiezione aortica  140 msec Ritardo interventricolare  40 msec Attivazione ritardata della parete posterolaterale del VS

43 Trattamento dello scompenso cardiaco
Ricerca di cause correggibili Trattamento farmacologico Devices meccanici/cuore artificiale Trapianto cardiaco Terapia di resincronizzazione ventricolare Riduzione chirurgica della dilatazione (intervento di Batista)? Cardiomioplastica? Cellule staminali?

44 Cardiomioplastica Disinserzione del muscolo gran dorsale (in genere sinistro) dalla gabbia toracica e dall’omero, lasciandolo attaccato solo per il peduncolo neurovascolare. Attraverso toracotomia anteriore viene avvolto intorno al cuore e fissato alla superficie ventricolare “Condizionamento” delle miocellule muscolari, a contrazione veloce, per trasformarsi in miocellule a contrazione lenta e sostenuta, attraverso stimolatore impiantato al momento dell’intervento