Accreditamento e sviluppo della qualità dei servizi

Accreditamento e sviluppo della qualità dei servizi
Master di I° livello MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO NELLE AREE TECNICO SANITARIA E DELLA PREVENZIONE Accreditamento e sviluppo della qualità dei servizi Luglio 2010 Guido Marzuoli

1^giornata 14 LUGLIO 5 ore teoria :
AGENDA DELLE 3 LEZIONI 1^giornata 14 LUGLIO 5 ore teoria : Storia ed evoluzione del concetto di qualità Analisi dei processi e il miglioramento continuo della qualità come azione organizzativa 3/1 Accreditamento e certificazione 2^giornata 15 LUGLIO 5 ore strumenti 3/2 Lo sviluppo del concetto di qualità in sanità in relazione ai costi Dai problemi ai progetti di risoluzione Obiettivi e indicatori di qualità Gli strumenti manageriali della qualità: termini, definizioni e principi. 3^ giornata 16 LUGLIO 4 ore applicazione Progetto di tirocinio Guido Marzuoli

1 STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’
Guido Marzuoli

STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’
Egitto 2000 ac – in un bassorilievo su una tomba a Tebe è inciso un ispettore che verifica, con l’aiuto di una corda, la perpendicolarità di un blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre. (Rispondenza a requisiti) Persia 1700 ac - nel codice di Hammurabi si parla della Qualità nella costruzione delle case: «Se un muratore ha costruito una casa e questa non è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà essere ucciso». (Responsabilità del produttore) Egitto 1339 ac - suppellettili con simboli del produttore nella tomba di Tutankhamen (Identificazione e rintracciabilità) Nel Medioevo - Le corporazioni di artigiani proteggono e tramandano le regole atte a formare il proprio “sapere operativo” necessario per garantire il pieno controllo di tutti i fattori ( controllo di processo). La qualità è si un tema molto attuale anche se, in forme diverse, ha sempre accompagnato la vita dell’uomo. Guido Marzuoli

1605 Muore Ulisse Aldrovandi, esperto nel campo della “Materia Medica” (la moderna farmacologia). Pur non avendo mai esercitato la medicina pratica, Aldrovandi ordinò la prima raccolta logica dei farmaci in relazione alla loro composizione e preparazione. La sua pubblicazione "Antidotarium Bononiensis", sarà il manuale per eccellenza per la preparazione e la prescrizione dei farmaci fino all’inizio del XIX secolo. 1637 rene descartes Guido Marzuoli

1637 Nella sua opera più famosa, il “Discorso sul Metodo”, René Descartes, più noto come Cartesio, utilizzando poche, semplici ma precise regole, traccia le linee del concetto di Qualità, inteso come processo volto alla ricerca del miglioramento continuo attraverso lo studio dei macro e microprocessi in campo militare. 1764 assicurazioni navali Guido Marzuoli

merci. STORIA ED EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI QUALITA’ 1764 I primi tentativi di standardizzazione dei processi attraverso norme scritte provengono dal settore navale (Lloyd’s di Londra) allo scopo di rendere più sicuro il trasporto delle merci via mare. Nasce la certificazione di terza parte. La Certificazione di terza parte Edward Lloyd era un intraprendente gallese che nel ' 600 aprì a Londra una coffee house cui diede il suo nome, Lloyd's. A quel tempo in Inghilterra i pubs, dove si beveva prevalentemente birra, erano considerati luoghi dove passavano il tempo gli sfaccendati, mentre la borghesia attiva si ritrovava nelle coffee houses, dove si beveva tipicamente il caffè, bevanda relativamente nuova, che dava appunto stimolo e vivacità. La Lloyd's coffee house divenne presto il luogo di ritrovo favorito dai mercanti e imprenditori che avevano a che fare con il mondo del trasporto marittimo. L'intraprendente Edward infatti provvedeva informazioni aggiornatissime sul traffico marittimo del porto, arrivando a stampare un foglio di tutte le informazioni che raccoglieva, sia parlando con gli avventori, sia a mezzo di suoi incaricati, che facevano continuamente la spola tra il porto e il suo locale, raccogliendo notizie sulle navi in arrivo e partenza, sui carichi appena arrivati, e così via. Da Lloyd's usarono anche riunirsi i "sottoscrittori" delle. polizze assicurative, e fondarono - in modo peraltro informale - i Lloyd's, la celeberrima società assicurativa. È chiaro che per poter stabilire il premio da chiedere all'armatore di una nave i Lloyd's dovevano conoscere il valore del carico, la destinazione dello stesso, ma soprattutto le condizioni della nave e delle sue attrezzature. Per poter valutare lo stato di una nave si richiedevano competenza e tempo per eseguire la perizia. Si costituì quindi presto un corpo di specialisti in merito, che non disponevano dei capitali - e/o dell'amore del rischio - per poter far parte dell'esclusivo club dei "sottoscrittori", ma che avevano competenza e credibilità per poter "certificare" le caratteristiche di una nave e lo stato delle sue attrezzature. Nel 1760 si costituì così formalmente tra i clienti della coffe house Lloyd's la Register Society, e nel 1764 fu pubblicato il primo Register of Ships, con l'intento di fornire ai "sottoscrittori" (i Lloyd's) e ai mercanti informazioni sulle condizioni delle navi che i primi assicuravano ed a cui i secondi affidavano le proprie merci. Il valore del Register - che fu da subito naturalmente conosciuto con il nome di Lloyd's Register - risiedeva esclusivamente nella credibilità del Registro stesso. Era nata la certificazione di terza parte. I proprietari delle navi pagavano - e pagano - una terza parte (nella fattispecie il Lloyd's Register) perché certifichi la loro nave. Solo dopo aver ottenuto tale "certificato" possono trovare mercanti che affidino loro merce da trasportare e assicuratori disposti a coprire il rischio connesso con la navigazione. Gli inglesi avevano inventato il metodo per dare un valore - e che valore! - a un pezzo di carta, il "certificato"; ma tale valore presuppone una credibilità indiscussa dell'Ente emittente. Nel 1834, l'organizzazione prese formalmente il nome di Lloyd's Register of British and Foreign Shipping, e furono pubblicate le prime "Rules" per l'ispezione e la classificazione delle navi. Nel 1840 erano impiegati 63 "ispettori" e navi erano state ispezionate in accordo con le "Rules". Nel 1852 il Lloyd's Register aprì il suo primo ufficio all'estero, in Canada, e presto altri uffici seguirono in tutto il mondo. Nel 1914, 1'organizzazione divenne semplicemente "Lloyd' s Register of Shipping", prendendo atto del suo status internazionale. Nel 1900 il' Lloyd' s Register iniziò ad applicare la sua esperienza, maturata in campo navale, ad altri settori industriali e merceologici. Sulla scia del successo del Lloyd's Register, che aveva vissuto un autentico boom al tempo del blocco napoleonico, la risposta francese non poteva mancare e nel 1828 fu fondato a Parigi il Bureau Veritas, il Registro navale francese. Altri famosi registri navali seguirono: il RI.NA., registro navale italiano, con sede a Genova e fondato nel 1860 e il Det Norske Veritas (DNV), registro navale norvegese, con sede a OsIo, fondato nel 1864. Tutti questi Registri, quando la prima versione della Iso 9000 entrò in vigore nel 1987, istituirono degli Enti di certificazione per "certificare" appunto i processi industriali ed i servizi in base a tale normativa. Il proliferare di queste attività in tutto il mondo ha ovviamente richiesto una sistematica regolamentazione internazionale e questa è stata raggiunta con il sorgere di istituzione internazionali a ciò delegate. Per quanto riguarda la certificazione di terza parte ad opera di Organismi di certificazione (Ode), al fine di dare garanzia del corretto comportamento dei vari OdC, si è costituito un complesso sistema di Enti di accreditament0. Gli OdC accreditati sono quindi OdCA. I proprietari delle navi pagavano una terza parte (nella fattispecie il Lloyd's Register) perché alcuni specialisti certificassero il valore della loro nave. Solo dopo aver ottenuto tale "certificato“ gli armatori potevano trovare mercanti disposti ad affidare loro la merce da trasportare e assicuratori disposti a coprire il rischio connesso con la navigazione. Guido Marzuoli

Primi anni del 900 Nasce il Controllo della Qualità L'organizzazione del lavoro introdotta all'inizio del secolo negli Stati Uniti da Frederic W. Taylor è utilizzata per la prima volta su larga scala nelle catene di montaggio della Ford. La produzione di massa avvenne ad una condizione: i diversi componenti provenienti da più linee di produzione dovevano avere identiche misure. Per garantire questa condizione si applicò l’ISPEZIONE e il controllo diretto di ogni singolo prodotto. Nel frattempo sono studiati e applicati sofisticati ed economici sistemi di controllo statistico della qualità che permisero di abolire l’ispezione L'insieme delle tecniche e delle procedure che hanno permesso e che permettono questo tipo di controllo sono conosciute come “Controllo della Qualità”. Il controllo statistico della produzione (controllo della qualità) Per comprendere appieno questo concetto e la sua evoluzione, che porterà alla Qualità totale (e quindi alla formulazione dell'attuale norma in vigore, la Iso 9001:2008), bisogna ripercorrere, sia pure nei suoi termini essenziali, un po' della stessa storia dell'evoluzione industriale mondiale. Prima della prima Rivoluzione Industriale, la produzione era fondamentalmente artigianale. Da un punto di vista dell' organizzazione del lavoro questo significava che l'artigiano aveva il pieno controllo di tutti i fattori, dalla materia prima al prodotto finito: il controllo era quindi continuo e su ogni singolo pezzo del manufatto. L'artigiano aveva il pieno controllo del processo, la totale responsabilità e la conseguente motivazione e soddisfazione. Con la prima Rivoluzione Industriale si era creata la separazione tra la proprietà dei mezzi di produzione e l'operatore (l'operaio di Marx) che realizzava il manufatto. Con la seconda Rivoluzione Industriale - che si può far coincidere con la nascita della "catena di montaggio" - questo aspetto si accentuò ulteriormente. L'organizzazione del lavoro introdotta all'inizio del secolo negli Stati Uniti da Frederic W. Taylor e utilizzata per la prima volta su larga scala nella Ford, comportò a suo tempo una vera e propria rivoluzione dell'organizzazione del lavoro, consentendo l'avvento della produzione di massa. Questa tipologia di organizzazione della produzione era fondata su una capacità di organizzazione, pianificazione, coordinamento e controllo secondo un modello militare, di tipo gerarchico. Presto questo modello di struttura organizzativa fu ampiamente imitato e portò alla creazione e gestione di grandi unità produttive operanti in modo efficiente, nelle quali ogni fase di lavorazione, ogni operazione, ogni movimento, era pianificato in modo estremamente rigido, "scientifico". Il lavoro doveva essere accuratamente studiato, scomposto in operazioni elementari, ciascuna delle quali doveva essere ottimizzata dal punto di vista dell'utilizzo più intenso delle macchine e dal punto di vista ergonomico. Le operazioni così scomposte in azioni elementari dovevano essere assegnate ciascuna ad un operatore, che diveniva necessariamente e rapidamente un esperto di quella singola operazione e solo di quella, senza acquisire alcun' altra conoscenza del processo. A controllare l'attività degli operatori era preposta una struttura di staff che, con il passare del tempo, con l'aumentare della delicatezza. e complessità delle singole operazioni e con la richiesta di prestazioni sempre più stringenti, divenne sempre più specializzata, sempre più numerosa e "pesante". Il momento della produzione era quindi nettamente distinto dalla fase di controllo e chi produceva - e produceva un singolo pezzo di cui non sapeva nemmeno l'utilizzo - era in naturale antagonismo con chi controllava. Ai nostri fini, dobbiamo sottolineare che una delle conseguenze della parcellizzazione del lavoro introdotto dalle teorie tayloriane dello scientific management è stata la necessità del controllo della produzione. Risalgono infatti all'epoca tayloristica sofisticati sistemi di controllo statistico della qualità, validi ancora oggi. La produzione di massa ha in effetti comportato la necessità di montare diversi componenti provenienti da diverse linee di produzione. Se tutte le parti fossero sempre esattamente eguali, esse sarebbero assemblabili insieme in modo perfetto, e il prodotto finito sarebbe esattamente eguale e costante in caratteristiche e prestazioni. Ma ciò in realtà non accade. In qualunque processo, dall'edilizia alla chimica fine, le materie prime, i prodotti ed i componenti variano in caratteristiche chimiche e fisiche; importanti condizioni di processo variano, come l'umidità atmosferica e la temperatura; gli utensili e le macchine impiegate sono utilizzate in diverse condizioni di manutenzione e usura, e l'operatore stesso, l'essere umano, non può sempre lavorare in condizioni di precisione costante. Di conseguenza i prodotti finali variano nelle loro caratteristiche. Alcuni componenti differiscono in dimensioni od aspetto al punto che non possono essere assemblati per la produzione finale; altri risultano con caratteristiche alterate al punto da dar luogo a prestazioni inaccettabili. Da queste constatazioni nasce tutta una serie di quesiti: quale variabilità nella materia prima o nel prodotto può essere accettata prima di sporgere reclamo al fornitore? Deve essere ispezionato ogni componente o solo un campione della produzione? e se va esaminato solo il campione, che dimensioni deve avere quest'ultimo? quali variazioni nelle caratteristiche dei componenti devono essere considerate normali e in che misura, e a che punto una variazione delle variazioni suggerisce che qualcosa nel processo è fuori controllo? Qual è l'importanza relativa dei vari fattori nel causare la variazione rispetto allo standard? e come devono essere definite ed accettate le variazioni rispetto allo standard in fase di progettazione del prodotto? Tutti questi quesiti richiedono - per avere risposta attendibile - un mix di conoscenze tecniche e statistiche la cui applicazione ha portato a raffinate tecniche di controllo statistico della qualità. Tali tecniche hanno avuto forse la loro più eclatante applicazione di successo nel corso della seconda guerra mondiale, quando negli Stati Uniti fu compiuto uno sforzo industriale impressionante finalizzato ad un riarmo il più rapido possibile. Guido Marzuoli

Anni 30 L’industria e il mercato sono in espansione e la domanda supera l’offerta , si richiede una forte attenzione a garantire, con la max. probabilità, i risultati attesi. L’assemblaggio dei componenti , oltre a richiedere misure uguali di ogni singolo componente, inizia a richiede la “standardizzazione /normazione” delle caratteristiche della materia, del prodotto e del processo. Nasce l’era della standardizzazione La standardizzazione L'impressionante aumento delle produzioni frutto della prima rivoluzione industriale, insieme allo sviluppo dei trasporti dovuti a migliori conoscenze geografiche e all'evoluzione tecnologica dei trasporti in generale e della navigazione in particolare, portò ad un corrispondente incremento degli scambi commerciali. I commerci si espansero in modo esponenziale, incrementati dal fatto che i luoghi della produzione dei manufatti erano principalmente l'Inghilterra, capitale del più grande impero del tempo e detentrice della più grande flotta commerciale del mondo. I manufatti inglesi invasero il mondo conosciuto e dovettero essere affrontati problemi di standardizzazione delle caratteristiche dei manufatti che andavano a costituire parti di complessi assemblaggi. Si rese necessario "normare" le misure e le caratteristiche tecnologiche (meccaniche, fisico-chimiche) del singolo componente, se si voleva avere la garanzia - o almeno la forte probabilità - di poter assemblare tra loro i vari componenti. I primi a sentire tale esigenza furono appunto gli Inglesi, subito seguiti dai tedeschi e dai cugini americani che dopo la conclusione della guerra di secessione iniziarono l'espansione economica, industriale e tecnologica che li vede ora al primo posto al mondo. In particolare, il segreto del successo degli americani e con loro del mondo libero, nella seconda guerra mondiale, fu l'enorme capacità produttiva e i volumi impressionanti di materiale bellico messi in campo in brevissimo tempo. Il segreto di tale miracolo fu la spinta standardizzazione della produzione militare, miracolo che consentiva, ad esempio di "montare" una Liberty in un giorno. Da allora tutti gli standards per materiali che abbiano una qualche attinenza alla produzione bellica, dai laminati di leghe di alluminio per l'aeronautica agli acciai speciali, alla componentistica elettromeccanica od elettronica, fanno riferimento a delle norme MIL-STD. A livello internazionale l'attività di normazione è ora coordinata dall'Iso (International Organization for Standardization), organismo internazionale con sede a Ginevra (CH). Primi a sentire il bisogno furono gli inglesi poi i tedeschi e infine gli americani La qualità è ancora conformità alle specifiche tecniche della produzione Il controllo viene effettuato alla fine/uscita prima che il prodotto arrivi al cliente Guido Marzuoli

1942 Le tecniche del C.Q. e la Standardizzazione nella produzione industriale trovarono il massimo sviluppo e successo nel corso della II^ guerra mondiale. Grazie a queste regole gli Stati Uniti compirono uno sforzo organizzativo imponente finalizzato al riarmo militare più rapido possibile. La crescente standardizzazione della produzione militare portò a “montare“ una Liberty al giorno contro i 18 giorni impiegati prima del conflitto. l’offerta supera la domanda Guido Marzuoli

Era della grande crescita economica e della crisi petrolifera. In questa fase di industrializzazione l’offerta supera la domanda: induzione di nuovi bisogni crescita delle richieste di prodotti personalizzati crescita di servizi alla persona Salirono anche i livelli reciproci di soddisfazione: il cliente “entrava in possesso dei prodotti” e le aziende “producevano di più” garantendo il prodotto. ERA DELLA GARANZIA DELLA QUALITÀ Negli anni successivi la fine della guerra prende origine il sistema ISO Ha origine il concetto del COSTO DELLA NON QUALITA’ e sono formulate nuove strategie per programmare successivi interventi correttivi per ottimizzare i risultati Guido Marzuoli

1946 E’ costituita l’International Organization for Standardization (ISO), Federazione mondiale di organismi di normazione internazionale con sede a Ginevra. Garantire a livello internazionale, per i prodotti divenuti sempre più indispensabili a seguito della ricerca tecnologica e dello sviluppo industriale, la standardizzazione di: misure, leghe, prodotti chimici compresa la caratterizzazione chimico fisica e la nomenclatura tecnico scientifica ufficiale (vedi anche farmaci). L' origine dei Sistemi Qualità risale agli anni 50 con EdwardS Deming Guido Marzuoli

1950 L' origine dei Sistemi Qualità risale agli anni 50 quando alcune aziende primarie degli Stati Uniti espressero l’esigenza di individuare modelli organizzativi in grado di assicurare e supportare la qualità dei propri prodotti lungo tutto il loro ciclo di vita. William Edwards Deming (USA 1900) e Joseph Moses Juran (1904 Romania) elaborano i concetti e le tecniche fondamentali di Gestione Qualità con PDCA ma fino a quel momento non ricevono interesse da parte degli industriali americani. Qualità' = Idoneità all'uso 1957 Nasce il “Total Quality MAnagement” per opera di Armand Feigenbaum Guido Marzuoli

1957 Nasce il “Total Quality Management ” Qualità totale nel governo dell’impresa per opera di Armand Feigenbaum (USA 1922) . Il principio su cui si basa la TQM è il seguente: un prodotto o un servizio deve rispondere a determinati requisiti attesi dal cliente (efficacia) e ciò deve avvenire al minor costo possibile con l’utilizzo ottimale delle risorse (efficienza). Queste le novità: •Miglioramento continuo •La direzione assume la responsabilità del miglioramento •Coinvolgimento del personale e della ricerca •Realizzare programmi secondo standard mondiali Nel 1974 Philip Bayard Crosby prevenzione dei problemi Guido Marzuoli

1974 Philip Bayard Crosby ( USA 1926) pubblica il libro “La qualità non costa” . Egli dimostra che la nuova via da seguire consiste nel porre l’accento sulla prevenzione dei problemi piuttosto che intervenire per scoprirli e correggerli. Conformità è conformità a requisiti contrattuali ANNI 80 fase della globalizzazione Requisiti = esigenze espresse o implicite (e/o talvolta nemmeno percepite come tali) dal "cliente", inteso nella sua più ampia accezione di committente, utilizzatore, paziente, utente, consumatore. Guido Marzuoli

primi anni 80 Fase della globalizzazione produzioni nazionali diversificate e quantitativamente sottodimensionate, bassa crescita economica, pluralità di imprese e loro competizione, aumento di bisogni e desideri dei clienti, maggior consapevolezza sui requisiti di qualità espressi dai clienti Nuovi principi: produrre meglio a minor costo, la qualità non e cio' che si promette ma cio' che si mantiene, la qualità di un prodotto e' il grado di idoneità di rispondere allo scopo d'uso Necessità di realizzare a bassi costi con cicli produttivi flessibili e personalizzati per ottenere la max soddisfazione del cliente. Nel 1987 sono pubblicate le PRIME ISO 9000 Nell’era della globalizzazione e della “mass customization” la competizione per la qualità, consistente nel creare qualità (del prodotto) attraverso la qualità (dell’organizzazione), con benefici anche in termini di efficienza e flessibilità e consente l’acquisizione e/o il mantenimento del vantaggio competitivo. L’approccio alla qualità adottato dalle imprese coinvolge l’intera organizzazione e presuppone elementi interagenti quali, ad esempio, le attività, i processi, le responsabilità, le mansioni, il cui insieme rappresenta il “mezzo” per raggiungere gli obiettivi di qualità. Vista l’organizzazione come “sistema”, si tratta di predisporre il “sottosistema” necessario per competere per la qualità, ossia di implementare il Sistema Qualità. Guido Marzuoli

L’EVOLUZIONE DELLE NORME ISO
1987 Le norme internazionali della serie ISO 9000 sono del 1987 e sono state prodotte dall'ISO (International Organization for Standardization) ,ad opera dei comitati tecnici della federazione, per la gestione della qualità. I concetti della “Qualità Iso” derivano dall'evoluzione di tre concetti : La Certificazione di terza parte che vede tutt’oggi accreditati molti dei vecchi Registri assicurativi nazionali e i nuovi enti istituiti) Standardizzazione . Il Controllo statistico della produzione (controllo della qualità). Definiscono i requisiti internazionali per i sistemi di gestione per la qualità necessari PER GESTIRE I PROCESSI AZIENDALI affinché siano indirizzati al miglioramento dell’ efficacia (e dell'efficienza) dell’organizzazione oltre che alla soddisfazione del cliente. Qualità un concetto da chiarire Spesso queste caratteristiche non sono direttamente valutabili; in questo caso deve essere prima stabilita in qualche modo una metrica ripetibile, talvolta basata su misure soggettive. In altri casi, la valutazione della qualità è semplice ed è basata su metodi ben definiti (tra i mezzi utili per la misura della qualità di un processo produttivo, ci sono i metodi statistici). La scelta o la definizione delle tecniche statistiche da utilizzare è un altro strumento dell' assicurazione di qualità. Statistica nella qualità Spesso si confonde l'uso della statistica con il "fare qualità"; il fatto è che la statistica è solamente un mezzo per assicurare la qualità in alcune fasi del processo: procedimenti statistici differenti sono indispensabili p.es. per controllare una catena produttiva o per misurare la soddisfazione del cliente. Però questi mezzi restano fini a sé stessi se non vengono inseriti in un ambiente di gestione della qualità completo. Per esempio, un tipo di carta di controllo avvisa quanto un processo sta per cominciare a produrre pezzi difettosi; sta però al sistema di qualità il registrare l'evento, descrivere la procedura che deve essere attuata per riportare il processo nelle condizioni ottimali, registrare gli effetti dell'azione correttiva, analizzare le cause del problema, effettuare un'azione preventiva per evitarne il ripetersi. In altre parole, la statistica è un mezzo sofisticato per mantenere e migliorare la qualità, ma è solo uno tra gli altri, altrettanto sofisticati. Come anche indicato nelle normative internazionali, è difficile che una gestione corretta della qualità possa esistere senza l'aiuto della statistica, soprattutto in alcune fasi. La statistica descrittiva La statistica descrittiva ha come scopo quello di sintetizzare i dati attraverso strumenti grafici (diagrammi a barre, a torta, boxplot) e indicatori statistici di posizione come la media, di varianza come la varianza e la concentrazione di correlazione , ecc.) che descrivono gli aspetti salienti dei dati osservati. La statistica inferenziale La statistica inferenziale ha come obiettivo, invece, quello di fare affermazioni, con una possibilità di errore controllata, riguardo la natura teorica (la legge probabilistica) del fenomeno che si osserva. La conoscenza di questa natura permetterà poi di fare previsione (si pensi, ad esempio, che quando si dice che "l'inflazione il prossimo anno avrà una certa entità" deriva dal fatto che esiste un modello dell'andamento dell'inflazione derivato da tecniche inferenziali). La statistica inferenziale è fortemente legata alla teoria della probabilità. La statistica inferenziale si suddivide poi in altri capitoli, di cui i più importanti sono la stima puntuale. La stima intervallare e la verifica delle ipotesi. Statistiche online – il sito che permette di eseguire online calcoli statistici su una serie di dati. Statistica su open direcytory project ( segnala su DMoz un collegamento pertinente all'argomento "Statistica") Guido Marzuoli

2 DALLA GESTIONE DEI PROCESSI AL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’ COME AZIONE ORGANIZZATIVA
Qualità, un concetto da chiarire Guido Marzuoli

UN CONCETTO DA CHIARIRE
QUALITÀ, UN CONCETTO DA CHIARIRE La qualità è una caratteristica propria di qualunque oggetto materiale o immateriale e si esprime con una combinazione di giudizi oggettivi e soggettivi sui propri attributi dimensione, forma, colore praticità, resistenza ecc ; La parola qualità è polivalente in quanto può presentare significati diversi senza un riferimento assoluto ed univoco idoneità all’uso” o “idoneità allo scopo” o “soddisfazione del cliente”o “conformità ai requisiti”. ; La qualità di un prodotto rappresenta le caratteristiche che gli consentono di soddisfare le attese degli utilizzatori per cui è definita di volta in volta, secondo livelli sempre più idonei/ideali e a valori standard dichiarati; La qualità ammette solo requisiti dinamici ma mai requisiti prefissati e statici. Avedis Donabedian È difficile, se non impossibile, afferrare un concetto assoluto ed univoco di qualità. Secondo alcuni è una caratteristica del prodotto, come lo sono ad esempio la dimensione, la forma, il colore, che dipende dalla quantità di attributi posseduti. Così il gelato di buona qualità ha un alto contenuto di burro e i buoni tappeti hanno un elevato numero di nodi per centimetro quadrato. Tale differenza di attributi giustifica normalmente anche una differenza nel costo del prodotto. Le caratteristiche del prodotto, materiali e funzionali, rappresentano uno status, un dato di fatto; mancano, per parlare di qualità, del riferimento al cliente. In altre parole, un insieme di attributi fine a se stesso può essere di qualità o meno, dipende dalle esigenze dell’utilizzatore al quale esso è destinato. Presupposto errato è che la qualità significa il meglio, il lusso, lo splendore o addirittura il peso. Il termine qualità viene usato per indicare il valore relativo delle cose in espressioni quali “buona qualità”, “cattiva qualità” o nella nuova espressione “qualità della vita”. In alcuni casi si possono usare le espressioni: 1) “qualità relativa”: quando le entità sono classificate secondo una graduatoria di merito o in senso comparativo; 2) “livello di qualità” in senso quantitativo e misura della “qualità” quando vengano eseguite precise valutazioni tecniche. In alcuni casi, la qualità viene indicata come “idoneità all’uso” o “idoneità allo scopo” o “soddisfazione del cliente”o “conformità ai requisiti”. Guido Marzuoli

2 La qualità in sanità Un concetto in cerca di una definizione
Avedis Donabedian Iniziamo a distinguere i criteri primari Guido Marzuoli

Valutare la qualità delle prestazioni in ambito Sanitario
Le prestazioni sono definite di buona qualità quando rispettano 5 criteri primari: 1 migliorano effettivamente lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute o per l'ambiente (efficacia); 2 rispondono in modo pertinente ed equo, ai bisogni ed alle aspettative dei singoli e della collettività (equità); 3 si sviluppano nell'ambito delle conoscenze e delle possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza); 4 rispettano i principi etici (etica); 5 producono soddisfazione ai clienti, operatori, amministratori e politici (soddisfazione degli attori). Esercizio definire: l’appropriatezza Altri criteri, se pur citati in letteratura (adeguatezza, accessibilità, accettabilità del rischio, continuità, comfort, consenso..) sono da considerarsi criteri secondari di qualità non perché poco importanti, ma perché impliciti nei primi cinque. Qualità come fenomeno Appropriatezza: dare a ciascuno secondo il bisogno senza consumi inutili e senza carenze, di mezzi, utilizzando al meglio le risorse umane, tecnologiche e ﬁnanziarie Guido Marzuoli

La Qualità in sanità è sicuramente un fenomeno e non una proprietà assoluta
La qualità delle prestazioni in sanità, in termini di combinazione di attributi oggettivi e soggettivi , risulta una proprietà: 1. RELATIVA E’ vissuta secondo la propria esperienza E’ in relazione al cambiare degli atteggiamenti culturali e sociali degli utenti 2. CONFRONTABILE E’ confrontabile rispetto al proprio livello di attesa 3. DINAMICA Dipende continuamente dai bisogni che evolvono nel tempo, dal progredire delle conoscenze scientifiche, dalle tecnologie disponibili e dal variare delle risorse assegnate. 4. MULTIDIMENSIONALE Agisce su tutti gli aspetti dei bisogni Quindi non è mai ASSOLUTA Come è gestita la qualità Guido Marzuoli

Come è gestita la qualità
Da un punto di vista di conformità: L'azienda fornisce al cliente il prodotto/servizio richiesto. Da un punto di vista pratico/etico: L'azienda soddisfa al cliente l’esigenze espresse ed implicite. Da non molto i Sistemi Gestione Qualità hanno finito di orientare una strategia organizzativa che permettesse di assicurare al cliente prestazioni con caratteristiche di qualità costanti nel tempo. L’introduzione delle normative ISO 9000 nella gestione dei processi sanitari propone schemi organizzativi generali che sono già applicati con successo in tutto il mondo e in diversi settori. Il modello di un processo Guido Marzuoli

IL MODELLO DI UN PROCESSO OBIETTIVI E RENDIMENTI ATTESI
INPUT OUTPUT PROCESSO METODI PERSONALE MEZZI OBIETTIVI E RENDIMENTI ATTESI MISURA ANALISI FEED-BACK Il concetto di Processo Se i problemi o situazioni di criticità sono stati riscontrati e misurati bene diventano opportunità di miglioramento Guido Marzuoli

Processo Insieme di attività correlate e ripetitive che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita. Gli elementi in entrata in un processo provengono generalmente dagli elementi in uscita da altri processi. Le attività sono svolte da risorse diverse, collegate da rapporti di interdipendenza e finalizzate alla produzione di un risultato ben identificabile. Questo insieme di attività procede come un flusso regolare con elevata standardizzazione delle proprie fasi per cui é attivato più volte ed è sempre uguale a se stesso. La mappatura completa di un processo comporta la definizione delle attività che lo compongono (catena) e delle operazioni di cui è costituita ciascuna attività. Nel linguaggio organizzativo: le OPERAZIONI sono gli elementi indivisibili, La catena delle attività Guido Marzuoli

Il processo come una catena di attività
Occorre un Sistema di G.Q. Per garantire la tensione della catena e ottimizzare i risultati dobbiamo superare le criticità. Intervenire ed applicare specifici piani di miglioramento delle prestazioni e prevenire qualsiasi situazione di disturbo organizzativo che possa disattendere le aspettative del cliente. Guido Marzuoli

Occorre un Sistema di G.Q.
Se applicato correttamente l’organizzazione è in grado di: Definire un piano della qualità (risorse e modalità operative) Definire una politica per la qualità (obiettivi e indirizzi) Applicare standard di qualità definiti Perseguire obiettivi e metodologia per il miglioramento Seguire un metodo per tener sotto controllo le anomalie Applicare un metodo per rimuovere le cause delle anomalie Effettuare una revisione del sistema da parte della direzione Garantire un insieme definito di autorità, responsabilità e di rapporti reciproci che regolano la vita dell’organizzazione Verificare una standardizzazione dei processi Schema organizzativo delle macrofasi del SGQ Queste caratteristiche si ottengono solo se tutti i processi del sistema produttivo: programmazione, acquisti, erogazione del prodotto, gestione risorse, formazione, ecc…sono organizzati e tenuti sotto controllo. Oggi nelle realtà più avanzate si lavora per il miglioramento continuo della qualità e si parla esplicitamente di “politica della qualità” (policy) che richiede il pieno coinvolgimento di tutti gli attori interessati al miglioramento dei servizi sanitari (professionisti, cittadini, amministratori, politici). E’ ormai accettato il fatto che la qualità in un’organizzazione sanitaria debba essere presidiata in modo continuo. Guido Marzuoli

LE MACROFASI DEL SISTEMA di GESTIONE per la QUALITA’
Responsabilità della Direzione REQUI S I T S O D I F A Z N E Proficua gestione delle risorse Misurazione, analisi, miglioramento continuo Qualità CONCETTO DI M.C.Q Nelle strutture sanitarie emergere la consapevolezza che i miglioramenti e la crescita positiva sia nei riguardi degli utenti che del contesto sociale in cui la struttura opera sono ottenibili solo attraverso l’adozione di un sistema di gestione per la qualità in linea con l’evoluzione dell’organizzazione e con la capacità della stessa di raggiungere gli obiettivi prefissati. Realizzazione del prodotto e/o Servizio con Q costante nel tempo Input Output Obiettivi Guido Marzuoli 59

CONCETTO DI M.C.Q. Acquisire modifiche vantaggiose o favorevoli a fronte di situazioni problematiche. La teoria M.C.Q. si basa su tre obiettivi organizzativi: Ricercare la max soddisfazione del cliente (customer satisfaction); Permettere al personale di trarre dai cambiamenti le opportunità di miglioramento più vantaggiose (senza imposizioni); Determinare idonee azioni organizzative per conseguire risultati e performance attese. I vantaggi del cliente Guido Marzuoli

1 Vantaggi per il cliente
La qualità per i clienti consiste essenzialmente nell'accesso alle cure migliori e nel loro riconoscimento effettivo come persona. Il paziente è sensibile alla soddisfazione immediata dei suoi bisogni primari e privilegia le procedure che: lo liberano da una sintomatologia dolorosa risolvono o migliorano uno stato funzionale compromesso permettono l’accesso senza particolari difficoltà sono precedute e seguite da pronte e cortesi spiegazioni sono fornite in un ambiente confortevole e rispettoso delle esigenze di riservatezza In termini di qualità generale del prodotto o del servizio ricevuto il cliente valuta anche: prezzo, tempestività, facilità di acceso, cortesia, assistenza, innovazione, confort e pulizia del servizio I vantaggi del PERSONALE Guido Marzuoli

2 Vantaggi per il personale
per il personale possiamo individuare i seguenti vantaggi : 1 ottenere, dopo un aumento iniziale del lavoro, una diminuzione dei contrattempi o perdite di tempo; 2 acquisire una capacità di autocritica e maggiore consapevolezza verso i propri comportamenti; 3 diminuire il numero di pazienti insoddisfatti; 4 migliorare la collaborazione coi colleghi della stessa e di altre discipline; 5 migliorare il prestigio e acquisire competenze utili in un mercato sempre più competitivo. AZIONE ORGANIZZATIVA deve coinvolgere tutti gli operatori" Guido Marzuoli

3 Azione organizzativa Il miglioramento delle prestazioni è, e rimane, un obiettivo individuale, ma il MCQ va considerato un'azione organizzativa che deve coinvolgere tutti gli operatori" con una motivazione deontologica legata al desiderio di migliorare e aggiornare continuamente la propria professionalità con i seguenti vantaggi organizzativi: 1 eliminare gli sprechi senza compromettere l'efficacia; 2 introdurre gli interventi di provata efficacia; 3 indirizzare i programmi di formazione continua; 4 ridurre il rischio di azioni legali contro l'azienda; 5 aumentare l'impegno e il senso di responsabilità del personale; 6 documentare l'impegno dell'azienda verso la qualità; 7 migliorare l'immagine pubblica; IL CICLO Di MIGLIORAMENTO continuo o episodico Tutti vogliono le misure, nessuno vuole essere misurato Guido Marzuoli

IL CICLO DI MIGLIORAMENTO
pianificare: identificazione e scelta dei problemi prioritari in cui intervenire, scelta dei criteri e degli indicatori di buona qualità per accertare l'entità del problema e le sue verosimili cause; effettuare l'intervento correttivo; rilevare feed back, valutare e comunicare i risultati sia al termine dell'intervento che nel lungo termine; agire a seguito di risultati predefiniti da standard Miglioramento continuo quando è standardizzato e produce elevati risultati manteneuti nel tempo. Miglioramento episodico quando dipende dal caso e produce scarsi risultati non mantenuti nel tempo Le tipologie di migliramento Il miglioramento della Q se dipendente dal caso e non riporta mai azioni e dati concreti si dice episodico. Per passare a continuo deve coinvolge tutte le funzioni aziendali del processo organizzativo attraverso la standardizzazione di dati e indicatori (processo/ attivita’/risultato). Guido Marzuoli

Le tipologie di miglioramento dei processi organizzativi
Il cambiamento può avvenire con : 1. Miglioramento continuo incrementale Il processo esistente mantiene lo stesso disegno e innalza il livello di efficienza delle prestazioni. (costo basso/beneficio contenuto) 2. Riprogettazione delle attività Il processo esistente non cambia ma presenta un nuovo disegno con cui sono modificate le attività e lo svolgimento del processo. (costo medio/beneficio medio) 3. Reingegnerizzazione Il processo viene completamente riprogettato e ridisegnato dopo valutazione di ciò che deve essere svolto e del miglior modo di farlo. (costo elevato/beneficio elevato) Le azioni per rimanere competitivi Guido Marzuoli

Le azioni da compiere per rimanere competitivi
applicare un sistema di gestione per la qualità; migliorare continuamente la qualità dei prodotti e dei servizi; impiegare la tecnologia di controllo nelle fasi principali del processo per: materiali, metodi e risultati; aumentare il rendimento delle risorse; ridurre gli sprechi; Altro ancora…….? Sicuramente si trova ! Una vignetta Guido Marzuoli

Per essere più competitivi dobbiamo sempre tener sotto osservazione il mercato!
Perché valutare in Sanità? Guido Marzuoli

Pausa Guido Marzuoli

3 Accreditamento e certificazione
Guido Marzuoli

I sistemi sanitari ricorrono all’accreditamento
L’ACCREDITAMENTO è il processo con cui un’organizzazione esterna alle strutture sanitarie, usualmente non di parte, valuta un’organizzazione sanitaria per determinare il livello di adesione ad un insieme di standard qualitativi predeterminati in relazione alla tipologie delle prestazioni da erogare finalizzati a mantenere e migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e ad ottenere l’accesso ai finanziamenti pubblici. Fornisce all’organizzazione un mandato visibile, migliora la qualità delle cure fornite, assicura un ambiente di cura sicuro e permette di ottenere lo status di ente appartenente al SSN. 2 Tipi di accreditamento Il termine accreditamento è utilizzato nel mondo sanitario per indicare una attività che porta a verificare se un ospedale o una azienda sanitaria o una unità operativa rispetta o no determinati requisiti o standard di buona organizzazione, nel mondo dell'industria e degli (altri) servizi alla parola accreditamento corrisponde la parola certificazione, mentre per accreditamento si intende la certificazione dei certificatori, ossia delle agenzie che sono autorizzate ad andare a verificare il rispetto dei requisiti nelle aziende che hanno fatto richiesta. Guido Marzuoli

Due tipi di accreditamento
Accreditamento istituzionale: 1) solo obbligatorio Accreditamento volontario: 2) professionale o di eccellenza 3) certificativo Vediamo di che si tratta Guido Marzuoli

A) Accreditamento istituzionale
Procedimento di verifica periodica, basato sulla rispondenza a requisiti minimi prefissati: strutturali, organizzativi, di sicurezza degli impianti, di dotazione tecnologica, al termine del quale le diverse strutture, sia pubbliche che private, sono teoricamente abilitate (Autorizzate) a fornire prestazioni per conto del S S N. B) Accreditamento professionale o di eccellenza Procedimento “ fra pari” (specialisti esperti dell'argomento specifico) che riconosce oggettivamente il proprio livello qualitativo e il livello di performance secondo una logica di tipo comparativo fra realtà omogenee. Il sistema considera i “risultati finali”e il livello della qualità delle prestazione professionali (best practices), rispetto ad indici di riferimento variabili nel tempo e non usa standard predetiniti. Le Società Scientifiche /Ass.ni prof.li promuovendo la crescita culturale dei professionisti, parte attiva, accrescono la qualità dei risultati sui pazienti. Accreditamento tra pari L’accreditamento definito istituzionale, si differenzia dalla tradizionale autorizzazione perché si prevede che venga replicato periodicamente e perché dà peso, oltre che a requisiti ambientali, di attrezzature e di personale, anche ad aspetti di buona organizzazione e in particolare ad attività di valutazione e di miglioramento di qualità. Molte Regioni, ed in particolare l'Emilia Romagna, il Friuli, le Marche, la Lombardia, la Toscana e la Liguria, sono già molto avanti nella definizione e nella sperimentazione dei requisiti del programma di accreditamento. Il modello cosiddetto professionale, anche detto volontario o di eccellenza; in questo caso sono gruppi di professionisti attivi in particolari strutture o servizi che lavorano in équipe, che decidono di concordare i requisiti di buona qualità o organizzativa, di autovalutare la propria organizzazione del lavoro alla luce di questi requisiti e quindi di procedere anche a valutazioni esterne che forse potrebbero essere meglio chiamate "scambi di visite reciproche". Le iniziative di accreditamento professionale spesso, anche se non sempre, riguardano solo specifici servizi o dipartimenti e non l'intera organizzazione sanitaria. Tra le esperienze di accreditamento professionale internazionali, può essere ricordato quello promosso dall'Associazione dei Patologi Clinici inglesi (CPA o Clinical Pathology Accreditation), che ha trovato applicazione anche in alcuni laboratori italiani. Tra le molte definizioni di accreditamento volontario appare significativa per chiarezza e precisione quella fornita dall’“International Society for Quality in Heath Care (ISQUA)”, uno degli organismi più autorevoli sul tema: «L’accreditamento è il processo di autovalutazione e di revisione esterna fra pari utilizzato dalle organizzazioni sanitarie per valutare accuratamente il proprio livello di performance relativamente a standard prestabiliti e per attivare modalità di miglioramento continuo del sistema sanitario» (Regole operative della federazione, 1998). Guido Marzuoli

Il modello di valutazione dell’accreditamento tra pari ha le seguenti peculiarità:
è consigliabile per l'accreditamento del singolo professionista, di settori specialistici o percorsi diagnostico terapeutici o per il trattamento di singole patologie i requisiti rappresentano affermazioni condivise dai professionisti su modelli e criteri di buona pratica clinica I metodi utilizzati sono solitamente l’autovalutazione e la revisione tra pari è complementare ai modelli sistemici di valutazione esterna di qualità. Le principali differenze tra l’Accreditamento Istituzionale e l’Accreditamento Volontario all’Eccellenza. Accreditamento Volontario L’accreditamento nasce 1918 negli Stati Uniti per iniziativa del dott. Franklin Martin, collega di Codman, dell’“American College of Surgeons (ACS)” (fondato nel 1913), basato sul sistema dei “risultati finali”. I pazienti ricoverati dovevano essere seguiti per confermare e valutare l’efficacia del trattamento prestato. Il più antico modello di accreditamento promosso dall’ACS accomunava medici chirurghi statunitensi e canadesi con lo scopo di “Standardizzare la struttura ed il modo di lavorare degli ospedali, per far sì che le istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro. In tal modo i pazienti riceveranno il trattamento migliore e la gente avrà qualche strumento per riconoscere quelle istituzioni che si ispirano ai più alti ideali della medicina”. Nel 1951 nasce negli USA la “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations”, un’organizzazione indipendente e no profit avente come fine principale quello di provvedere all’accreditamento volontario. Dal modello americano hanno tratto origine, mossi dagli stessi principi, i maggiori sistemi di accreditamento mondiali (Canada, Australia, Catalogna, Francia) dove sono circa 4000 le strutture sanitarie pubbliche e private, interessate all’accreditamento. Tra le molte definizioni di accreditamento volontario appare significativa per chiarezza e precisione quella fornita dall’“International Society for Quality in Heath Care (ISQUA)”, uno degli organismi più autorevoli sul tema: «L’accreditamento è il processo di autovalutazione e di revisione esterna fra pari utilizzato dalle organizzazioni sanitarie per valutare accuratamente il proprio livello di performance relativamente a standard prestabiliti e per attivare modalità di miglioramento continuo del sistema sanitario» (Regole operative della federazione, 1998). L’adesione ai sistemi di accreditamento, ad eccezione della Francia, è volontaria, ma, costituendo un elemento di garanzia tanto per gli utenti che per i finanziatori, l’accreditamento assume i tratti di uno strumento diretto alla regolamentazione del settore sanitario. Oltre a costituire uno strumento di garanzia per il soggetto pubblico che acquisisce la prestazione sanitaria per l’utente, a cui deve assicurare la qualità, l’accreditamento è per il produttore un mezzo per validare, attraverso modalità trasparenti, il livello qualitativo della prestazione che fornisce, a cui far corrispondere adeguate condizioni contrattuali. Le motivazioni della diffusione delle procedure di accreditamento si possono riportare a tre ragioni fondamentali: Volontà delle strutture sanitarie e dei professionisti di avere una valutazione oggettiva dei propri livelli qualitativi. Interesse delle associazioni professionali e delle società scientifiche ad attivare processi di miglioramento che vedano i professionisti come parte attiva, favoriscano la crescita culturale degli operatori, garantiscano i migliori risultati sui pazienti. Richiesta delle strutture sanitarie da parte dei soggetti pagatori, di corrispondere a determinati livelli qualitativi per ottenere l’ammissione ai sistemi di pagamento. La pluridecennale implementazione dei programmi di accreditamento volontario ha evidenziato punti di forza (appartenenza alla realtà sanitaria, consenso su elementi di qualità, qualità dinamica, scambio di esperienze, diffusione di cultura e metodologia) e vantaggi nei confronti di altri strumenti di miglioramento qualità (adesione volontaria, “prepara” all’implementazione di strumenti più complessi e generali, aspetti formali ridotti, possibilità di sperimentazione, utile ai professionisti stessi, può affrontare settori “scoperti” da altri strumenti, permette di intervenire nella “buona pratica”, maggiore adattabilità ai contesti, rapido adeguamento nel tempo, spinta alla partecipazione per l’eccellenza, modelli organizzativi facilmente reperibili, occasione di crescita culturale, professionale e organizzativa). Per ulteriori approfondimenti si consiglia il sito dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali: Accreditamento istituzionale L’accreditamento istituzionale è un’attività obbligatoria ed è uno strumento di regolazione dei soggetti erogatori privati e pubblici che vogliono stabilire un rapporto operativo ed economico con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). In sede nazionale e regionale si definiscono i criteri e gli standard delle strutture sanitarie, si verifica il livello di adesione ad essi, si autorizza l’attività e la possibilità di accedere ai finanziamenti pubblici. Il concetto di accreditamento è stato introdotto per la prima volta in Italia con l’art.8 del D.Lgs n. 502/92. Il principio affermato nel decreto, così come nella legislatura successiva (L.724 del 1994, D.P.R. 37 del 1997 e D.L.229del 1999), è quello della necessità di definire per i soggetti pubblici e privati, interessati ad erogare prestazioni per il SSN, uno strumento obbligatorio di regolazione. Fino al 1996 l’accreditamento è stato automaticamente riconosciuto per le strutture pubbliche o private con un precedente rapporto di convenzione con il SSN. Con la pubblicazione del D.P.R. 37 del , che definisce i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi, le strutture di nuova realizzazione devono da subito attenersi ai requisiti specificati, così pure quelle che attuano ampliamenti o modifiche. Le altre devono adeguarsi entro un massimo di cinque anni. L’applicazione del processo di accreditamento istituzionale, unitamente agli altri due strumenti fortemente innovativi previsti dalla normativa e rappresentati dall’accettazione del sistema tariffario e dall’adozione di un sistema di verifica e revisione della qualità, richiede una profonda trasformazione dell’assetto organizzativo tradizionale della Sanità italiana. Le principali differenze tra l’Accreditamento Istituzionale e l’Accreditamento Volontario all’Eccellenza sono illustrate nella tabella seguente: Accreditamento istituzionale Accreditamento all'eccellenza Obiettivo Selezione Fornitori SSN Promozione alla qualità Opzione Obbligatoria Volontaria Ricaduta Economica Prestigio Livello Qualità Adeguato Eccellente Diffusione Tutti Pochi Gestione Regione Società Scientifica Modalità Ispezione/Valutazione Valutazione e Consulenza Contenuti Normativi Tecnico Professionali Riferimenti Normativa Stato dell’arte ed evidenza scientifica La Certificazione Recentemente si è diffusa nella realtà sanitaria la procedura della Certificazione, mutuata dalle aziende private di produzione che viene ora applicata anche nelle aziende dei servizi. Essa è finalizzata alla verifica della corrispondenza dell’organizzazione, delle strutture e delle procedure delle organizzazioni rispetto a criteri di buona qualità prestabiliti da appositi Enti. Tali verifiche (audit) hanno lo scopo di garantire il rispetto dei criteri nei confronti di terzi o del mercato, sono solitamente svolte a richiesta degli interessati da agenzie specializzate esterne. Nell’ambito dei Sistemi Qualità le verifiche sono volte a valutare la conformità dei documenti di pianificazione della qualità, la loro applicazione e il livello di efficacia del sistema rispetto ad obiettivi prestabiliti. In seguito a queste verifiche (audit), organismi autorizzati a livello europeo ed internazionale rilasciano un certificato ed il diritto d’uso di un marchio. In campo sanitario il termine audit viene distinto in audit interni (revisioni fatte all’interno del singolo gruppo di lavoro o della singola organizzazione) ed esterni (multicentrici: iniziative affidate ad enti professionali, in cui verificatori esterni controllano se l’assistenza fornita corrisponda a standard predefiniti). Una volta ottenuta la certificazione, l’organizzazione è sottoposta a verifiche ispettive di sorveglianza (annuali o semestrali) nel triennio seguente. Al termine dei tre anni sarà condotta una verifica di rinnovo del Certificato. Le eventuali carenze o non conformità rilevate durante le verifiche ispettive vengono comunicate all’azienda senza però fornire consulenza sulle modalità di attuazione delle azioni correttive da adottare. La procedura attuale di certificazione che si ispira alle norme ISO 9000 presenta una concezione di tipo formale e statico, nel senso che lo stimolo al miglioramento della qualità aziendale si esaurisce nel momento in cui si realizza la conformità alle prescrizioni contenute nelle norme ed in essa vengono trascurati gli aspetti legati alle dimensioni tecnico-professionali della qualità. In attesa di una ridefinizione delle norme attualmente in corso, così come previste dal Progetto Vision 2000, la certificazione non sembra per il momento una soluzione sistematicamente perseguibile in Sanità. Guido Marzuoli

Accreditamento istituzionale Accreditamento all'eccellenza
Le principali differenze tra l’Accreditamento Istituzionale e l’Accreditamento Volontario o di Eccellenza sono illustrate nella tabella seguente: Accreditamento istituzionale Accreditamento all'eccellenza Obiettivo Selezione Fornitori SSN Promozione alla qualità Opzione Obbligatoria Volontaria Ricaduta Economica Prestigio Livello Qualità Adeguato Eccellente Diffusione Tutti Pochi Gestione Regione Società Scientifica Modalità Ispezione/Valutazione Valutazione e Consulenza Contenuti Normativi Tecnico Professionali Riferimenti Normativa Stato dell’arte ed evidenza scientifica un po’ di legislazione Guido Marzuoli

La normativa dell’accreditamento istituzionale obbligatorio
D. Lgs 502: introduce meccanismi di concorrenza tra i vari soggetti erogatori D.Lgs 517: fissa il criterio dell'accreditamento delle istituzioni, le modalità di pagamento a prestazione e l’adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: stabilisce i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private D.Lgs 229/99 Riforma ter:; prevede l’accreditamento come metodo di verifica e revisione della qualità dell'assistenza al fine di stabilire accordi tra Regione ed Aziende Sanitarie ecc. In particolare Percorsi diagnostici e terapeutici (art. 1 L.662/97),Qualità nel rapporto tra le strutture del SSN e l’utente -Carta dei servizi (art. 14 DLgs 502/92),Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di qualità di efficienza e efficacia in sanità (D.M. 24/07/95 e D.M. 15/10/96) Guido Marzuoli

In particolare la normativa sull’accreditamento istituzionale
D.L.vo 229/99 n. Riforma ter del SSN Art. 8-quater L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta … Consiglio Regionale - Deliberazioni n 221 del 26/07/1999 <1>Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture pubbliche e private per l’esercizio delle attività sanitarie. Vedi allegato 1 e successivi Come avviene il processo di accreditamento . Guido Marzuoli

Processo di Accreditamento degli ospedali
Art. 19-bis/229 (Commissione regionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari) Valutazione attraverso pre visite Periodo di preparazione della durata variabile fra 12 e 24 mesi con visite simulate per consulenza e formazione. Visita ufficiale L’Accreditamento ha validità triennale 3 livelli (accreditati, accreditati con riserva, non accreditati) La certificazione Guido Marzuoli

c) La certificazione Si diffonde nella realtà sanitaria la procedura della Certificazione mutuata dalle aziende private di produzione finalizzata alla verifica della corrispondenza dell’organizzazione, delle strutture e delle procedure delle organizzazioni rispetto a criteri di buona qualità prestabiliti da appositi Enti di certificazione. Nell’ambito del Sistema Qualità si verifica la conformità dei documenti di pianificazione della qualità, la loro applicazione e il livello di efficacia del sistema rispetto ad obiettivi prestabiliti. Le verifiche hanno lo scopo di garantire il rispetto dei criteri nei confronti di terzi o del mercato e sono svolte, a richiesta degli interessati, da agenzie autorizzate a livello europeo ed internazionale. Le agenzie rilasciano un certificato ed il diritto d’uso di un marchio dopo le verifiche ispettive di sorveglianza “Audit esterno” fatte annualmente nel triennio seguente. GLI ENTI DI CERTIFICAZONE . Guido Marzuoli

Gli enti di certificazione ISO 9000
Iso = International Standards for Organization L’insieme dei requisiti sono emessi da un consorzio di enti cui le imprese si devono adeguare per ottenere la certificazione della loro qualità organizzativa. SINCERT è l’Ente Italiano di accreditamento degli Istituti di certificazione UNI l’istituto di recepimento italiano delle norme UNI EN ISO 9000. EN è l’Istituto di recepimento europeo delle norme Gli organismi di valutazione esterna di qualità devono prevedere che il gruppo di verifica abbia una consistente quota di valutatori qualificati in possesso di competenze di verifica di sistemi sanitari sviluppate. Le nuove norme Accreditamento volontario finalizzato ad ottenere la certificazione ISO 9001 attraverso agenzie autorizzate a verificare il rispetto dei requisiti nelle aziende che hanno fatto richiesta Guido Marzuoli

1987 Le ISO 9000 attuali identificano una serie di norme universali che propongono un Sistema di gestione Qualità pensato come uno strumento di carattere organizzativo gestionale che richiede di far bene le cose, in modo visibile e dimostrabile. Le norme della famiglia ISO 9000 a livello mondiale costituiscono la base per le certificazioni di “parte terza” delle aziende, allo scopo di: 1) facilitare i mutui riconoscimenti sulle capacità delle organizzazioni stesse di onorare gli impegni sottoscritti; 2) adottare validi strumenti di gestione e migliorarli nel tempo, utilizzando un modello valido per tutti i tipi di organizzazioni. la storia Guido Marzuoli

Le ISO 9000 sono norme generiche progettate per essere applicabili a qualsiasi tipo di processo o settore aziendale. La prima versione delle norme è stata pubblicata nel 1987, con la 1^rev nel e la 2^ nel 2000. Il 26 /11/ 2008 in Italia, l'UNI ha ritirato l'edizione 2000 e ha emanato la 3^ rev UNI EN ISO 9001:2008 con la quale le aziende possono essere certificate. Non sono stati aggiunti o tolti requisiti,questi sono stati specificati meglio La norma ISO 9000 del 2000 viene anche impropriamente nominata Vision Tale termine non è il nome di una norma, ma è un nome generico che identifica una serie di attività (formazione, documentazione eccetera) che riguardano la nuova famiglia di norme sulla qualità nata nel 2000. La regola generale del sistema gestione della qualità iso Guido Marzuoli

Il Sistema di gestione della Qualità ISO
1) È rappresentato da una serie di documenti che, in funzione delle risorse e dei comportamenti aziendali, descrivono: le attività svolte dall’U.O, come queste sono svolte, come sono tenute sotto controllo e chi ha l’autorità per influire sulla conduzione di esse. I documenti sono gli strumenti con cui l’U.O dichiara e garantisce alla propria committenza che i suoi prodotti sono realizzati con adeguati processi e risorse. 2) È lo strumento di carattere organizzativo e gestionale centrato: • sul monitoraggio dei processi che hanno impatto diretto sull’esito del servizio/cura • sulla chiara definizione delle responsabilità • sulla predisposizione di risorse umane, strutturali e tecnologiche adeguate al fine di prevenire criticità PROCEDURE PARAGRAFI E FUNZIONI ISO In sanità, centralità del cliente significa soprattutto attenzione alle condizione di salute dei pazienti e/o della popolazione e al soddisfacimento sia della loro esigenza che di ricevere rispetto e informazioni. Monitoraggio dei processi e degli esiti importanti, e quindi sviluppo e analisi di un sistema di indicatori, compresa l'individuazione di eventi sentinella; in questa componente può rientrare il cosiddetto benchmarking, ossia il confronto con organizzazioni simili, in modo da poter imparare dalle organizzazioni migliori. Il confronto mediante indicatori tra organizzazioni simili comincia a diventare una componente obbligatoria dei programmi di accreditamento sanitario del mondo anglosassone. Effettuazione di progetti di Miglioramento di Qualità, isecondo il ciclo o spirale del Miglioramento Continuo di Qualità, analogo al ciclo del mondo industriale noto come PDCA:dentificazione dei problemi, scelta dei problemi prioritari in cui intervenire, definizione dei criteri e degli indicatori di buona qualità, effettuazione di una o più indagini per accertare l'entità del problema e le sue verosimili cause, pianificazione ed effettuazione dell'intervento correttivo o migliorativo, valutazione dei risultati ottenuti possibilmente sia appena terminato l'intervento, sia a lungo termine, comunicazione dei risultati. Per problema in MCQ non si intende necessariamente qualcosa che va male, ma ogni opportunità di miglioramento. In altri termini i problemi non dovrebbero solo raramente essere individuati in conseguenza di crisi, di lagnanze, di denunce o di carenze riscontrate in una visita di accreditamento; la maggior parte dovrebbe essere individuata in conseguenza di suggerimenti di gruppi di qualità, di inchieste sull'opinione dei pazienti e degli operatori, di analisi di indicatori, di inchieste confidenziali su eventi sentinella, del confronto tra esiti osservati e esiti attesi, del riesame approfondito dell'assistenza ricevuta da gruppi di pazienti, del confronto con altre realtà simili. Sviluppo e aggiornamento di procedure scritte (regolamenti, protocolli) per aspetti organizzativi e amministrativi, loro applicazione e verifica della loro applicazione. Sviluppo e aggiornamento di linee guida professionali per gli aspetti più tecnici, loro applicazione e verifica della loro applicazione. La qualità non è un fatto solamente tecnico, ma ha aspetti organizzativi e gestionali e va a coinvolgere tutta l’azienda, compresa la Direzione. Quest’ultima deve avere in merito una precisa politica e ne deve curare l’attuazione, considerando lo stretto rapporto esistente tra qualità ed efficienza aziendale (e quindi profitto). Pertanto il livello di qualità richiesto dal cliente, una volta raggiunto, dev’essere mantenuto in modo costante nel tempo, coinvolgendo tutte le funzioni aziendali, per questo si parla attualmente di Garanzia della Qualità e di Sistemi Qualità. La Garanzia della Qualità è nata all’interno delle aziende manifatturiere per evitare errori di lavorazione rilevati al termine delle fasi produttive, al fine di ridurre gli scarti e di migliorarne l’efficienza. La stessa logica fa parte non soltanto del settore produttivo, ma di tutta la gestione aziendale secondo il principio di coinvolgimento sopra definito da cui nascono i Sistemi Qualità applicabili a qualsiasi tipologia di azienda. Per Sistema Qualità s’intende l’insieme di risorse e comportamenti aziendali e di documenti che descrivono le attività che la società svolge, come le svolge, come le tiene sotto controllo e chi ha l’autorità per influire sulla conduzione di esse. Il Sistema Qualità è una realtà importante poiché è l’espressione del modo in cui l’impresa opera e tiene sotto controllo le attività svolte. Il Sistema Qualità, affinché sia certificabile, viene descritto in documenti, i quali costituiscono il mezzo con cui l’azienda dichiara e garantisce alla propria committenza che i suoi prodotti sono realizzati attraverso adeguati processi e risorse. Inoltre la documentazione è uno strumento per conseguire un progressivo e certo miglioramento. La garanzia di qualità del prodotto da sola non è sufficiente ad assicurare le consegne nei tempi previsti, la continuità dei parametri e la correttezza procedurale dei fornitori. Per questo motivo sono state definite delle norme che stabiliscono un livello minimo di accettabilità di sistema. Per assicurare al cliente il raggiungimento dell’obiettivo qualità, l’azienda deve implementare una serie di funzioni che caratterizzano il sistema; tipici esempi di attività soggette a tale processo sono: controllo di servizi o prodotti non conformi, pianificazione, comunicazione, sorveglianza del processo e verifiche ispettive interne della qualità. Guido Marzuoli

La ISO 9001:08 richiede all'organizzazione che sia strutturata secondo: 6 “procedure documentate” per le seguenti attività: (4.2.3) Tenuta sotto controllo dei documenti (4.2.4) Tenuta sotto controllo delle registrazione della qualità (8.3) Tenuta sotto controllo dei prodotti non conformi (8.2.2) Verifiche ispettive interne (8.5.2) Azioni correttive (8.5.3) Azioni preventive. 4 “paragrafi” corrispondenti ad altrettanti requisiti della gestione per la qualità: (Par. 5) Responsabilità della Direzione (Par. 6) Gestione delle risorse (Par. 7) Realizzazione di prodotti (Par. 8) Misurazioni, analisi, miglioramenti Guido Marzuoli

Per assicurare al cliente il raggiungimento dell’obiettivo qualità e il suo mantenimento costante nel tempo, l’azienda deve implementare una serie di funzioni che caratterizzano il sistema: il controllo di servizi o prodotti non conformi, la pianificazione, la comunicazione, la sorveglianza del processo e le verifiche ispettive interne della qualità. COMMENTO FRA IL PASSATO E IL PRESENTE Guido Marzuoli

Le vecchie norme ISO 9000 (rev 0/87 e 1/94) garantivano solo la conformità dei prodotti/servizi ai requisiti prestabiliti. Le nuove norme (rev 2/00 e 3/08) sono orientate alla soddisfazione del cliente ed attuano la prevenzione delle non conformità basata sulla gestione per processi e sul miglioramento continuo. Gli 8 principi Guido Marzuoli

Principi base di gestione per la qualità ISO 9001:2008
La base di azione TQM per pianificare le attività e consentire la soddisfazione del cliente si basa su 8 principi fondamentali e ruota intorno alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: ai clienti, agli operatori, ai fornitori . 1. Organizzazione orientata al cliente 2. Leadership 3. Coinvolgimento del personale Q 8. Rapporti di reciproco beneficio coi fornitori 4. Approccio basato sui processi 1. Organizzazione orientata al cliente La norma ISO 9000: 2000 indica gli otto principi fondamentali della “Gestione Totale per la Qualità” (TQM – Total Quality Management) affinché il vertice aziendale li consideri come base di azione per la pianificazione delle attività che porteranno l’organizzazione alla soddisfazione del cliente. Gli otto principi si fondano sulla definizione di Qualità Totale intesa come: “Filosofia, tessuto connettivo di tutto l’agire organizzativo in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente/fruitore e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si riferiscono alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: i clienti, gli operatori, i fornitori d’azienda”. Gli otto principi sono quindi: Orientamento al cliente: individuare i bisogni e le aspettative di tutte le parti interessate, confrontare gli impegni (Carta dei Servizi) creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi. Leadership: la Direzione deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personale. Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei “capi” libera dall’autoritarismo, ovvero una capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi. Coinvolgimento del personale: le persone costituiscono l’essenza dell’organizzazione e l’attivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna. Approccio per processi: si abbandona una visione dell’azienda per “funzioni e gerarchie” per privilegiare una visione integrata sui processi ed i risultati attesi. Ciascuno riveste un ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una responsabilità su risultati e beneficia di una visione integrata e trasparente dei flussi operativi. Approccio sistemico alla gestione: il Sistema Gestione Qualità (SGQ) dev’essere considerato nella sua integrazione con altri strumenti gestionali dell’azienda, definendone i metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo. Miglioramento continuo: il principio dell’evoluzione tramite miglioramento è la strada per accrescere la capacità dell’organizzazione di generare processi a prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacenti. Decisioni basate su dati di fatto: la raccolta e l’analisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità ed eliminare le cause che le hanno generate. Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con metodologie conosciute (principio di trasparenza) e sostituiscono l’arbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici spesso dipendenti da visibilità parziali e soggettive. Relazioni con i fornitori con benefici reciproci: il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali. 7. Gestione basata sui dati di fatto 5. Approccio sistemico alla gestione Q 6. Miglioramento continuo Guido Marzuoli

1. Organizzazione orientata al cliente
Confronta gli impegni (Carta dei Servizi) creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi. Individua bisogni ed aspettative di tutte le parti interessate, leadership Guido Marzuoli

2 Leadership La Direzione, per il conseguimento degli obiettivi prefissati, deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personale. Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei “capi” libera dall’autoritarismo, ovvero una capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi. Coinvolgimento del personale Guido Marzuoli

3 Coinvolgimento del personale
Nella gestione del Sistema Qualità le persone costituiscono l’essenza dell’organizzazione e le loro abilità sono al servizio dell’Azienda. L’attivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna. Gestione per processi Guido Marzuoli

4 Approccio basato per processi
Si abbandona una visione dell’azienda per “funzioni e gerarchie” per privilegiare una visione integrata sui processi e sui risultati attesi. Ciascuno riveste un ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una responsabilità su risultati e beneficia di una visione integrata e trasparente dei flussi operativi. Approccio al SGQ Guido Marzuoli

5 Approccio Sistemico alla Gestione Qualità
il Sistema Gestione Qualità (SGQ) deve essere considerato nella sua integrazione con altri strumenti gestionali dell’azienda, definendone i metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo. MIGIORAMENTO continuo Guido Marzuoli

6 Miglioramento continuo
il principio del miglioramento è la strada per accrescere la capacità dell’organizzazione di generare processi e prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacenti. Decisioni basate sui dati di fatto Guido Marzuoli

7 Decisioni basate su dati di fatto
La raccolta e l’analisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità ed eliminare le cause che le hanno generate. Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con metodologie conosciute (principio di trasparenza) e sostituiscono l’arbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici che molto spesso risultano soggettivi. Rapporto con i fornitori Guido Marzuoli

8 Rapporti di reciproco beneficio coi fornitori
Il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. Sono effettuati Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori. I controlli contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali. Puti deboli Guido Marzuoli

Punti deboli La procedura attuale di certificazione, ispirandosi alle norme ISO 9000, presenta i seguenti punti deboli: concezione di tipo formale e statico: -lo stimolo al miglioramento della qualità aziendale si esaurisce appena realizzata la conformità alle prescrizioni contenute nelle norme; -le norme ISO, definendo i principi generici da seguire per la ripetibilità dei processi, non possono definire il modo con cui le aziende devono produrre i propri prodotti e quindi non possono certificare il prodotto per la difficile rispondenza tra quanto progettato e quanto ottenuto - vengono trascurati gli aspetti legati alle dimensioni tecnico-professionali della qualità e dell’innovazione. linguaggio delle norme molto tecnico che risulta difficile da adattare al mondo sanitario per una scarsa comprensibilità degli stessi operatori. Passa alla 66 per essere imperniato sul controllo di processo: ogni attività deve essere descritta in una procedura scritta e si deve verificare sistematicamente se le diverse procedure vengono applicate correttamente. Lascia poco spazio al miglioramento e all'innovazione e non considera, o meglio considera poco, i risultati delle attività. Inoltre è difficile adattare le norme al mondo sanitario e tradurle in un linguaggio comprensibile per gli operatori sanitari. Guido Marzuoli

. Significato di procedura
Guido Marzuoli

Procedure Documenti che definiscono il campo di applicazione, lo scopo, le respon- sabilità e la descrizione delle attività svolte in ogni settore del servizio Si suddividono in: Procedure gestionali interne o esterne : si riferiscono ad attività critiche per il mantenimento della qualità. Definiscono: chi, quando, come e dove viene svolta un’attività, il coinvolgimento di più funzioni, gli eventuali rapporti/relazioni (es. procedura espianti, rifornimento reagenti, controllo qualità ecc). Procedure operative: sono documenti che definiscono come svolgere un’operazione (es. un certo metodo diagnostico) Passa alla 68 Per procedura si intende un documento scritto che facilita l'uniformità di comportamento da parte di operatori diversi e serve a prevenire gli errori. Se il processo consiste in una rappresentazione schematica, la procedura è invece una rappresentazione descrittiva di ciò che accade. La procedura deve descrivere chi fa, cosa fa, come viene fatto, dove, quando, perché e chi ne è responsabile. Comprende, secondo le norme ISO 9000, lo scopo di ciò che deve essere fatto, chi lo deve fare (le responsabilità), quando e dove deve essere fatto, con quali materiali e strumenti e come monitorare (verificare) e documentare ciò che viene fatto. Le procedure sono talvolta denominate regolamenti, documenti di servizio, protocolli. Per le procedure che si riferiscono a comportamenti sanitari di tipo tecnico- professionale (ad esempio diagnosi e terapia) si preferisce il termine di linea guida professionale, per sottolineare i margini di libertà del professionista ed in particolare chi è il professionista che deve decidere se quella particolare procedura si applica a quella particolare situazione ed ha il diritto e anzi il dovere di scostarsene se pensa che non possa essere di giovamento o addirittura di danno, purché chiarisca i motivi della non applicazione. Vi è una annosa polemica fra i sostenitori delle procedure scritte, secondo i quali la redazione di una procedura è un momento di crescita professionale e solo la disponibilità di un documento scritto può assicurare l'uniformità dei comportamenti e la riduzione degli errori (o delle non conformità, per usare il termine abituale del mondo dell'economia aziendale) e coloro invece che sostengono che spesso si tratta di una perdita di tempo inutile e di una burocratizzazione fastidiosa. Si può qui riassumere che una buona procedura dovrebbe contenere tutti gli elementi indicati sopra, essere facilmente comprensibile, non dare luogo a differenze di interpretazione, essere facilmente rintracciabile, essere aggiornata o confermata da non più di 3 anni, la sua esistenza e collocazione dovrebbero essere conosciute da tutto il personale interessato e nella sua stesura e/o approvazione dovrebbe essere stato coinvolto almeno un rappresentante per ciascuna figura professionale interessata e, se è il caso, almeno un rappresentante degli utenti/pazienti e/o dei familiari. Inoltre deve essere considerata valida e utile dalla maggior parte degli operatori. Nel caso di linee guida professionali, valgono gli stessi criteri ed inoltre che sia documentato che: ci si è sforzati nella loro elaborazione e/o nel loro adattamento dell'esigenza di tenere conto delle evidenze scientifiche, ad esempio attribuendo ad ogni raccomandazione il livello di evidenza secondo le indicazioni della Cochrane Collaboration (7) e/o citando le metaanalisi pertinenti e/o coinvolgendo dei metodologi esperti di epidemiologia clinica; b. che siano state discusse da tutte le discipline interessate, che cioè la redazione non sia stata monodisciplinare; c. che si sia tenuto anche conto dei costi e delle difficoltà organizzative legate alla loro attuazione; d. che sia specificato che il professionista si può scostare dalle linee guida, ma che deve motivare lo scostamento; e. che vi sia un programma di verifica dell'entità e delle cause degli scostamenti. ; La valutazione principale riguarda l'esistenza di buone pratiche applicate in modo uniforme, spesso comunque si constaterà che è impossibile assicurare prestazioni uniformi in assenza di documenti di indirizzo scritti e che la redazione di procedure e linee guida professionali non è solo un carico burocratico ma è anche uno strumento indispensabile di qualità, oltre ad essere momento di riflessione sulla propria attività e quindi di formazione. Resta da chiedersi cosa si intende per buone pratiche: si suggerisce di considerare se le pratiche siano davvero uniformi, se sono considerate valide dalla stragrande maggioranza del personale, se si sono dimostrate utili in passato e non abbiano dato luogo ad inconvenienti (fastidi inutili per i pazienti, sprechi, difficoltà di applicazione); per le pratiche professionali corrispondenti a linee guida professionali, occorre che almeno un componente del personale sia consapevole dei loro fondamenti scientifici. Guido Marzuoli

Esempi procedure gestionali interne
Approccio al miglioramento Guido Marzuoli

ISTRUZIONI OPERATIVE Le I.O. descrivono con modalità passo-passo l'esecuzione di una operazione o l'utilizzo di uno strumento. Le istruzioni sono documenti di supporto alle procedure; non seguono un particolare indice di argomenti, ma si presentano come una sequenza di operazioni da seguire per ottenere un determinato risultato. La parola protocollo in campo sanitario viene tuttora utilizzata per indicare un documento relativo all'effettuazione di un’indagine o a un rapporto di collaborazione tra servizi diversi Guido Marzuoli

Pausa Guido Marzuoli

3/2 Lo sviluppo del concetto di qualità in sanità in relazione ai costi
R.Healther Palmer Guido Marzuoli

La qualità dell’assistenza secondo R.Healther Palmer (1988)
Secondo R.H. Palmer la qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi da : conoscenze, tecnologie, risorse disponibili, caratteristiche dell’utenza. OMS Le organizzazioni sanitarie , come tutte le organizzazioni , devono affrontare problemi di flessibilità, conformità ai bisogni dei loro clienti/utenti, economicità e qualità dei processi. Guido Marzuoli

La qualità dell’assistenza secondo l’O.M.S.
“Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di garantire che ciascun paziente riceva l’insieme degli interventi diagnostici, terapeutici ed educativi più indicati: al costo minore possibile per lo stesso risultato; con il rischio minore possibile di complicazioni iatrogene; con la sua soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti; nei contatti umani con il personale; e agli esiti”. La qualità dell’ assistenza si divide in 3 ambiti ma dipende direttamente anche dall’aspetto generale dato dai costi. Guido Marzuoli

I 3 ASSI / AMBITI DI QUALITA’ sec. Avedis Donabedian
Qualità professionale Qualità percepita Struttura: Agisce sulle risorse disponibili ( personale, attrezzature,edifici, finanziamenti ) dipende dalle competenze acquisite per fornire risposte diagnostiche efficaci. Esito/risultato: Agisce sul livello di percezione delle prestazioni ricevute. Si misura con la soddisfazione degli utenti e familiari ma soprattutto con la qualità degli esiti COSTI Qualità gestionale Esempi di MCQ:Qualità professionale. Qualità Professionale (Tecnica e Relazionale) Riferita al personale sanitario, indica la scelta degli interventi appropriati, che tengono conto delle evidenze scientifiche più recenti, e la loro corretta effettuazione con rispetto del paziente/utente, al fine di ottenere i migliori esiti di salute ed il miglior alleviamento delle sofferenze, con i minori inconvenienti e disagi possibili. Modi per valutare la Qualità professionale:supervisione, formazione permanente dei neo assunti e aggiornamento professionale, osservazione e valutazione delle competenze professionali e relazionali/comunicative, da parte di pari e/o esperti mediante strumenti quali griglie, ecc…,presentazione dei casi, riunioni di reparto, incontri sulle complicazioni, sulla morbilità e sulla mortalità, aggiornamento tecnologico e strumentale, sviluppo professionale continuo, audit. Qualità Gestionale (Manageriale o Organizzativa) La scelta e l’utilizzo delle risorse nel modo più efficiente possibile per soddisfare i bisogni del cliente, all’interno delle linee-guida e dei protocolli previsti. Si riferisce ad aspetti organizzativi, anche all’interno di Unità Operative Sanitarie, ad es. gestione di liste di attesa, riduzione dei tempi di attesa, comunicazione tra operatori di qualifica diversa, gestione dei gruppi di lavoro e delle risorse umane, ottimizzazione delle risorse in funzione dell’efficacia e dell’efficienza, strategie di marketing e di gestione dell’immagine del servizio. Modi per rilevare la Qualità Gestionale Uno dei modi per misurare la qualità gestionale è valutando il costo della scarsa qualità. La maggior parte dei costi della qualità può essere quantificato e valutato e di conseguenza evitato. Migliorare la qualità della gestione del servizio vuol dire dare la possibilità al personale di eliminare in maniera continuativa le cause degli errori, le duplicazioni e gli sprechi. Si tratta di fare in modo che ciò che si deve fare venga fatto bene. I miglioramenti nella qualità della gestione conducono anche a miglioramenti nella qualità percepita e in quella professionale. Vengono rese disponibili maggiori risorse e si evitano ritardi ed errori per i clienti. Un altro modo è quello di identificare e evitare i problemi che causano ritardi, errori e sprechi, le loro cause (ad es. circolo di qualità). Un altro modo è quello di progettare azioni di miglioramento secondo il modello del ciclo di gestione della qualità onde garantire che i metodi della qualità vengano usati nel modo giusto e nella giusta sequenza, ma è anche quello di assicurare che il servizio metta in atto procedure per il Miglioramento Continuo della Qualità. Esempi di Qualità Gestionale Se consideriamo ad esempio una settimana di lavoro di un operatore sanitario caratterizzata da tempo impiegato ad inseguire al telefono qualcuno che non si trova o a cercare di ottenere informazioni che qualcun altro avrebbe dovuto fornire, a ciò aggiungiamo il tempo sprecato a fare il lavoro sbagliato perché l’informazione ottenuta non era giusta o perché non era chiaro ciò che si voleva. Quanto tempo straordinario viene speso inutilmente nel cercare di trovare qualcosa negli schedari o negli archivi? Aggiungiamo il lavoro che qualche altro operatore sta facendo e che viene ripetuto da un altro, o il lavoro che non sarà mai utilizzato o che nessuno sa che è stato fatto. Aggiungiamo ancora il tempo occorrente ad eseguire procedure che non sono più necessarie, o il lavoro diretto con procedure inutilmente complesse che ogni volta gli esperti non riescono ad eseguire correttamente. Tutto questo tempo è quantificabile! Qualità Percepita (Customer Satisfation) Rappresenta il riferimento esterno, è il risultato del processo di valutazione globale del cliente / fruitore, sul servizio ricevuto. E’ influenzata dalle aspettative individuali e dall’immagine del servizio. Si misura con scale di valore soggettive. La valutazione della qualità percepita si attua attraverso l’uso di procedure ed indicatori definiti, serve a monitorare l’eventuale scarto dalla qualità progettata utilizzando il modello del ciclo di gestione della qualità. Corrisponde alle percezioni, sensazioni e valutazioni del cliente sul servizio ricevuto, il suo grado di soddisfazione sia a livello globale che analitico. È il confronto tra la qualità attesa (cosa si aspetta il cliente) e la qualità prestata (l’effettivo livello di prestazioni realizzato). Modi per rilevare le percezioni dei clienti Ascolto e dialogo, Indagini mediante questionario, Incontri periodici con gruppi motivati, Cliente incognito (visita o uso del servizio da parte di un ispettore incognito), Reclami e suggerimenti (cassetta, telefono, ecc…), Osservazione su check list (con osservatore interno o esterno), Indicatori “obiettivi” di soddisfazioni (domande, rapporti, tempo di attesa, appuntamenti cancellati, ecc…), Schema aggiornato della classificazione di Donabedian in struttura, processo ed esito Struttura • Risorse disponibili (in personale, attrezzature, edifici, finanziamenti). • Strategie di governo o, per Donabedian, system design: esistenza di un programma di redazione ed aggiornamento di linee guida, presenza di un sistema premiante e di un sistema informativo orientato alla qualità, attenzione all’equità e alla continuità delle prestazioni, ecc. Processo Anche se ci sono spesso sovrapposizioni, ci sembra utile la distinzione, implicita in Donabedian, tra processo organizzativo e processo professionale; con quest’ultimo si intende quello più legato alla correttezza degli atti sanitari. a) Processo organizzativo • Volume di prestazioni (di prodotto), ad esempio ricoveri, giornate di degenza, visite ambulatoriali, ponderati o meno per complessità ed uso delle risorse, ad esempio per punti DRG; il rapporto tra attività effettuate e risorse impiegate corrisponde alla cosiddetta efficienza operativa o produttiva; • Tempi di attesa per le prestazioni. • Coordinamento ed integrazione delle prestazioni. • Continuità dell’assistenza. • Appropriatezza generica, relativa al livello di effettuazione delle prestazioni (ricovero, day- hospital, ambulatorio, domicilio) e dell’uso delle risorse, ad esempio appropriatezza delle giornate di degenza; le giornate di degenza sono appropriate in questo senso quando vengono effettuate prestazioni per le quali la degenza è indispensabile. • Attività di supporto e precisamente: - Effettuazione delle attività formative: quantità e qualità. - Effettuazione di attività rivolte alla valutazione e al miglioramento di qualità: partecipazione a comitati e gruppi di lavoro, effettuazione di progetti di MCQ (sinonimo: audit), rilevazione di indicatori a fini di valutazione e miglioramento. - Qualità delle attività manageriale effettivamente svolte, ad esempio delle modalità praticate per applicare il sistema premiante o per coinvolgere il personale. b) Processo professionale • Appropriatezza specifica delle decisioni di intervento. E’ la categoria più importante. Va intesa come uso di prestazioni efficaci (idealmente, le più costo-efficaci) per le persone o nelle situazioni e nei tempi per cui sono indicate, alla luce delle evidenze della letteratura internazionale e/o, in subordine, del consenso professionale (un esempio è l’effettuazione dell’esame del fundus in diabetici, un altro e la somministrazione di terapia trombolitica tempestiva dopo infarto miocardico). Si noti che qualunque discorso di efficienza o di appropriatezza generica dovrebbe venire dopo aver considerato l’appropriatezza specifica: poche cose sembrano più insensate che fare con efficienza cose inutili o anche dannose. • Correttezza di esecuzione (ad esempio per interventi chirurgici e psicoterapie, esami diagnostici) • Tempestività e precocità delle prestazioni tale da ottimizzarne l’efficacia. • Comportamenti dei professionisti sanitari relativi all’attenzione e al rispetto per gli utenti ed i familiari, ad esempio nel dare informazioni, nell’ottenere il consenso informato, nel coinvolgere nelle scelte, nel promuovere l’autoaiuto. Esito • Esiti finali di salute, intesi come riduzione del malessere, della sofferenza, della disabilità funzionale (ad esempio adeguato controllo del dolore, definito come punteggio di 3 o meno su una scala soggettiva del dolore da 1 a 10), come prolungamento della durata di vita e, per gli interventi preventivi, come diminuzione dell’incidenza delle malattie; o come complicazioni ed effetti collaterali delle terapie. • Esiti intermedi, rappresentati da modificazioni biologiche (ad esempio riduzione dell’ipertensione arteriosa o da mantenimento di livelli stabilizzati di glicemia) o da modificazioni comportamentali (ad esempio riduzione delle abitudini di fumo, riduzione del consumo di alcol, aumento dell’esercizio fisico, aumento delle capacità di autogestione di una malattia) o da modificazioni ambientali, ad esempio riduzione dell’inquinamento atmosferico. Sono da considerare esiti intermedi solo se sicuramente o molto probabilmente associati cogli esiti finali. • Soddisfazione degli utenti, dei familiari, della popolazione generale nei confronti della qualità complessiva e di vari aspetti dell’assistenza: accessibilità, informazioni ricevute, competenza e cortesia dei professionisti, possibilità di coinvolgimento nelle scelte, aspetti alberghieri, esiti di salute raggiunti (si veda a questo proposito quanto scritto in su responsiveness) . Non classificabili nello schema struttura , processo, esito di Donabedian • Costi diretti e indiretti e ricavi finanziari, questi ultimi reali per le organizzazioni private, virtuali per le organizzazioni pubbliche. Il rapporto costi/esiti corrisponde al concetto di “costo-efficacia”, un cui sinonimo può essere considerato “efficienza economica o allocativa” e che il rapporto costi/volume di prestazioni o volume di attività/risorse impiegate corrisponde al concetto di produttività o di efficienza produttiva o efficienza gestionale. Sono naturalmente importanti anche gli indicatori di bilancio economico, quali il rapporto tra costi e ricavi. • Soddisfazione degli operatori. Si possono considerare anche altri assi di classificazione, trasversali rispetto ai precedenti, in quanto possono dipendere da elementi sia di struttura, sia di processo, sia di esito, i seguenti: Assi trasversali • Accessibilità: orari di apertura, tempi di attesa, ma anche stadio di presentazione delle diverse patologie e tassi di ricorso a servizi fuori zona. • Equità: variabilità nella domanda, nell’accesso e nella qualità dei servizi tra i diversi ceti sociali; per i servizi preventivi, variabilità delle incidenze delle malattie tra i diversi ceti sociali. • Sicurezza o riduzione dei rischi per gli utenti. • Sicurezza o riduzione dei rischi per il personale. Processo: Agisce sul processo organizzativo e professionale dipende da: Volume di prestazioni (di prodotto), Tempi di attesa per le prestazioni- uso di prestazioni efficaci Guido Marzuoli 46

Esempi di MCQ:Qualità professionale
Linee guida nei servizi di diagnosi e terapia Appropriatezza degli esami diagnostici Tempi di risposta adeguati Verifica della qualità analitica Prevenzione degli errori Qualità della documentazione fornita etc… Qualità gestionale Guido Marzuoli

Esempi di MCQ: Qualità gestionale
Rispetto dei tempi d’attesa e liste d’attesa aperte Informatizzazione delle prestazioni Accesso diretto alle prestazioni di laboratorio Garanzia dei tempi di risposta Prenotazione diretta delle prestazioni da parte dei MMG Contenimento del n. di incidenti Esclusione fermi macchina Gestione accorta delle scorte etc… Q PERCEPITA dal cliente Guido Marzuoli

Esempi di MCQ : Qualità percepita dal cliente
Valutazione della soddisfazione dei pazienti Analisi partecipata della qualità Personalizzazione degli accessi Accoglienza e stimolo alla partecipazione degli utenti Modalità di comunicazione telefonica con gli utenti Distribuzione di un libretto di informazioni relativo all’accesso ai servizi Informazioni all’utente sulla preparazione agli esami I clienti non sopportano Guido Marzuoli

I clienti non sopportano i difetti
OK, adesso farai esattamente ciò che ti dico! Accesso negato •CLIENTE ESTERNO: l’utente che riceve il prodotto finale del servizio (committente) •CLIENTE INTERNO: chi utilizza, nell’ambito del proprio lavoro all’interno dell’organizzazione, i prodotti di fornitori interni, cioè di colleghi di altri settori (ogni settore è a sua volta cliente interno e fornitore interno) I livelli della qualità percepita Guido Marzuoli

I tre livelli della qualità percepita
Prima regola Guido Marzuoli

1^ Regola per la qualità L’attenzione è sempre rivolta al cliente come soggetto centrale di ogni sistema ( 1°soggetto) L’esigenze del cliente sono poste sempre al centro di ogni sistema di qualità al fine di soddisfare i suoi: Bisogni Aspettative Customer satisfaction Desideri Seconda regola Guido Marzuoli

2^ Regola per la qualità Il personale dell’Azienda (2° soggetto) è preposto a soddisfare i bisogni del cliente. 3 regola Necessità di criteri oggettivi di valutazione delle prestazioni sanitarie in quanto dobbiamo pensare a definire come il livello di qualità percepita corrisponda al livello di qualità prestata. Guido Marzuoli

3^ Regola per la qualità Qualsiasi sistema organizzativo deve predefinire bene, in anticipo, i requisiti minimi di garanzia attesi detti anche “standard” o “fattori di qualità”. Nel maggio 1995 esce la carta dei servizi prevista dall’at 1 del D leg 502/1992 sui diritti del cittadino. Il rapporto col cliente è regolato da un contratto per cui l’erogazione del servizio e i suoi risultati sono verificati attraverso la rispondenza con standard predefiniti da ogni ente. Ogni ente informa i propri cittadini e garantisce il rispetto degli standard, verifica la soddisfazione dell’utente e rimborsa il cittadino in caso di mancato rispetto. 4 regola La carta lascia ai responsabili la possibilità di fissare gli standard più opportuni per la loro realtà, rivedendo i servizi a partire dall’esperienza dell’utente. Solo dopo possiamo parlare di assicurazione o perdita di qualità. Esaminiamo caso per caso alcun esempi di qualità attesa da ogni attore e proponiamo possibili situazioni di miglioramento sono esclusi in questo caso gli standard Guido Marzuoli

4 ^ Regola per la qualità coinvolgere nella gestione di controllo tutto il personale dell'azienda, i clienti ed anche le attività dei fornitori. Guido Marzuoli

ai progetti di risoluzione
4 Dai problemi ai progetti di risoluzione Lettura storiella imbarcazioni Guido Marzuoli

Vincere una gara in canoa richiede l’analisi dei problemi
Una società italiana ed una giapponese decisero di sfidarsi annualmente in una gara di canoa, con un equipaggio di otto uomini. Entrambe le squadre si allenarono con grande impegno e quando arrivò il giorno della gara ciascuna squadra era al meglio della forma. Vinsero i giapponesi con un vantaggio di oltre un chilometro. Dopo la sconfitta il morale della squadra italiana era a terra. Il top management decise che si sarebbe dovuto vincere l'anno successivo e avviò un gruppo di lavoro per analizzare il problema. Il gruppo di lavoro scoprì, dopo accurate indagini e numerose riunioni di approfondimento, che i giapponesi avevano sette uomini ai remi e uno che comandava, mentre la squadra italiana aveva un uomo che remava e sette uomini che comandavano. In questa situazione di crisi il management italiano dette una chiara prova di capacità gestionale: ingaggiò immediatamente una società di consulenza per riprogettare la struttura della squadra. Guido Marzuoli

Dopo quattro mesi di duro lavoro, gli esperti giunsero alla conclusione che nella squadra c'erano troppe persone a comandare e troppo poche a remare. Fu quindi deciso di cambiare la struttura della squadra. Il nuovo modello prevedeva: quattro comandanti, due supervisori dei comandanti, un capo dei supervisori e un rematore. Come parte integrante del nuovo modello vennero suggeriti alcuni interventi motivazionali. “Dobbiamo ampliare l’ambito lavorativo del rematore e dargli più responsabilità” L'anno dopo i giapponesi vinsero con un vantaggio di due chilometri. La società italiana licenziò il rematore per non aver raggiunto il risultato, e pagò un bonus al gruppo di comando come ricompensa per il grande impegno che la squadra aveva dimostrato. La società di consulenza preparò una nuova analisi, dimostrando che la strategia scelta era quella giusta, che la motivazione era buona, ma che il materiale usato doveva essere migliorato. Al momento la società italiana è impegnata a progettare una nuova canoa. Saluti, dai rematori Definizione problema Guido Marzuoli

Definizione di problema
Il problema è un disagio osservato che si vuol modificare rispetto ad uno stato desiderato Stato atteso desiderato - Stato attuale osservato = Problema Non sempre il Problema presenta una stima e risolvibilità noti. Il problema ha valenza individuale ed è tale in quanto qualcuno lo percepisce e lo fa condividere ad altri; Un problema è composto da tanti aspetti/cause che concorrono a determinarlo; Per problema in MCQ non si intende necessariamente qualcosa che va male, ma ogni opportunità di miglioramento. La risoluzione del problema prevede la combinazione del pensiero razionale “Saperi” e della creatività applicata I saperi in ballo Guido Marzuoli

Le 4 linee rette Di Stanislao, Noto, 2003 Guido Marzuoli

Le 4 linee rette Unire i 9 punti con 4 linee rette senza mai staccare la matita dal foglio ( es di stima e risolvibilità, pensiero razionale e creatività) Problema o opportunià Guido Marzuoli

I PROBLEMI o meglio le OPPORTUNITA’DI MIGLIORAMENTO
Esempi: 1) Specifiche del cliente con informazioni non chiare o insufficienti 2) Specifiche dei materiali d'acquisto non chiare o insufficienti 3) Personale non sufficientemente addestrato 4) Tecnologie non affidabili ed inadeguate per alcune specifiche 5) Controllo di processo insufficiente 6) Controllo di prodotto insufficiente 7) Mancanza di informazioni fra le funzioni assistenziali e diagnostiche Stima del problema TUTTO CIO’ CHE SI PUO’ FARE MEGLIO …..E’ UN PROBLEMA Guido Marzuoli

La stima del problema La stima del problema dipende sempre da quanto più approfondite saranno le risposta alle domande: Chi? Che cosa? Quale e Quanti? Quando? Dove? Perchè? ecc.. I problemi non dovrebbero essere individuati in conseguenza di crisi, contestazioni, o di carenze riscontrate in una visita di accreditamento; I problemi dovrebbero essere individuata in conseguenza di suggerimenti di gruppi di qualità, di inchieste sull'opinione dei pazienti e degli operatori, di analisi di indicatori, di inchieste confidenziali su eventi sentinella, dal confronto tra esiti osservati e esiti attesi, confrontando altre realtà simili. Identificazione dei problemi ****Spirale del miglioramento continuo= 1 identificazione dei problemi, 2 Accertamento dell’entità dei problemi, 3 Valutazione degli aspetti significativi del problema e scelta della priorità 4 Analisi delle cause 5 Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo 6 Misurare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto 7 valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento sia appena terminato l'intervento, che a lungo termine, comunicazione dei risultati. Elenchiamo le 7 fasi della spirale del M.C.Q.**** Guido Marzuoli

1 Identificazione dei problemi
1) Selezione basata su criteri oggettivi di qualità professionale, gestionale e percepita in termini di scostamento dal modello condiviso (ANALISI ORGANIZZATIVA, RACCOLTA DATI, AUDIT): Variazione dalla norma Fonti di dati correnti Situazione potenzialmente a rischio Analisi dei “processi” Eventi sentinella 2) Selezione basata su criteri soggettivi di qualità professionale, gestionale e percepita con indagini su piccoli gruppi (BRAINSTORMING, AUDIT) Suggerimenti Segnalazioni Richieste formalizzate 3) Decisione gerarchica o indicata da legge (comandata) Accertamenti dell’entità Guido Marzuoli

2 Accertamento dell’entità dei problemi
Causa Problema Effetto Nel processo di miglioramento l’entità del problema si definisce “effetto” e si esprime sotto forma di coppia fra un indicatore misurato e il suo standard atteso. L’entità del problema è valutata dal valore dell’effetto negativo come conseguenza indesiderata del problema. Es: il ritardo della consegna delle risposte ecografiche genera lamentele e reclami tutti i giorni. L’attuale indicatore prevede 10 giorni di attesa vs standard 2-3 giorni (3 rappresenta il n di giorni da attendere e 2 il n di giorni desiderabili) Impariamo a misurare il problema 1) Specifiche del cliente con informazioni non chiare o insufficienti 2) Specifiche dei materiali d'acquisto non chiare o insufficienti 3) Personale non sufficientemente addestrato 4) Tecnologie non affidabili ed inadeguate per alcune specifiche 5) Controllo di processo insufficiente 6) Controllo di prodotto insufficiente 7) Mancanza di informazioni fra le funzioni assistenziali e diagnostiche Guido Marzuoli

Impariamo a misurare l’entità di un problema
La scelta di quali problemi affrontare è critica. I problemi se opportunamente formulati e quantificati, indicano l’obiettivo che si vuole raggiungere 1 Es. problema “che rimane sempre un problema”: molti pazienti non si presentano agli appuntamenti previsti. 2 Es. problema ben formulato: quando? nel mese di giugno, dove? presso la sala raggi del presidio di Castelfiorentino, chi? i pazienti, quanti? Il 15% che cosa? hanno preso l’appuntamento e non si sono presentati il giorno previsto . Valutazione della significatività Guido Marzuoli

3 Valutazione degli aspetti significativi del problema e scelta della priorità****
Il problema è quasi sempre valutabile come valore relativo di tanti aspetti/conseguenze del problema più o meno significativi. Indice della frequenza di accadimento Indice di rischio per il paziente Incidenza economica da sostenere Indice di disturbo (problema generatore di altri problemi) Livello di misurabilità e di rilevabilità statistica Presenza fattiva di soluzione (fattibilità max. 6 mesi) Livello motivazionale per il gruppo Livello di specificità (non troppo ampia o generica) Possibilità di generalizzare i risultati ad altri campi Esiste una relazione dimostrata con fattore di rischio o causale Altre specificazioni indicare quali …….. Ad ogni possibile aspetto del problema assegnare valori di significatività da 0 a 10: 0 significatività nulla al problema,10 significatività max al problema. Alla fine sommare i valori relativi assegnati e riportare il punteggio in una scala di priorità %. Analisi delle cause **** Ica Importanza, complessità e affrontabilità Guido Marzuoli

e scelta delle cause da rimuovere
4 Analisi delle cause Brainstorming Diagramma causa effetto Diagramma albero Diagramma affinità e scelta delle cause da rimuovere Foglio di spunta Brainstorming Diagramma di Pareto Carta di controllo Analisi statistica Descrivere l’intervento Guido Marzuoli

5 Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo
Disegnare, in modo realistico/fattibile, i processi clinico/diagnostici e manageriali sui bisogni e sulle aspettative delle persone Agire in modo organizzato, senza dispersione di risorse, ed in coerenza ad obiettivi ben chiari e misurabili che rientrano nello spazio di azione dei partecipanti e che favoriscono la crescita e lo sviluppo organizzativo dell’Ente. Misurare e valutare Guido Marzuoli

6 Misurare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto
Per la situazione che si vorrebbe raggiungere definire almeno due coppie indicatore-standard di processo e almeno una di risultato corrispondenti a buona qualità e specificare il loro monitoraggio: REGISTRAZIONI, CARTA CONTROLLO, ALTRO; MISURARE: il responsabile quantifica un fenomeno rispetto al criterio assegnato dall’indicatore . La misurazione è un mezzo e non un fine! ELEMENTI ORGANIZZATIVI MISURABILI : Obiettivi, Strategie, Tempi, Linee Guida, Protocolli, Qualifiche, Budget, Formazione, Risorse professionali, Metodi, Attrezzature, Materiali, Ambiente, Relazioni, Integrazione ecc.... 7 valutare Nei processi per la qualità che richiedono la volontarietà dell’impegno (l’accreditamento professionale è ovunque un’attività volontaria di autoregolamentazione del sistema mirata al miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie), un ruolo fondamentale viene svolto dalle Società Scientifiche (nella definizione dei criteri e degli standard di qualità) mentre il personale è impegnato nella continua focalizzazione sui bisogni e sulle aspettative delle persone a cui si offrono prestazioni. Cosa sono gli standard Vedi 75 Per coprire “TUTTO” il Sistema di gestione per la Qualità si consiglia di non superare 6 indicatori per macroprocesso, scegliendoli sulla base delle attivita' più critiche da monitorare e fra questi almeno 2 saranno indicatori di risultato. Guido Marzuoli

7 valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento
sia appena terminato l'intervento che a lungo termine e comunicazione dei risultati. 1) Il responsabile valuta i risultati dando un significato al dato dell’indicatore in riferimento ad uno standard. 2) Il responsabile indica le modalità di accertamento e verifica l’efficacia dell’intervento migliorativo con audit o altro. Di Dio ci fidiamo. Tutti gli altri portino dati (Walter Deming) Ricordarsi anche e scadenze Guido Marzuoli

Le scadenze sono scadenze!
Ricordarsi di dare anche delle scadenze ma non stabilire scadenze troppo ambiziose Stop Le scadenze sono scadenze! Guido Marzuoli

Pausa fin qui Guido Marzuoli

5 OBIETTIVI E INDICATORI DI QUALITA’
Guido Marzuoli

GLI INDICATORI LA LEGGE 502/92 DEFINISCE L’INDICATORE DI QUALITA’:
AGGREGAZIONE DI DATI RELATIVI A PIU’ SOGGETTI O PROCEDURE CHE CONSENTE DI MISURARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA EROGATA DA UN SINGOLO OPERATORE, UN SERVIZIO O UN SISTEMA SANITARIO E DI TRARNE INDICAZIONI PER MIGLIORARLA Guido Marzuoli

INDICATORI E STANDARD Gli indicatori di qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano o confrontano un certo fenomeno ritenuto indicativo di un criterio di qualità: 1) nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse) 2) rispetto ad un obiettivo da raggiungere o da mantenere, 3) per consentire una valutazione sintetica di fenomeni complessi 4) per fornire dati necessari ad orientare le decisioni. Uno Standard di Qualità è un valore atteso per un certo indicatore. Tra i recenti sviluppi dell’accreditamento/certificazione vi è la richiesta che le organizzazioni debbano fornire alla agenzie accreditanti i valori di numerosi indicatori. Questo nuovo requisito cerca di ovviare a due difetti dell’accreditamento tradizionale: • il fatto che qualsiasi procedimento di accreditamento o certificazione, per quanto lunghe possono essere le visite e per quanto esperti possono essere i visitatori, non può garantire la qualità delle singole prestazioni, ma solo l’esistenza di condizioni organizzative che le favoriscono. Questa consapevolezza ha portato dapprima ad accentuare l’importanza dei programmi sistematici di valutazione e miglioramento di qualità. Ci si è poi accorti che anche questo non bastava, perché l’esistenza di questi programmi permetteva ai visitatori di accertare sì gli sforzi fatti verso la qualità, ma non il livello di qualità effettivamente erogato; • il fatto che i procedimenti di accreditamento tradizionali possono dirci se e in che misura esistono nelle singole organizzazioni visitate le condizioni per la buona qualità, ma non permettono di confrontare organizzazioni diverse e soprattutto non permettono alle singole organizzazioni accreditate di capire come si collocano rispetto alle altre e quanto migliorano nel tempo. Non significa necessariamente quantificare, attribuire un numero (proporzione, tasso, rischio..) ma descrivere un fenomeno consapevoli del problema della riproducibilità e dell’accuratezza Guido Marzuoli

Standard, Indicatori e Fattori della Qualità
La Carta dei Servizi ha introdotto nella Pubblica Amministrazione il concetto di standard di qualità, i quali sono essenzialmente un punto di riferimento per orientare l’azione. Gli standard della Carta dei Servizi rappresentano la direzione di miglioramento su cui tutta l’azienda sanitaria è impegnata. Essi sono un punto di riferimento sia per i cittadini che per gli operatori: i cittadini hanno a disposizione una guida ai livelli di qualità del servizio e possono utilizzare gli standard per orientarsi nella scelta sanitaria a cui si rivolgono; gli operatori possono trovare un elemento di rafforzamento dell’identità aziendale, dato che tutto il personale contribuisce al rispetto degli impegni assunti con i cittadini utenti. Gli standard della Carta dei Servizi sono obiettivi dichiarati dall’azienda e costituiscono forme di garanzia all’utente sul tema del servizio. Possono essere espressi in diversi modi: quantitativamente sulla base di indicatori misurabili; qualitativamente, sulla base di affermazioni di impegno verificabili. L’applicazione degli standard della Carta dei Servizi al settore della sanità pone un problema di applicabilità. Non tutte le componenti della qualità del servizio sanitario si prestano ad essere valutate dall’utente. Gli standard basati su indicatori possono essere minimi o medi. Quelli minimi fanno riferimento ad una soglia che dev’essere comunque rispettata e sono quindi verificabili da ogni singolo utente (per esempio il tempo massimo di attesa per una prestazione non urgente). Gli standard medi invece indicano il livello medio atteso per un certo indicatore; di conseguenza sono verificabili solo collettivamente sulla media dei risultati di un certo periodo e vengono chiamati anche standard generali. Gli standard possono essere riferiti alla struttura, al funzionamento o alla soddisfazione degli utenti. Prendono inoltre in esame le dimensione generali della qualità del servizio (esclusa la qualità tecnica), ovvero principalmente: 1 Tempestività e altri fattori legati al tempo (puntualità, regolarità, ecc…) 2 La semplicità delle procedure di accesso e amministrative 3 La comprensibilità e completezza delle informazioni 4 Gli aspetti legati all’orientamento e all’accoglienza nelle strutture sanitarie 5 Gli aspetti legati alle strutture fisiche, come il comfort e la pulizia 6 Gli aspetti legati alle relazioni sociali e umane, in primo luogo la personalizzazione e l’umanizzazione del trattamento sanitario. Per quel che concerne gli standard basati sugli indicatori quantitativi, il riferimento di partenza obbligato è la metodologia indicata dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 1995, conosciuta soprattutto per i modelli “ad albero”. I Fattori di Qualità di un servizio sono gli aspetti rilevanti per la percezione della qualità del servizio da parte dell’utente che fa l’esperienza concreta di quel servizio. I fattori possono essere aspetti oggettivi (qualitativi o quantitativi) o soggettivi. Gli Indicatori di Qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto indicativo di un fattore di qualità.Uno Standard di Qualità è un valore atteso per un certo indicatore. Un buon indicatore quantitativo dovrebbe essere: Significativo, cioè affrontare temi rilevanti anche per l’utenza; Valido, cioè accurato, preciso; Rilevabile, cioè i dati devono essere disponibili senza eccessivi costi di raccolta; Sensibile, cioè deve registrare i miglioramenti e i peggioramenti. Una volta individuato un indicatore che soddisfi queste caratteristiche, lo si traduce in standard, fissando un opportuno riferimento. Non sempre è opportuno tradurre “meccanicamente” un indicatore in uno standard, anche se il primo rispetta i requisiti suddetti. Uno standard deve infatti essere positivo, cioè deve esprimere una garanzia per l’utente più che il livello di “non-qualità” di un servizio. Guido Marzuoli

Standard ministeriali
Per quel che concerne gli standard basati sugli indicatori quantitativi, il riferimento di partenza obbligato è la metodologia indicata dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 19 maggio 1995, conosciuta soprattutto per i modelli “ad albero”. Guido Marzuoli

MISURA CARATTERISTICHE DI UN BUON INDICATORE isurabile mportante
Rilevabile in modo riproducibile mportante Pertinente ad un problema frequente o con notevoli conseguenze emplice Chiaro tilizzabile Aggiungeremo anche DOC D iscriminante capace di distinguere tra realtà diverse e di mettere in luce i cambiamenti nel tempo O ttenibile rilevabile con costi e tempi accettabili C ompleto rilevabile e rilevato in tutti gli eventi /tutti i soggetti in cui lo si deve rilevare CHE COSA MISURIAMO Utilizzato isolvibile Risolvibile con le risorse disponibili ccettabile Da chi deve rilevarlo e applicarlo UN INDICATORE E’ IL PUNTO DI PARTENZA PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’ Guido Marzuoli

Caratteristiche o attributi degli indicatori
a) Metodologiche • Riproducibile (preciso, affidabile, attendibile, ripetibile, costante). Ridotta variabilità tra ed entro osservatori • Accurato. La rilevazione è priva di errori sistematici; il valore ottenuto corrisponde alla realtà o vi è vicino. Si misura come sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza, valori predittivi • Sensibile al cambiamento. Qui il termine significa che l’indicatore è capace di evidenziare i cambiamenti del fenomeno nel tempo e nello spazio (tra centri o soggetti diversi) • Specifico per il fenomeno indagato. Se questo è la qualità professionale, qui il termine significa che l’indicatore è poco influenzato da fattori estranei alla qualità stessa. b) Legate alla potenziale utilità La cosa più difficile è sapere cosa serve sapere • Pertinente. Misura il fenomeno che si intende misurare. Se mancano indicatori veramente pertinenti, si possono usare indicatori “approssimati” o indiretti (ad es. mortalità invece di morbilità; giornate di degenza anziché costi) • Scientificamente fondato. Per un indicatore di processo professionale, basato su buone evidenze sul collegamento tra il processo in esame e gli esiti; per un indicatore di esito, riguardante esiti influenzabili dagli interventi in esame • Inserito in un modello decisionale. Valori diversi dell’indicatore dovrebbero comportare scelte diverse. A questo scopo (si veda oltre) è opportuno che sia accompagnato da una soglia • Facilmente comprensibile • Semplice, non inutilmente complesso. Per distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie c) Legate alle modalità di rilevazione • Completo. La rilevazione avviene in tutti o quasi gli eventi o soggetti su cui si è deciso di indagare. Si può trattare anche solo di un campione, che ovviamente dovrebbe essere rappresentativo • Facilmente rilevabile e calcolabile • Poco costoso da rilevare e d analizzare • Tempestivo. Rilevabile e rilevato in tempo per le decisioniSegue un “CRUSCOTTO” DEGLI INDICATORI Guido Marzuoli

GLI INDICATORI QUALITA’ PROFESSIONALE
SI RIFERISCONO SEMPRE ALLE TRE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ CLASSIFICAZIONE DI DONABEDIAN 1990 : - QUALITA’ GESTIONALE QUALITA’ PROFESSIONALE QUALITA’ PERCEPITA (dal cliente esterno ed interno) Evento sentinella indicatore a soglia zero ogni qualvolta si verifica è necessaria un’indagine conoscitiva delle cause. INDICATORI DELLE HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATIONS (HMO) richiesti dal NCQA (National Commettee for Quality Assurance) INDICATORI DI QUALITÀ PROFESSIONALE ED ORGANIZZATIVA • Proporzione di bambini-ragazzi vaccinati - 4 DPT (difterite, pertosse, tetano) prima del secondo compleanno - 1 MPR (morbillo, parotite, rosolia) tra il primo e secondo compleanno - 1 HIB (Hemophilus influenza tipo B) tra il primo e il secondo compleanno - 2 HB (epatite B) prima del secondo compleanno - 2 MPR prima del tredicesimo compleanno • Percentuale di anziani vaccinati contro l’influenza • Percentuale di donne tra i 55 e i 69 anni che hanno ricevuto una mammografia nell’anno in esame o nell’anno precedente • Percentuale di donne anni che hanno ricevuto uno o più Pap-test nell’anno in esame o nei due anni precedenti • Percentuale di fumatori che hanno ricevuto un consiglio di smettere di fumare durante l’anno in esame (dati raccolti mediante inchiesta campionaria) • Percentuale gravide visitate nel 1° trimestre di gravidanza • Percentuale diabetici di 30 anni e più che hanno ricevuto un esame della retina nell’anno in esame • Percentuale di pazienti di 35 anni e più ricoverati e dimessi vivi per infarto miocardico acuto con prescrizione di un beta-bloccante alla dimissione • Percentuale di bambini al di sotto dei cinque anni con diagnosi di otite media non complicata trattati in modo appropriato (cioè con i soli antibiotici amoxicillina o trimathoprim suftametazolo o non trattati con antibiotici) • Percentuale di pazienti ricoverati per disturbo affettivo maggiore visti da uno psichiatra o da uno psicologo entro trenta giorni dalla dimissione • Tasso di intervento rispetto alla popolazione di assistibili pertinente per le seguenti procedure chirurgiche o invasive (per età e talora sesso): - Miringotomia (0-4; 5-9) - Tonsillectomia / adenoidectomia (0-9; 10-19) - Raschiamento (donne 15-44; donne 54-64) - Isterectomia (donne 15-44; donne 54-64) - Colecistectomia aperta (maschi 30-64; donne 15-44; donne 45-64) - Colecistectomia laparoscopica (maschi 30-64; donne 15-44; donne 45-64) - Laminectomia dischectomia (maschi 20-64; donne 20-64) - Angioplastica (PTCA) (maschi 45-64; donne 45-64) - Cateterismo cardiaco (maschi 45-64; donne 45-64) - Bypass coronarico (maschi 45-64; donne 45-64) - Prostatectomia (maschi 45-64) • Proporzione di parti cesarei complessiva e proporzione di parti vaginali dopo parto cesareo • Proporzione di riammissioni pianificate e non pianificate, ad esempio: • Proporzione di pazienti riammessi entro 90 giorni in reparti psichiatrici per classi di età e sesso (in particolare maschi 18-64; donne 18-64) - Tasso di riammissione entro 90% per tossicodipendenza • Percentuale di assistibili delle classi di età e con almeno una visita del medico generale nei 3 anni precedenti • Tasso di ricoveri negli ospedali per acuti per classi di età e sesso, ad esempio: • Tasso di ricoverati in reparto psichiatrico per classe di età e sesso (in particolare maschi 18-64; donne 18-64) • Degenza media per specialità • Tasso di visite ambulatoriali, ad esempio: • Proporzione di assistiti visti in un ambulatorio di salute mentale (in particolare maschi 18-64; donne 18-64). - Proporzione di assistiti visti in centro diurno • Tasso di ricorso al pronto soccorso degli assistiti • Tasso di interventi chirurgici in day-hospital • Tasso di anziani ospiti di strutture residenziali per anziani non autosufficienti e tasso di ammissioni a scopo di sollievo dei familiari • Costo medio di 9 gruppi DRG selezionati • Costo medio dei farmaci per assistito • Percentuale di nuove iscrizioni • Percentuale di cancellazioni Indicatori di qualità percepita . Dal questionario standard vengono derivati dieci indicatori (per lo più con scale a 4 livelli di frequenza: sempre; di solito; qualche volta; mai), tra cui i seguenti 6 compositi: • Gestione dei reclami (2 domande) • Cortesia e disponibilità all’aiuto del personale amministrativo (2 domande) • Comfort dei servizi alberghieri (3 domande) • Rapidità nell’ottenere l’assistenza (4 domande) • Impressione di avere ricevuto l’assistenza di cui si aveva bisogno (4 domande) • Chiarezza e completezza delle comunicazioni da parte dei medici (4 domande) e 4 riassuntivi singoli (su scale di punteggio 1-10) che riguardano: • Giudizio complessivo sull’assistenza sanitaria ricevuta • Giudizio complessivo sull’organizzazione della HMO • Giudizio complessivo sul medico di fiducia personale • Giudizio complessivo sullo specialista visto più frequentemente INDICATORI DI SICUREZZA PER I PAZIENTI IN OSPEDALE ♦ Puntura e lacerazione accidentali ♦ Trauma da parto al neonato ♦ Complicazioni dell’anestesia ♦ Piaghe da decubito ♦ Insuccessi della rianimazione ♦ Corpo estraneo lasciato durante un interventi ♦ Pneumotorace iatrogeno ♦ Trauma ostetrico in parto cesareo ♦ Trauma ostetrico in parto vaginale strumentale ♦ Trauma ostetrico in parto in parto vaginale non strumentale ♦ Emorragia o ematoma postoperatorio ♦ Frattura del femore postoperatoria ♦ Squilibrio fisiologico e metabolico postoperatorio ♦ Trombosi venosa o embolia polmonare postoperatorie ♦ Insufficienza respiratoria postoperatoria ♦ Sepsi postoperatoria ♦ Deiscenza della ferita nei pazienti sottoposti a chirurgia addominopelvica. ♦ Infezioni selezionate dovute al terapie mediche ♦ Reazione da trasfusione Sono basati per STRUTTURA PROCESSO ESITO , Guido Marzuoli

1 CARATTERISTICHE QUALIFICANTI LA STRUTTURA
Punti di forza e di eccellenza della struttura I progetti rilevanti in corso Indice di efficacia del miglioramento: rapporto percentuale tra i singoli obiettivi effettivamente realizzati entro i termini stabiliti e quelli previsti nel piano per la qualità. 2 GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI Tempestività d'accesso per pazienti esterni Tempestività della risposta Gestione della privacy Adeguatezza dell'offerta Indice di produttivita’: rapporto percentuale tra le analisi effettuate nell’anno in corso e in quello precedente, suddiviso tra pazienti ricoverati e ambulatoriali. 3 IL CONTROLLO DI GESTIONE Le principali iniziative in corso Indice di spesa : rapporto percentuale tra il totale della spesa per i reagenti e la spesa complessiva delle analisi effettuate Guido Marzuoli

4 LA VERIFICA DELLA SODDISFAZIONE DELL’UTENTE
Modalità di valutazione della soddisfazione dei clinici Modalità di valutazione della soddisfazione dei medici di base indice dei reclami: si deduce dall'analisi dal numero e tipologia dei reclami e dai dati di verifica del gradimento del servizio (sondaggi, questionari, ecc). 5 L’APPROPRIATEZZA DELLE INDAGINI DI LABORATORIO Iniziative specifiche in corso per migliorare l’appropriatezza della richiesta Rapporto tra il numero dei protocolli intrapresi con i reparti rispetto al n totale. Linee guida ad evidenza scientifica che risultano applicate o aggiornamenti e pubblicazioni effettuate. 6 IL SISTEMA DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI Procedura di gestione delle non conformità N e classificazione delle non conformita’ rilevate, il Resp. GQ predispone un’analisi per tipo di non conformità e per settore (se del caso). Indice delle verifiche ispettive interne dato dal n delle NC riscontrate nelle visite effettuate. Guido Marzuoli

7 a INDICE DI NON CONFORMITA’ ANALITICA
7 QUALITA’ ANALITICA Momenti formalizzanti il riesame dei risultati complessivi del controllo di qualità: controllo di qualità interno (C.Q.) e verifica esterna di qualità analitica (V.E.Q.) Il Resp.GQ in base ai dati relativi ai programmi di C.Q./VEQ rilevati dai responsabili di settore predispone due indicatori: 7 a INDICE DI NON CONFORMITA’ ANALITICA L’indice è dato dal numero di prestazioni non accettabili o di outliers segnalati dai rispettivi programmi/ prestazioni totali x 1000. 7 b INDICE DI NON CONFORMITA’ STRUMENTALE L’indice è eguale al numero di guasti che hanno comportato un “fermo macchina” o la necessità di chiamata del servizio di manutenzione ed assistenza. A questi vanno aggiunti anche eventuali “problemi” derivati dai reagenti (reagenti scaduti, non attivi, ecc). Guido Marzuoli

MANAGERIALI DELLA QUALITA’
6 GLI STRUMENTI MANAGERIALI DELLA QUALITA’ Miglioramento di processi esistenti Il metodo applicato per migliorare processi già esistenti e funzionanti si svolge secondo i seguenti passi: Definire. In questa fase il gruppo di lavoro deve identificare il processo o prodotto da migliorare, tradurre i bisogni del cliente in requisiti/ fattori di qualità, identificare i partecipanti necessari per il progetto e sviluppare una pianificazione di alto livello. Al termine solitamente si richiede alla Direzione l’approvazione a procedere. I principali strumenti utilizzati in questa fase sono:diagramma d flusso, di Gantt Misurare. Questa fase consiste nella valutazione dell’attuale livello di prestazione del processo o prodotto relativamente ai requisiti individuati. Occorre dapprima individuare e validare un adeguato sistema di misura, poi effettuare la misura. Infine, per confronto dei risultati con gli standard richiesti, si può calcolare l’attuale livello di qualità. Si utilizzano tipicamente: sttistica descritiva. Campionamento e test di ripetibilità Analizzare. Sulla base dei dati misurati, si applicano le tecniche statistiche per individuare le cause dei difetti e per quantificare in che misura ogni causa (o l’interazione tra più cause) influenza il requisito studiato e la sua varianza. Gli strumenti utilizzati sono numerosi, alcuni tra i più comuni sono qui elencati: analisi ella varianza (ANOVA) . Istogramma di Pareto. Regressione e correlazione Migliorare (Improve). Questa è la fase in cui si propongono e si mettono in pratica i miglioramenti: solo dopo aver compreso a fondo le cause dei difetti. È infatti una prerogativa del Sei Sigma quella di evitare che si salti immediatamente alle soluzioni. Occorre creare un ventaglio di possibili soluzioni agendo direttamente sulle cause più importanti, effettuare un’analisi di costi e benefici, valutare la necessità e le modalità di eventuali esperimenti o test pilota. Per selezionare la soluzione migliore, si utilizzano frequentemente: FMEA DOE (Design of Experiments - Progettazione degli Esperimenti): Analisi costo beneficio Controllare. In questa fase si tiene sotto controllo il processo, al fine di standardizzarlo e stabilizzarlo. Si quantifica l’entità del miglioramento e si intraprendono azioni di supporto come la redazione delle procedure definitive e l’addestramento del personale. Si possono utilizzare i seguenti strumenti:diagramma di ocntrollo e piano di controllo della qualità Guido Marzuoli

Gli strumenti per il miglioramento
. Guido Marzuoli

PDCA NO SI Plan: Pianificare
PDCA PENSO FACCIO CONTROLLO È BUONO ? REFERTO ANALISI DELLE NON CONFORMITA’ NO SI Plan: Pianificare cosa e come fare per risolvere il problema Act: Agire per rendere definitivo o per migliorare il processo visti i risultati Do: Fare quanto pianificato Ideato da W. EDWARDS DEMING in Giappone negli anni '50. In quegli anni in Giappone la produzione di qualità era assicurata semplicemente dalle fasi di collaudo. Ispezioni successive al processo davano la sola possibilità di scartare i pezzi difettosi e, in tale logica, l'aumento della qualità avrebbe significato l'aumentare delle ispezioni e di conseguenza dei costi. Sprechi e costi non erano in sintonia con il concetto di qualità ricercato dal Giappone. Il Giappone si affidò ad esperti americani tra i quali W. Edwards Deming, per introdurre degli strumenti atti ad assicurare un progressivo miglioramento della qualità. I giapponesi successivamente hanno reinventato la ruota di Deming e l’hanno chiamata Ciclo PDCA, costituendo un metodo da applicare a tutte le fasi e a tutte le situazioni. Ora il concetto di far girare costantemente la ruota di Deming per generare miglioramento continuo è esteso a tutte le fasi del management, e i quattro stadi della ruota corrispondono a precise attività. Il ciclo di Deming o Deming Cycle (ciclo di PDCA) è un modello studiato per il miglioramento continuo della qualità in un'ottica a lungo raggio. Serve per promuovere una cultura della qualità che è tesa al miglioramento continuo dei processi e all’utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall’assunto che per il raggiungimento del massimo della qualità è necessaria la costante interazione tra ricerca, progettazione, test, produzione e fornitura. Per migliorare la qualità e soddisfare il cliente, le quattro fasi devono ruotare costantemente, tenendo come criterio principale la qualità. Check: Verificare attraverso gli indicatori stabiliti se è stato fatto quanto pianificato Guido Marzuoli

DIAGRAMMA DI FLUSSO: È una rappresentazione grafica delle varie fasi di un processo la cui sequenza di attività è definibile, ripetibile e misurabile Utilizza simboli e frecce che indicano la direzione e il collegamento fra gli stessi simboli. i simboli base sono: Rettangolo rappresenta l’attività Ellisse evidenzia il punto di inizio e di fine; Rombo esprime un momento decisionale e permette di evidenziare i differenti percorsi. Si deve associare ad ogni rettangolo il responsabile dell’azione e il tempo richiesto/assegnato. Processo= Successione strutturata di attività finalizzata a produrre un risultato (prodotto, servizio, etc.) che apporta valore aggiunto al cliente finale (interno o esterno). Tecniche di rappresentazione Per elaborare i nostri diagrammi di flusso ci siamo avvalsi di alcune convenzioni che hanno il pregio di rendere maggiormente comprensibile la rappresentazione. A) Ogni processo deve essere definito entro confini ben precisi, sia verticali: inizio della sequenza (input), fine della sequenza (output), che orizzontali: confine sinistro: confine con altri processi dai quali possono giungere elementi necessari per la prosecuzione del flusso, confine destro: confine con altri processi ai quali posso essere trasmessi elementi. B)I diversi passaggi del processo vengono visualizzati nel diagramma di flusso attraverso forme geometriche differenti e prestabilite dei simboli. Guido Marzuoli

Gli strumenti: flow-chart
Ridisegno del processo Dopo aver rappresentato sinteticamente la sequenza logica dei passaggi che costituiscono il processo effettivo, si procede alla razionalizzazione del processo stesso, eliminando le azioni inutili (o divenute tali nel tempo) e semplificando quanto più possibile le modalità operative. A valle del percorso otterremo una rielaborazione del nostro processo, caratterizzato da modalità operative nuove o ridefinite. Rappresentare un processo tramite diagramma di flusso significa innanzitutto rappresentare a tappe ciò che realmente succede. E’ consigliabile essere il più possibile analitici, cercando di raggiungere un elevato livello di dettaglio delle attività, poiché ciò consente di individuare più agevolmente quali possono essere gli eventuali anelli deboli della catena. E’, inoltre, utile completare il diagramma di flusso con commenti, informazioni aggiuntive relative alla figura responsabile, ai documenti in uso, ecc… Sulla base di questa illustrazione sintetica vengono conseguentemente formulate le procedure, le quali hanno la funzione di descrivere in modo più esteso le attività così schematizzate. Guido Marzuoli

Diagramma di flusso a matrice Per ogni correlazione
I diagrammi di flusso come strumento per la programmazione delle attività. Diagramma di flusso a matrice Per ogni correlazione stabilisce ed evidenzia le relazioni esistenti tra le diverse variabili. Guido Marzuoli

3^ serie Obiettivi 4^ serie Obiettivi 2^ serie Obiettivi Diagramma ad albero Traccia il percorso per raggiungere un obiettivo primario collegando in ordine tutte le serie di obiettivi via via inferiori. Oppure, per un problema individuato, indica la successione di cause ad esso collegate 1°Obiettivo Quando si è di fronte ad un "groviglio di problemi" questo modo di ragionare, basato sulla scomposizione di un problema complesso in categorie via via più dettagliate, può essere molto utile alla comprensione e alla lettura del processo sottostante. Guido Marzuoli

Diagramma delle affinità:
Riunisce un gran numero di espressioni verbali (idee, opinioni, constatazioni ecc ) e le organizza in gruppi basati sui rapporti naturali esistenti tra ciascuna voce. È utilizzato come processo creativo invece che logico quando non è possibile ragionare in termini di priorità numeriche. Mette a fuoco cause e problemi articolati e complessi. Guido Marzuoli

Il Brainstorming generale
È adatto per organizzare le idee e individuare cause, problemi e soluzioni Evolve sempre in tre fasi: 1) Generazione di idee (divergenza) 2) Chiarificazione dei termini e dei concetti espressi, eliminazione delle duplicazioni, dei concetti irrilevanti, o concetti che sono fuori dei limiti di azione del gruppo 3) Sintesi dei restanti concetti (convergenza). Guido Marzuoli

Brainstorming nominale
E’ una delle tecniche per la scelta di problemi da affrontare e delle loro cause. Si utilizza quando c’è incertezza o disaccordo circa la natura di un problema o di una causa, le possibili soluzioni e le definizioni di priorità. Oltre alle tre fasi precedenti si aggiunge una 4^ fase: La votazione di un gruppo di problemi/cause : Ogni partecipante ha a disposizione tre post it, con i quali darà un punteggio di 5,3,1 ai tre problemi che ritiene più rilevanti. Al termine si fa la somma riportando in ordine decrescente il punteggio conseguito da ogni problema/causa/soluzione. In caso di divergenza si preferisce calcolare le priorità Guido Marzuoli

DIAGRAMMA di ISCHIKAWA o di causa/effetto
Permette di visualizzare in modo semplice l’insieme delle cause potenziali di un qualsiasi effetto osservato del problema mediante una sessione di brainstorming degli operatori coinvolti o a seguito di indagini mirate. La visualizzazione dei dati, in un solo diagramma, aiuta a studiare le relazioni esistenti tra un effetto e le cause presunte. Incoraggiare opinioni e pensieri innovativi Questo tipo di diagrammi causa-effetto vennero messi a punto in Giappone nel 1943 da Kaoru Ischikawa, guru della Qualità totale. Sostanzialmente si tratta di una rappresentazione grafica di tutte le possibili cause relative ad un problema. La rappresentazione grafica assume la forma di una lisca di pesce. Le 5 classi fondamentali Manodopera, macchine, materiali, metodi, misure. Ogni classe definisce le cause primarie e secondarie. Nel corso di una o più sessioni di brainstorming si esaminano i problemi e le loro possibili cause. Entrambe si rappresentano in uno o più diagrammi in quattro macrogruppi: Macchine, Manodopera, Metodi, Materiali. Ogni causa può essere a sua volta effetto di altre cause. Ad esempio: il guasto delle macchine può essere effetto di una carente progettazione la manodopera poco efficiente può essere effetto di una cattiva gestione delle risorse umane, i metodi non sufficientemente qualificati possono essere effetto di una carente qualità della progettazione , delle specifiche o della norma tecnica di riferimento. I materiali possono essere effetto di carenti controlli della qualità, difetti, o lotti di materiali non conformi. Guido Marzuoli

Il processo del diagramma Ishikawa
Guido Marzuoli

Diagramma di Pareto Secondo il principio di Pareto la maggior parte degli effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause. In genere l'80% dei risultati dipende dal 20% delle cause L`analisi svolta secondo Pareto è una modalità di rappresentazione dei dati per indicare i fattori che più di altri influenzano l’ indagine. Il diagramma di Pareto è un tipo di istogramma nel quale l’altezza di ogni barra rappresenta il contributo apportato da ogni elemento nel generare l’effetto del problema L’analisi è d’aiuto per: scegliere un punto di partenza per il problemsolving identificare le radici della causa del problema . Il principio di Pareto o "legge 80/20” Nel 1897 Vilfredo Pareto, studiando la distribuzione dei redditi, dimostrò che in una data regione solo pochi individui possedevano la maggior parte della ricchezza. Questa osservazione ispirò la cosiddetta "legge 80/20", una legge empirica che fu formulata da Joseph M. Juran. ma che è nota anche con il nome di principio di Pareto, e che è sintetizzabile nell'affermazione: la maggior parte degli effetti è dovuta ad un numero ristretto di cause (considerando grandi numeri). Secondo la "legge 80/20" (i valori 80% e 20% sono ottenuti mediante osservazioni empiriche di numerosi fenomeni e sono solo indicativi), in genere l'80% dei risultati dipende dal 20% delle cause. Questo principio può avere diverse applicazioni pratiche in diversi settori, ad esempio:economia: l'80% delle ricchezze è in mano al 20% della popolazione (ma ovviamente i valori reali variano a seconda dei paesi e dei periodi). Oppure: il 20% dei venditori fa l'80% delle vendite, ed il restante 80% dei commerciali fa solo il 20% delle vendite. Qualità: il 20% dei tipi possibili di guasto in un processo produttivo genera l'80% delle non conformità totali. Oppure: l'80% dei reclami proviene dal 20% dei clienti. Informatica: l’80% del tempo di esecuzione è impiegato solo dal 20% delle istruzioni di un programma. Oppure: l'80% delle operazioni degli utenti sono dovute al 20% delle funzioni a disposizione di un applicativo. L'80% degli errori di codifica è riconducibile al 20% dei moduli. Altre applicazioni più generali del concetto di Pareto-efficienza sono: l'80% dei ricavi deriva dal 20% dei centri di profitto, e l'80% dei costi deriva dal 20% dei centri di spesa. Ad esempio, in Italia: per treni e aerei l'80% dei ricavi deriva da un 20% di rotte non in perdita; l'80% del deficit sanitario italiano è localizzato in un 20% di ASL sparse sul territorio. Guido Marzuoli

Principio 20/80: in senso decrescente l’ascissa riporta tutte le categorie di errori o inconvenienti calcolate in termini di % relativa (n° inconv.ti / tot x 100). Al di sopra di ogni categoria è poi tracciata la linea dell’incidenza cumulativa relativa Σ %. Guido Marzuoli

Sfruttando queste osservazioni, è possibile analizzare un insieme di dati in modo da determinare le poche variabili (fra le tante in esame) che influenzano in modo significativo i risultati finali di un determinato fenomeno (analisi di Pareto). Uno strumento utile a tale scopo è il cosiddetto diagramma di Pareto che consiste in un istogramma della distribuzione percentuale di un fenomeno, ordinato in senso decrescente, affiancato al grafico delle frequenze cumulate (curva di Lorenz ). Il grafico può aiutare a stabilire quali sono i maggiori fattori che hanno influenza su un dato fenomeno, ed è quindi un utile strumento nelle analisi, nei processi decisionali, nella gestione della qualità ed in numerosi altri settori. Guido Marzuoli

Foglio di spunta Traducono il processo dalle opinioni ai fatti
Preparano i dati per il diagramma di Pareto Aiuta a rispondere alle domande: Quali eventi sono accaduti? Quando e con che frequenza questi eventi accadono? Questi eventi sono accaduti in seguito ad altri cambiamenti? Ci stiamo dimenticando qualcosa di importante? Guido Marzuoli

Foglio di spunta Guido Marzuoli

msurazioni Carta di controllo Quella mostrata in grafico è una tipica carta di controllo (Carta di Shewhart delle medie); in questa carta vengono riportate le medie delle Le Carte di controllo sono uno strumento per mantenere sotto controllo i vari parametri di un processo Nella carta di Shewhart delle medie vengono riportate le medie delle misurazioni fatte durante il processo di produzione. Questa carta ha una linea centrale (Central Line) che rappresenta il valore attorno al quale le misurazioni della caratteristica che si vuole analizzare dovrebbero trovarsi se nel processo fosse presente solo una variabilità naturale. Carta di controllo del numero medio di giorni di attesa tra mammografia anomala e biopsia. Sono riportate le medie delle attese di ogni settimana. La linea centrale corrisponde alla media della 20 settimane precedenti la prima settimana di uso della carta. Il limite superiore ed inferiore corrispondono all’intervallo del 95%. Ci sono due punti sopra il limite superiore 95% e 7 punti tutti al di sopra della linea centrale. Quindi il processo alla settimana 20 va considerato fuori controllo e ci si deve chiedere cosa è successo che ha peggiorato il ritardo “normale”. LS = Limite Superiore. All’interno di un processo di produzione sono presenti due tipi di variabilità:La variabilità naturale o accidentale che indica l’effetto cumulato di un gran numero di piccole cause inevitabili ed incontrollabili. La variabilità sistematica che indica distorsioni nel processo che possono essere dovute a macchine non regolari, materie prime difettose, errori degli operatori, ecc... L’obiettivo è quello di individuare la presenza nel processo di variabilità sistematica poiché la presenza della variabilità naturale è impossibile da eliminare e non influenza particolarmente la produzione ed infatti se all’interno di un processo di produzione è presente solo una variabilità naturale il processo si dice in controllo, mentre in presenza di variabilità sistematica il processo è detto fuori controllo. Oltre alla linea centrale nella carta sono presenti due limiti, uno inferiore (Lower Control Limit) ed uno superiore (Upper Control Limit) che sono determinati tramite varie considerazioni statistiche; se all’interno del processo è presente una variabilità sistematica, e quindi qualcosa che determina errori nella produzione, uno o più punti verranno plottati all’esterno dell’area delimitata dai limiti di controllo. Questo segnale permetterà di scoprire la causa dell’errore e rimuoverla velocemente dal processo, la bontà degli strumenti utilizzati si misurerà anche in base alla velocità con cui questi saranno in grado di individuare gli improvvisi cambiamenti di stato (da in-controllo a fuori-controllo) in modo da permettere di intervenire velocemente nell’individuazione delle cause ed attivarsi per la correzione. Uno o più punti si trovano fuori dei limiti di controllo . Dividendo la carta di controllo in zone come riportato nell'immagine, si notano delle situazioni non casuali: punti che cadono all’esterno dei limiti di sorveglianza. Punti consecutivi che cadono dalla stessa parte della linea centrale. Punti consecutivi senza ordine crescente o decrescente per cui i punti consecutivi si alternano a zig-zag. Punti consecutivi alternati all’interno della linea centrale, ma nessuno nella zona compresa tra μ + σ e μ – σ. Quando si manifesta un comportamento non casuale dei dati uno o più punti si posizionano vicino ai limiti di sorveglianza e di controllo. Guido Marzuoli

Diagramma di Gantt Henry L. Gantt allievo di Taylor Strumento tayloriano per la pianificazione/controllo delle attività Stabilisce una interconnessione fra il lavoro pianificato e l’ammontare del tempo necessario o utilizzato da una data persona Pone l’accento sul problema dell’efficienza e nasce come strumento operativo del management . Guido Marzuoli

Costruzione del diagramma di Gantt
Sulle ascisse viene riportata la scansione temporale Sulle ordinate l’elenco delle attività Talvolta si distinguono tempo minimo e massimo accettabile per ogni attività Possono essere indicati con un codice colore gli operatori che assolvono ad ogni attività E’ una matrice di responsabilità temporale e di verifica Guido Marzuoli

Diagramma di Gantt: personale coinvolto per l’esecuzione di ogni esame PET-TC
Attività Montaggio del Kit del Frazionatore TR Controllo di qualità al Frazionatore Controllo di qualità al Tomografo Calcolo della dose da somministrare CT Preparazione della dose Somministrazione della dose MN Esecuzione dell’esame PET-TC Elaborazione delle immagini Refertazione Tempo minuti 5 20 1 3 2 25 TR: Tecnico di Radiologia Medica CT: Coordinatore Tecnico MN: Medico Nucleare Guido Marzuoli

Audit” È una parola latina. Il verbo 'audio', da cui deriva, indica sia 1°ascolto attivo ma anche 2°azione di istruttoria e di interrogatorio. Nel 1° caso il termine viene utilizzato, corredato da attributi come “clinico” o “organizzativo”, per indicare specifici approcci alla valutazione della qualità dell'assistenza di parte professionale. Nel 2° caso il termine viene utilizzato nella gestione della qualità in ambiente ISO 9000 come esame sistematico e indipendente finalizzato a verificare che le attività svolte per la Qualità e i risultati ottenuti siano conformi per il raggiungimento degli obiettivi o, se nel caso, richiedono una serie di adempimenti. Guido Marzuoli

Come utilizzare gli strumenti nella spirale del MCQ
identificazione problemi ANALISI ORG, BRAINSTORMING,AUDIT; accertamento dell’entità dei problemi CARTA CONTROLLO, BRAINSTORMING NOMINALE, DIAGRAMMA AFFINITA’,PARETO; valutazione aspetti significativi dei problemi PARETO e scelta del problema prioritario ICA analisi delle possibili cause del problema prioritario DIAGRAMMA CAUSA EFFETTO, DIAGRAMMA AFFINITA’ e scelta delle cause da rimuovere (BRAINSTORMING NO.LE, F. DI SPUNTA, AN. STATISTICA, PARETO, ICA) Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo: (attività, attori, responsabilità, MATRICE RESP),(fasi logiche del processo , FLOW CHART, DIAGRAMMA ALBERO), (specificare responsabilità, tempi di attuazione e di attività GANTT); Misurare e valutare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto corrispondenti a buona qualità per la situazione che si vorrebbe raggiungere: definizione di almeno due coppie indicatore-standard di processo e di almeno una di risultato F. DI SPUNTA, CARTA CONTROLLO, ALTRO; valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento e comunicazione dei risultati AUDIT, ALTRO. Spirale del miglioramento continuo= 1 identificazione dei problemi, 2 Accertamento dell’entità dei problemi, 3 Valutazione degli aspetti significativi del problema e scelta della priorità 4 Analisi delle cause 5 Descrivere analiticamente la proposta operativa dell’intervento migliorativo 6 Misurare gli indicatori di processo e di risultato durante e al termine del progetto 7 valutazione dell’impatto alla fine dell’intervento sia appena terminato l'intervento, che a lungo termine, comunicazione dei risultati. Guido Marzuoli

Perché il miglioramento organizzativo è un aspetto strategico del Tecnico coordinatore e non del Tecnico. Il Tecnico accresce il proprio livello professionale in quanto a lui si chiede di partecipare attivamente ai processi di revisione e di miglioramento organizzativo del sistema. Il Tecnico coordinatore ha successo solo se oltre alla capacità critica di valutazione, normalmente richiesta, segue una dimostrazione della capacità di pianificazione degli interventi ed una forte consapevolezza delle proprie azioni nel perseguire quanto richiesto e dichiarato. Guido Marzuoli

il primo è quello solito...,
In un'organizzazione orientata alla valutazione e al miglioramento di qualità ogni tecnico coordinatore ha due lavori, il primo è quello solito..., il secondo è quello di contribuire a migliorare il primo !! Guido Marzuoli

“E’ uno sporco lavoro, ma qualcuno lo deve pur fare”
Per cui fare il coordinatore… “E’ uno sporco lavoro, ma qualcuno lo deve pur fare” P. Marlowe (H. Bogart) Guido Marzuoli

CONCLUSIONI In generale i processi di accreditamento costringono a migliorare continuamente quello che si fa in un circolo virtuoso in cui tutti dalla direzione fino all’ausiliario sono coinvolti per ricercare le opportunità di crescita. Gli standard abbracciano tutta l’organizzazione dell’ospedale e possono stimolare la riflessione di tutti gli operatori Gli standard aiutano a disegnare un modello di ospedale sicuramente auspicabile, orientato alla qualità ed alla sicurezza dove c’è trasparenza dei processi ed un forte coinvolgimento dei professionisti e dei pazienti Guido Marzuoli

Bibliografia (sulla Qualità)
Curare la Qualità (Bonaldi, Focarile, Torreggiani) -Guerini e Associati, 1994 Indicatori di Qualità nell’Assistenza Sanitaria (Focarile) -Centro Scientifico Editore, 1998 Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia: chi, cosa, come (Di Stanislao, Liva) -Centro Scientifico Editore, 1998 Introduzione ai principi del miglioramento della qualità (JCAHO)-Centro Scientifico Editore, 1998 Accreditamento dei Servizi Sanitari -Esperienze Internazionali a confronto (Scrivens) -Centro Scientifico Editore, 1997 Il medico e il management, (Zanetti ed altri) -Accademia Nazionale di Medicina, 1996 Guido Marzuoli

Bibliografia (sulla Qualità)
La qualità nel servizio sanitario (Ovretveit) -EdiSes, 1996 Il Sistema Qualità ISO 9000 in Sanità (Baraghini) -Franco Angeli, 1997 J.M.Juran, Juran’s, Quality Control Handbook, McGraw-Hill (1988) W. E. Deming, L’impresa di qualità, Isedi, (1991) P.B. Crosby, La qualità non costa, McGraw-Hill, (1986) K. Ishikawa, Guida al controllo di qualità, Franco Angeli, (1988) Masaaki Imai, Kaizen, La strategia giapponese del miglioramento, Il Sole 24ore, (1992) Richard Norman, La gestione strategica dei servizi, Estalibri (1991) A. Galgano, La qualità totale, Il Sole 24ore, (1992) UNI, Conoscere le ISO 9000:2000, UNI (2001) Guido Marzuoli

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