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PubblicatoAngiolo Filippi Modificato 10 anni fa
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Uomo di 27 anni, ricoverato d’urgenza per pleurodinia e dispnea
CASO CLINICO Uomo di 27 anni, ricoverato d’urgenza per pleurodinia e dispnea Apirettico, tachicardico (110 bpm) con ritmo sinusale all’ECG. p.a. 110/75 Crepitii alla base polmonare dx Scintigrafia polmonare: alterazioni della ventilazione /perfusione base polmonare dx Diagnosi di embolia polmonare. Inizio terapia con eparina in infusione continua
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CASO CLINICO (continua)
Peso 90 Kg - BMI 30 Kg/m2 - lieve edema periferico Creatinina 1.7 mg/dl; Hb g/dl Na 142, K 4.7 mEq/l, Ca 7.9,P 4.5 mg/dl BUN, glicemia, uricemia, GOT, GPT = nella norma Colesterolo: 360 mg/dl Trigliceridi: 290 mg/dl Proteinemia 5.6 g/dl LDH=570 U/l ANA, marcatori epatite B/C,Bence Jones, ANCA, C3, C4, Ratest = negativi o assenti
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CASO CLINICO (continua)
Fumatore (20 sigarette / die). Negli ultimi giorni comparsa di astenia e, da circa un mese, nicturia (1 volta) Il secondo giorno di ricovero: Proteinuria 5 g/l (10 g/ die) Microematuria Cilindruria Diagnosi di sindrome nefrosica Ecodoppler+RMN vene renali: Trombosi parziale vene renali
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CASO CLINICO (continua)
Trattamento con boli di steroide alternati a ciclofosfamide e dicumarolici Dopo 1 anno: proteinuria 1.6 g/die proteinemia 6.6 g/dl creatinina 1.2 mg/dl clearance 85 ml/min Eseguita agobiopsia renale :GN membranosa (II stadio)
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COMPLICANZE DELLA SINDROME NEFROSICA
Secondarie alla proteinuria: Ipercoagulabilità Iperlipidemia Infezioni Bilancio proteico negativo Carenza di ferro,rame,ipocalcemia Secondarie a fattori emodinamici: Iponatriemia Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica
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PREVALENZA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA IN PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA
N Total % Doppler Andrassey et al (1980) Clinica Ilach (1982) Pohl (1984) Cameron (1988) Cameron (2000) 81% venosa 20% arteriosa
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Trombosi venose in corso di sindrome nefrosica:
Vena profonda della gamba Vena cava inferiore Vena cava superiore vene mesenteriche Vene sovraepatiche Seno sagittale
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PREVALENZA DI EMBOLIA POLMONARE
N Total % V/P Scinti Ogg et al (1982) Llach et al (1982) Kuhlmann (1981) Andrassay (1980) TOTALE Clinica Ogg et al (1982) Cameron (1989) Llach (1982) Kuhlmann (1981) Cameron et al (1997) TOTAL
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ALTERATI LIVELLI DI ZIMOGENI E PRO-FATTORI
FATTORI FISICI Pazienti allettati Ipovolemia/emoconcentrazione viscosità ematica ( Ht + fibrinogeno + alterazioni della funzione endoteliale) (Rabelink et al, 1994) ALTERATI LIVELLI DI ZIMOGENI E PRO-FATTORI Aumento di fattori procoagulanti Nella popolazione normale fibrinogeno e fattore VII sono predittivi di malattie vascolari ALTERAZIONI DELLA FIBRINOLISI E PROTEINE REGOLATRICI Fattori che inibiscono la fibrinolisi Fattori che promuovono la trombosi (AT III (Kauffman, 1978) ma a,-macroglobulina (Boneau, 1981)
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Cofattori e zimogeni da
PESO MOLECOLARE E LIVELLI PLASMATICI NELLA SINDROME NEFROSICA DI PROTEINE COINVOLTE NELLA COAGULAZIONE (da Cameron, 1998) Cofattori e zimogeni da von Willebrand Fattore V Fibrinogeno Fattore VII = Fattori XI, XII, II, X, IX = Proteine regolatrici a, macroglobulina Plasminogeno = Protein S = AT III = Protein C =
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IMMOBILITÀ IPOVOLEMIA EMOCONCENTRAZIONE AGGREGAZIONE PIASTRINICA TROMBOSI ARTERIOSA TROMBO EMBOLISMO VENOSO ANTITROMBINA III FIBRINOGENO PROTEINA C MACRO GLOBULINA von Willebrand ATEROGENESI
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FATTORI DI RISCHIO E CLINICA DELLA TROMBOSI DELLE VENE RENALI(RVT) ASSOCIATA A SINDROME NEFROSICA
Fattori di rischio maggiore albumina < 2.0 g/l AT-III RVT acuta: dolori al fianco renomegalia ematuria, piuria creatinina rottura del rene, ematoma retroperit. RVT bilaterale : infarto renale IRA oligurica RVT cronica (adulto): asintomatica creatinina embolia polmonare Fanconi edema asimmetrico XDP urine varicocele sx Ipertensione proteinuria sindrome cavale
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TROMBOSI DELLE VENE RENALI. ASPETTI DIAGNOSTICI
Sospettata su base clinica e confermata da imaging Ecografia + doppler Visualizzazione del trombo Dilatazione vena renale prossimale al trombo dimensione del rene Focolaio o alterazione parenchimale Assenza di flusso renale Assenza di flusso arterioso intraparenchimale telediastolico Nessuna alterazione particolare RMN Angio - TC (Cavografia e Venogramma renale )
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TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI DELLE VENE RENALI
Prevenire l’embolia polmonare Arrestare la propagazione del trombo Preservare la funzione renale
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TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE
Terapia anticoagulante Non indicata nella prevenzione della trombosi Indicazioni attuali: a. nella trombosi della vena renale b. in presenza di altri eventi trombotici c. in presenza di altri fattori di rischio maggiori Inizio trattamento con eparina, seguito immediatamente o dopo pochi giorni d anticoagulanti per os Resistenza all’eparina: casi di gravi deficit di AT-III. Includere anche anticoagulanti per os INR 2.0 3.0 Continuare la terapia fino al termine dello stato di ipercoagulabilità
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EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
Si legano e attivanti AT-III inattiva trombina, Fattori IXa e Xa 55 pazienti NS trattati per 6 mesi: non evidenza di trombosi, emorragia (Rostoker, 1995)
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TERAPIA FIBRINOLITICA
Esperienza limitata a casi clinici (Urokinasi,Strptokinasi). Non studi controllati Possibile uso di rTPA locale in caso di inefficacia della terapia anticoagulante (Lans, AJKD, 1988)
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Fibrinogen ASR g/1.73 m2/day
EFFETTI DELLA DIETA IPOPROTEICA SUL TURNOVER DEL FIBRINOGENO NEI PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA (Giordano et al, AJP, 2001) * *# * *# Fibrinogen ASR g/1.73 m2/day
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CONSEGUENZE METABOLICHE DELLA SINDROME NEFROSICA
Ipercoagulabilità Iperlipidemia Infezioni Bilancio proteico negativo Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica
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IPERLIPEMIA IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA
Colesterolo totale VLDL IDL LDL Lp (a) Trigliceridi totali HDL variabile. Riduzione alcune frazioni HDL3 e HDL 2 Elevate apoproteine B,C ed E. Normali Apo AI e A II(HDL)
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LDL Apo B100 TURNOVER IN NEPHROTIC SYNDROME
FCR of LDL apo B100 [% hr] ASR of LDL apo B100 [mg/kg/day] Patients Controls Patients Controls
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VLDL Apo B100 catabolism in nephrotic syndrome
( Sain van der Velder et al, KI, 1998)
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FATTORI DI RISCHIO PER L’ATEROSCLEROSI (da Glass et al, Cell, 2001)
Nella popolazione Presenti nella generale sindrome nefrosica Aumenti LDL e VLDL Riduzione HDL - Aumento lp (a) Ipertensione P Diabete mellito P Sesso maschile P Aumento dell’omocisteina - Aumento fibrinogeno Sindrome metabolica P Resistenza insulinica P Obesità P Fumo Carenza di esercizio Dieta ricca di grassi Agenti infettivi P
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CORONAROPATIE E SINDROME NEFROSICA (da Ordonez et al, KI, 1993)
NS CONTROLLI RR Infarto miocardio Infarto + Angina Infarto + Angina + ECG Morti (CHD)
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Controls Proteinuria
ABSOLUTE SYNTHESIS / SECRETION-RATE OF ALBUMIN, FIBRINOGEN AND VLDL Apo B100 IN PATIENTS WITH LOW-GRADE NEPHROTIC PROTEINURIA * Controls Proteinuria * NS ALBUMIN FIBRINOGEN VLDL-Apo B100 (From Zanetti et al, AJP, 2001)
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TRIGLICERIDI E RISCHIO ATEROSCLEROTICO IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA
VLDL hanno proprietà aterogene e aumentano il rischio di eventi coronarici (Alanpovic et al, 1997) Lipoproteine ricche in trigliceridi possono contribuire alla progressione della malattia renale
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LIPID ABNORMALITIES IN NEPHROTIC SYNDROME
Circulating lipids = VLDL IDL LDL Deposition in tissues Catabolism Oxidized LDL Liver synthesis Liver secretion Atherosclerosis HDL HDL3 HDL2 Urine clearance Removal by liver LCAT
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STATINE E TRATTAMENTO DELLA IPERLIPEMIA IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA
Studi Paz. Mesi Col LDL HDL TG % Lovastatina 20-80 mg NS Simvastatina 40 mg ’ NS Pravastatina 40 mg NS
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INFEZIONI Peritoniti, polmoniti,meningiti, più frequentemente in età pediatrica Pneumococco, Streptococco, Hemophilus, Klebsiella Fattori predittivi di peritonite nei bambini: Età, ipoalbuminemia Se albumina <1.5 g/dl RR 9.8 (Hingorani 2002)
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Ogi et al (AJKD 1994):109 paz con NS per 9,5 mesi.
Episodi infettivi (Sepsi, ARDS, Polmonite,Tubercolosi, UTI,Enterocolite) in 16 paz (19%) Prevalentemente infezioni da Gram - Rischio correlato con: durata della NS,albuminemia, immunoglobuline, creatininemia, terapia steroidea Se IgG < 600 mg/dl RR 6.74 Se Creat >2.0 mg/dl RR 5.31 Se steroidi/immunodepressori RR 10.96
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IGF-I AND IGF BINDING PROTEINS IN NEPHROTIC CHILDREN ( Hoffman et al, KI, 1997)
Controls Nephrotic * * IGF IGFBP IGFBP-2
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Controlli Sindrome nefrosica
METABOLISMO DELLE PROTEINE MUSCOLARI NEI PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA (Garibotto et al, JASN, 2000) DEGRADAZIONE SINTESI BILANCIO NETTO * Controlli Sindrome nefrosica *
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EFFETTO DELL’INFUSIONE DI ALBUMINA SULLA SUA CAPTAZIONE MUSCOLARE NEI PAZIENTI CON SINDROME NEFROSICA Base Infusione * * ALBUMINEMIA CAPTAZIONE MUSCOLARE DI ALBUMINA
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EFFETTO DELL’INFUSIONE DI ALBUMINA (120 min) SUL TURNOVER PROTEICO MUSCOLARE IN CORSO DI SINDROME NEFROSICA * * Base Infusione PROTEOLISI PROTEOSINTESI
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Molecular radius [Angstroms]
• High protein diet Low protein diet Fractional clearance Molecular radius [Angstroms]
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Glomerulonephritis r= 0.73 p= <0.0001 • Proliferative • Membraneous
• Membranoproliferative Williams et al, AJM, 1954)
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