BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e’ una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle.

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1 BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e’ una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle vie aeree associata a bronchite cronica ed enfisema polmonare in varia misura coesistenti. Consensus ERS 1995

2 BPCO MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA DELLE VIE AEREE
Ruolo centrale della flogosi nei processi fisiopatologici della BPCO BPCO: affezione caratterizzata da una limitazione del flusso delle vie aeree non completamente reversibile. Tale limitazione e’ generalmente progressiva e associata a un’abnorme risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive. Linee-guida GOLD, 2001

3 STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE
IN CONDIZIONI NORMALI Le cellule mucosecernenti, ricoperte da microvilli, sono circondate da cellule ciliate

4 STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE NELLA BRONCHITE CRONICA
Aumentato numero di cellule mucosecernenti, i cui apici si estroflettono a cupola verso il lume

5 Epitelio delle vie aeree nella bronchite cronica.
Le cilia rimangono intrappolate nel muco, che contiene numerosi batteri batteri (stafilococco aureo)

6 STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE NELLA BRONCHITE CRONICA
Perdita di cilia lungo la superficie dell’epitelio

7 Smoking and lung function decline
Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 Disability Stopped at 65 years Death Age (years) Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1,

8 BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale
Valutazione radiologica

9 BPCO: DIAGNOSI ANAMNESI: - eta’ di insorgenza dei sintomi
- modalita’ di insorgenza dei sintomi - storia di fumo - storia di infezioni respiratorie ripetute

10 Ostruzione al flusso aereo evidenziata da:
BPCO: ESAME OBIETTIVO Ostruzione al flusso aereo evidenziata da: respiro sibilante all’auscultazione del torace allungamento della durata dell’espirazione Enfisema grave indicato da: iperdistensione polmonare, diminuita intensita’ dei suoni respiratori e cardiaci respirazione a labbra socchiuse uso di muscoli respiratori accessori rientramento degli spazi intercostali inferiori

11 BPCO: SINTOMI tosse espettorato dispnea
cronica, specie al risveglio, produttiva di escreato >14 sigarette/die OR di incidenza = 2.9 espettorato andamento subdolo, inizialmente solo al mattino, generalmente mucoso; purulento (anche emorragico) nelle riacutizzazioni infettive dispnea insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate

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13 Incidenza di negazione dei sintomi (%)
BPCO Incidenza di negazione dei sintomi (%) media generale femmine Escreato Respiro sibilante Dispnea Tosse Kauffman et al Eur Resp Monograph, 2000

14 Classificazione delle manifestazioni extra-polmonari
BPCO Classificazione delle manifestazioni extra-polmonari A carico di altri organi e apparati Sistemiche Cuore e circolo Perdita di peso e malnutrizione Rene Sarcopenia Sangue Osteoporosi SNC e SNP Disfunzioni endocrine

15 principali eventi reponsabili di IVDx
BPCO principali eventi reponsabili di IVDx “IR Acute on chronic” BPCO iper-inflazione polmonare ipertensione polmonare ipossica aumento della pressione intratoracica dilatazione e ipertrofia ventricolo dx ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico IVD

16 Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale
BPCO Eventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico) aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale ridotta escrezione renale di H2O e Na (edema)

17 Risposta eritropoietica all’ipossiemia
BPCO Risposta eritropoietica all’ipossiemia PaO2 macula densa del rene cellule eritroidi progenitrici eritropoietina ematocrito

18 Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche
BPCO Manifestazioni neurologiche centrali e periferiche Cefalea, nausea PaCO2 Tremori, parestesie, sintomi respiratori PaCO PaO2 Turbe dell’umore e del comportamento PaO2

19 Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e funzionali
BPCO Fattori responsabili delle modificazioni strutturali e funzionali Fattori locali Fattori sistemici Flogosi Riduzione attività musc. Squilibrio del sistema Red-Ox Malnutrizione Comorbosità Effetto dell’età Alterazioni emogasometriche ed elettrolitiche Farmaci (steroidi) Ipogonadismo (testosterone)

20 BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale
Valutazione radiologica

21 BPCO: INDAGINI DIAGNOSTICHE FUNZIONALI
Primo livello Spirometria Risposta ai broncodilatatori Ossimetria (facoltativa) Secondo livello Spirometria completa (con misurazione del volume residuo) Emogasanalisi arteriosa Diffusione alveolo-capillare Test da sforzo-Walking test

22 Valutazione funzionale
BPCO Valutazione funzionale I test funzionali sono utili per: Stabilire la presenza e l’entità di lesioni enfisematose, ostruzione di tipo bronchitico e broncospasmo. Valutare lo stadio della malattia e individuare riacutizzazioni Controllare l’evoluzione e i risultati del trattamento Identificare i soggetti per uno specifico programma di riabilitazione Valutare inabilità e invalidità per scopi medico-legali

23 BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi La spirometria è l’esame più standardizzato, riproducibile ed obiettivo disponibile per misurare la limitazione al flusso aereo; è il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio della BPCO. Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80% del teorico dopo inalazione di un broncodilatatore confermano una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.

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26 6MWT

27 6MWT Saturazione iniziale = 96% Saturazione media: 91%
Durata della registrazione: 7:40 Metri percorsi = 395 ( 112%) Valore di saturazione più basso = 85% Tempo di registr.con sat. < 90% = 00:03:00 (39.14%) CONCLUSIONI: test positivo per la presenza di significativa desaturazione durante l’esercizio fisico

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30 BPCO : stadiazione Caratteristiche Stadio VEMS/CVF < 70%
VEMS< 30% del teorico, oppure VEMS< 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o segni di scompenso cardiaco destro III: BPCO grave 30%< VEMS < 80% del teorico - IIA 50%< VEMS < 80% del teorico - IIB 30%< VEMS < 50% del teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) II: BPCO moderata VEMS> 80% del teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato) I: BPCO lieve Spirometria nella norma Sintomi cronici (tosse, espettorato) 0: a rischio Caratteristiche Stadio GOLD 2001

31 BPCO Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Valutazione funzionale
Valutazione radiologica

32 Radiografia del torace in pazienti con BPCO
Utile nella valutazione iniziale e durante riacutizzazioni della malattia. Consente di identificare segni di enfisema Importante per diagnosticare o escludere altre condizioni patologiche.

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34 Radiographic score: 0

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37 Radiographic score: 14.5

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41 Radiographic score: 10

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43 Radiographic score: 8

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45 stato della malattia alla diagnosi
BPCO stato della malattia alla diagnosi Paziente Medico Pz relativamente asintomatico identificato a seguito di una spirometria anormale Pz con tosse cronica e ridotta tolleranza allo sforzo e reperti di broncostruzione accettati come conseguenza dell’abitudine al fumo e dell’età Malattia in fase avanzata con importante compromissione funzionale BB PP

46 FEV1/FVC Defines a Clinically Heterogeneous COPD Population

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49 VEMS (% dei valori all’età di 25 anni)
BPCO: Aspetti clinici Fumatore regolare e suscettibile agli effetti del fumo Non fumatore o non Stop a 45 anni Stop a 65 anni Morte Invalidità Età (anni) VEMS (% dei valori all’età di 25 anni) Soggetti sani:20-30 ml/anno Fumatori: ml/anno

50 Proportion (95% CI) of participants
reporting chronic cough at each annual follow-up visit by final smoking status.

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52 BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue

53 BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Monitoraggio della progressione della malattia Anamnesi Prove funzionali respiratorie - spirometria - emogasanalisi Altre indagini strumentali

54 BPCO: IPOTESI DIAGNOSTICA
PAZIENTE DI ETA’  40 ANNI CON DISPNEA AD INSORGENZA GRADUALE ACUTA BPCO? ALTRA CAUSA Polmonite Asma Embolia polmonare Fistole esofago-bronchiale Corpo estraneo SPIROMETRIA Nella norma Ostruzione (FEV1<80%) ALTRA CAUSA BPCO?

55 BPCO: DIAGNOSI ANAMNESI: eta’ di insorgenza dei sintomi
modalita’ di insorgenza dei sintomi storia di fumo storia di infezioni espiratorie ripetute ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE: valutazione di segni e sintomi TESTS FUNZIONALI: misurazione strumentale dei parametri di funzionalita’respiratoria

56 Vantaggi della Pulsossimetria

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61 IPERINFLAZIONE POLMONARE
Il volume polmonare di fine espirazione è più alto del volume di rilasciamento (volume di equilibrio elastico) Cause di iperinflazione: Ridotto ritorno elastico Limitazione al flusso espiratorio Compressione dinamica sulle vie aeree Pattern ventilatorio Aumento della costante di tempo del sistema respiratorio IC

62 Begin and Grassino, ARRD 1991
Non esiste uno stretto rapporto tra iperinflazione polmonare (FRC/TLC) e ostruzione bronchiale (FEV1): OCCORRE MISURARE ENTRAMBI I PARAMETRI Begin and Grassino, ARRD 1991

63 Aumento del lavoro dei muscoli respiratori
Nelle riacutizzazioni di BPCO l’aumento dell’iperinflazione svolge un ruolo importante nel determinare l’insufficienza respiratoria acuta Presenza a livello alveolare di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP intrinseca) Aumento del lavoro dei muscoli respiratori Fatica muscolare Dispnea Insuff. Respir. Acuta

64 DISPNEA Determinanti meccanici della dispnea
da sforzo nei pazienti con BPCO Limitazione al flusso espiratorio Pattern Ventilatorio Aumento dell’iperinflazione (iperinflazione dinamica) RIDOTTA IC Svantaggio meccanico dei muscoli respiratori DISPNEA

65 Nei pazienti con BPCO durante esercizio
aumenta il volume polmonare di fine espirazione (EELV). Il VT raggiunge quasi la TLC

66 Cambiamenti percentuali dei parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO
O’Donnell et al. AJRCCM, 1999

67 Correlazione tra variazioni percentuali del tempo di durata dell’esercio e parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO O’Donnell et al. AJRCCM, 1999

68 Correlazione inversa tra dispnea alla fine del 6 min walking test e variazioni della capacità inspiratoria (IC) in 72 pazienti con BPCO r = p < Marin et al. AJRCCM 2001

69 DISPNEA Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo
In condizioni fisiologiche: Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo ~ 4.5 l/min. durante l’esercizio fisico (aumento di circa 20 volte) Atti respiratori: 7/min. a riposo fino a 30/min. durante l’esercizio fisico (aumentata necessita’ di ventilazione-ossigen.) Il paziente BPCO, con deficit ventilatorio, non riesce a far fronte alle aumentate necessita’ di ossigenazione durante l’attivita’ fisica dispnea da sforzo Il paziente con BPCO tende spontaneamente a compensare il deficit ventilatorio riducendo gradualmente l’attivita’ fisica

70 Patogenesi del cuore polmonare
Pneumopatia cronica Riduzione del letto vascolare polmonare (50%) Ipertensione polmonare Ipertrofia e dilatazione del ventricolo dx Insufficienza del ventricolo dx Ipossia Policitemia e iperviscosità Acidosi e ipercapnia

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72 fattori che influenzano la risposta eritropoietica all’ipossiemia
BPCO fattori che influenzano la risposta eritropoietica all’ipossiemia Carbossi Hb e fumo Ipossiemia durante il sonno Deficit di ferro infezioni Eritropoietina Testosterone

73 quadro clinico della BPCO
fase iniziale Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing Tosse produttiva di entità superiore a quella del fumatore Iniziale dispnea da sforzo Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve moderato. PaO2: mmHg

74 quadro clinico della insufficienza respiratoria nella BPCO
fase avanzata Storia di dispnea per sforzi medio-lievi frequenti riacutizzazioni invernali La BPCO diventa malattia cardiopolmonare Complicanze e manifestazioni sistemiche nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della comorbosità indagini funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado grave. PaO2: mmHg / PaCO2: 42-50mmHg

75 BPCO: Aspetti clinici e trattamento Diagnosi
Sintomi Tosse Espettorato Dispnea Fattori di rischio Fumo di sigaretta Polveri ed agenti professionali Inquinamento “outdoor” ed “indoor” SPIROMETRIA

76 BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi Altri esami consigliati nella valutazione del paziente con sospetto di BPCO Prove di reversibilità con broncodilatatori e glucocorticoidi Radiografia del torace Dosaggio della concentrazione ematica dell’1-AT Tomografia computerizzata del torace Prove da sforzo Polisonnografia

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78 Indici di desaturazione

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81 Criteri per la ossigenoterapia domiciliare

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