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LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA
indagine ENG con stimolazione ripetitiva a bassa o alta frequenza e ad intensità sopramassimale di un nervo motore registrazione del potenziale d’azione muscolare composto (CMAP) da un muscolo innervato dal nervo stimolato
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MEPP ACh Ogni vescicola contiene ~ 10,000 molecole di ACh 1 quanta La membrana postgiunzionale contiene ~108 AChR’s Si modifica la conduttanza agli ioni Na+ e K+ Rilascio di 1 quantum di ACh a riposo, random (1/s) attivita’ di placca (MEPP) ~ 1 mV MEPP out in -85 mV
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EPP EPP - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare out in Ca+
Arriva un potenziale d’azione del nervo Apertura canali del Calcio sul versante presinaptico Vescicole contenenti ACh vengono rilasciate (~20) (~60) (50-300) Si modifica la conduttanza agli ioni Na+ e K+ POTENZIALE DI PLACCA (EPP) L’EPP fa raggiungere il livello soglia (-45 mV?) POTENZIALE D’AZIONE MUSCOLARE La dimensione del potenziale di placca dipende, per ogni singolo impulso dalla quantità di Ach liberata. out in - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare
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Fattore di sicurezza EPP - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare
Ca+ EPP L’ampiezza dell’EPP e’ sempre superiore all’ampiezza minima per generare un potenziale d’azione muscolare ampiezza media dell’ EPP +/- 75 mV, ampiezza minima per indurre un MAP 15 mV. Il rapporto tra l’ampiezza effettiva dell’ EPP e quella minima richiesta è circa 5 FATTORE DI SICUREZZA della trasmissione neuromuscolare La dimensione del potenziale di placca dipende, per ogni singolo impulso dalla quantità di Ach liberata. out in - 85 mV - 45 mV Potenziale d’azione muscolare
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del potenziale di placca della depolarizzazione
Fattore di sicurezza normale > 1 rapporto tra ampiezza del potenziale di placca ed ampiezza minima della depolarizzazione in grado di indurre un MAP
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Fisiologia della giunzione neuromuscolare
Fatica sinaptica Facilitazione sinaptica Esauribilità post-tetanica
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FATICA SINAPTICA
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non induce alterazione
2-3 Hz store II soglia Ca+ EPP MAP 1-2 sec ( ms) store I CMAP nel normale non induce alterazione della trasmissione neuromuscolare (alto SF) EPP out in -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo
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X >10% EPP store II store I -85 mV - 45 mV
2-3 Hz store II soglia Ca+ EPP MAP 1-2 sec ( ms) store I CMAP >10% EPP out in X -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo
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FACILITAZIONE
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nel normale può indurre
20-50 Hz store II ( ms) Ca+ 1-2 sec store I nel normale può indurre pseudofacilitazione EPP out in -85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo
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Single Muscle Fiber Action Potentials Compound Muscle Fiber Action
End-plate Potentials basale 35% soglia MG 7% soglia Post-esercizio
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Ca+ ( ms) store I CMAP EPP out in Ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto
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Durante stimolazione ad alta frequenza
20-50 Hz ( ms) Durante stimolazione ad alta frequenza Ca+ 1-2 sec EPP out in
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Durante stimolazione ad alta frequenza
Single Muscle Fiber Action Potentials Compound Muscle Fiber Action Potentials End-plate Potentials basale soglia ELS soglia Durante stimolazione ad alta frequenza Post-esercizio
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esaurimento post-tetanico
Nello sforzo muscolare massimale o nella SR ad alta frequenza alla prima fase di potenziamento muscolare consegue una fase di depressione del EPP nei conseguenti 2-4 minuti. EPP Incompleta ricostituzione del numero di vescicole sinaptiche immediatamente disponibili al rilascio (ricostituzione fenomeno lento: 5-10 sec) Desensibilizzazione recettoriale
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tecnica di stimolazione
ELETTRODI ad ago, di superficie STIMOLI impulsi rettangolari durata 0,05-0,5 msec intensità % della massimale SERIE DI SR CONSECUTIVE intervallo di almeno 30 secondi fra le serie di stimolazioni
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tecnica di registrazione
ELETTRODI di superficie (a coppetta) derivazione belly-tendon CONTROLLO TEMPERATURA il freddo riduce il blocco neuromuscolare miastenico almeno 33°C IMMOBILIZZAZIONE evitare artefatti da movimento
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sedi di applicazione facciale prossimale distale
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SR in sede prossimale STIMOLAZIONE n. accessorio m. trapezio
plesso brachiale m. deltoide VANTAGGI esplora distretti frequentemente affetti nella miastenia SVANTAGGI dolorosa elettrodi ad ago per stimolare al punto di Erb
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SR in sede facciale STIMOLAZIONE
n. faciale m. orbicolare occhio, nasale VANTAGGI esplora un distretto molto frequentemente affetto nella miastenia SVANTAGGI dolorosa difficile immobilizzazione artefatti
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SR in sede distale STIMOLAZIONE
n. mediano m. abduttore breve del pollice n. ulnare m. abducente V dito della mano VANTAGGI semplice esecuzione poco dolorosa SVANTAGGI può essere normale in soggetto miastenico
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Test dell’anconeo
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la stimolazione ripetitiva (SR)
Quale muscolo scegliere? mirare l’esame sul muscolo debole effettuare l’esame in distretto distale e prossimale
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Esaurimento post-tetanico
Sospendere anticolinesterasico 12 ore prima CMAP BASALE determinare intensità stimolo sopramassimale valutazione ampiezza SR BASALE 9-10 stimoli a 3 Hz ripetuta 3 volte a distanza di 1 minuto Decremento tra I e V stimolo (v.n. <10%) decremento >10% decremento < 10% 10-20 secondi 60 secondi 20-50 Hz 20-50 Hz subito dopo 1-5 minuti facilitazione Esaurimento post-tetanico
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protocollo di stimolazione ripetitiva II
In pazienti con CMAP piccoli il paziente dovrebbe compiere uno sforzo massimale per 10 sec e stimolare immediatamente il nervo post-esercizio per cogliere un eventuale abnorme incremento che deve essere superiore al 140%. Se il paziente non e’ collaborante e’ necessario ricorrere alla stimolazione ripetitiva ad alta frequenza.
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SR NEL NORMALE CMAP basale SR 3 Hz SR 20 Hz Prova 3° min
pseudofacilitazione Prova 3° min
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SR nella miastenia CMAP basale SR 3 Hz SR 20 Hz Prova 3° min = 32%
14% SR 20 Hz 60% Prova 3° min
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SR nella sindrome di Lambert-Eaton
CMAP basale risposta decrementale SR 3 Hz risposta incrementale: aumento ampiezza CMAP 150% SR 20 Hz
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