Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana DIFENDIAMO IL CUORE Casciana Terme, 12 gennaio 2008, Gran Hotel San Marco Lefficacia della prevenzione secondaria.

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1 Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana DIFENDIAMO IL CUORE Casciana Terme, 12 gennaio 2008, Gran Hotel San Marco Lefficacia della prevenzione secondaria tra Ospedale e Territorio Barbara Reisenhofer U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Lotti, Pontedera

2 Prevenzione secondaria nella cardiopatia ischemica TERAPIA FARMACOLOGICA CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO –Fumo –Ipertensione arteriosa –Diabete mellito –Dislipidemia –Sedentarietà –Obesità

3 TERAPIA FARMACOLOGICA nella prevenzione secondaria della Cardiopatia Ischemica ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI STATINE BETA-BLOCCANTI ACE-INIBITORI La terapia in associazione con un ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO, una STATINA e un ANTIIPERTENSIVO riduce il rischio di eventi cardiovascolari del 80%. (Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326: 1419)

4 RIDUZIONE DEL RISCHIO RELATIVO per eventi cardiovascolari in pazienti con infarto miocardico /sindrome coronarica acuta Aspirina 23% Statine 9-30% Beta-Bloccanti 25% ACE-Inibitori 22% Cessazione del fumo 50% RRR

5 CARE GAP = discrepanza tra le evidenze dei benefici della cura e la pratica medica PARADOSSI TERAPEUTICI Casella G, Greco C, Maggioni AP: La prevenzione secondaria delle sindromi coronariche acute: stiamo disattendendo le linee guida? G Ital Card, 2006; 7: 176-185.

6 Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani Trattamento BLITZ-1 ROSAI-2 BLITZ-2obiettivo minimo nel (2003) (2003) (2006)candidato ideale Aspirina84% 95% 80% >90% Betabloccanti61% 63% 59% >85% ACE-Inibitori68% 53% 60% >85% Statine49% 50% 61% >70% Clopidogrel 5% 25% 28% - Gli standard di qualità CCORT/CCS, elaborati dalla società canadese di cardiologia, rappresentano la percentuale minima di pazienti ideali che dovrebbero ricevere il trattamento raccomandato. Tran CT et al, for the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team/Canadian Cardiovascular Society; Acute Myocardial Infarction Quality Indicator Panel. CCORT/CCS quality indicators for acute myocardial infarction care. Can J Cardiol 2003; 19: 38-45. DISCREPANZA TRA LE EVIDENZE DEI BENEFICI DELLA CURA E LA PRATICA MEDICA

7 PARADOSSI TERAPEUTICI Relazione inversa tra il profilo di rischio dei pazienti e lentità del trattamento Pz con TIMI risk score elevato Donne Diabetici Anziani Pazienti con SCA non sottoposti a PTCA hanno una prognosi peggiore e ricevono meno cure TIMI RISK SCORE Età >65 aa >3 fattori di rischio per CAD Nota CAD (stenosi >50%) Uso di ASA negli ultimi 7 gg Grave angina (>2 episodi in 24 h) Alterazioni ST >0.5 mm Aumento enzimi miocardici

8 Trattamenti evidence based assunti a 6 mesi dal ricovero per sindrome coronarica acuta in relazone alla strategia terapeutica seguita durante ricovero. Risultati del registro PREVENIR. Trattamento PTCA Terapia Medica p (n = 630) (n = 610) Aspirina 92% 82%<0.001 Betabloccanti 72% 63%<0.003 ACE-Inibitori 41% 44% NS Statine 52% 38%<0.001 Altri Antiaggreganti 10% 6%<0.02 Da Danchin et al. Use of secondary preventive drugs in patients with acute coronary syndromes treated medically or with coronary angioplasty: results from the nationwide French PREVENIR survey. Heart 2002; 88:159-62.

9 Trattamenti prescritti al momento della dimissione dallospedale e ad 1 anno di distanza prima e dopo limplementazione del programma CHAMP Terapiapre-CHAMP post-CHAMP alla dimissione dopo 1 anno alla dimissione dopo 1 anno Aspirina 78% 68%92%94% Betabloccanti 12% 18%61%57% ACE-Inibitori 4% 16%56%48% Statine 6% 10%86%91% Modificato da Mehta RH et al, for the GAP steering Committee of the ACC. Improving quality of care for acute myocardial infarction: the Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative. JAMA 2002; 287: 1269-76. EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI OSPEDALIERI

10 Eventi clinici ad 1 anno dalla dimissione per infarto prima e dopo implementazione del programma CHAMP. Pre-CHAMPpost-CHAMP (n=256) (n=302) Reinfarto non fatale 7.8% 3.1% * Scompenso cardiaco 4.7% 2.6% Ospedalizzazione 14.8% 7.6% * Morte improvvisa 1.2% 0.6% Morte cardiaca 5.1% 2.0% * Morte non cardiaca 0.8% 0.6% Morte totale 7.0% 3.3% * * P < 0.05. Modificato da Mehta RH et al, for the GAP steering Committee of the ACC. Improving quality of care for acute myocardial infarction: the Guidelines Applied in Practice (GAP) initiative. JAMA 2002; 287: 1269-76. EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI OSPEDALIERI

11 Prevalence of medication used for secondary prevention in patients with myocardial infarction. Uomini Donne_______ 1998-2000 2003 1999-2001 2003 (n=332) (n=336) (n=91) (n=109) No di pz valutati nei 2 tempi 283 87_________ Trattamento individuale Antiaggreganti 82% 88% 70% 78% Statine 34% 65% 48% 67% Betabloccanti 36% 44% 36% 42% ACE-Inibitori 28% 44% 29% 32% Altri antiiipertensivi 41% 45% 10% 15% Terapia associata Nessun farmaco 6% 2% 15% 8% 1 delle classi farmacologiche 24% 12% 23% 11% 2 delle classi farmacologiche 48% 34% 42% 29% 3 delle classi farmacologiche 22% 52% 20% 51% Modificato da Ramsay SE et al: Secondary prevention of coronary heart disease in older patients after the national service framework: population based study. BMJ 2006; 332: 144-5 EFFICACIA DI UN INTERVENTO EDUCATIVO SUI MEDICI DI MEDICINA GENERALE

12 1.0 0.00.51.52.0 Livello di appropriatezza I Livello di appropriatezza II Livello di appropriatezza III Livello di appropriatezza IV 3.0 Bassa mortalitàAlta mortalità Odds Ratio IC 95% 0.10 0.03-0.42 0.17 0.04-0.75 0.18 0.04-0.77 0.36 0.08-1.75 Effetti della combinazione di diversi trattamenti evidence- based sulla mortalità a 6 mesi nei pazienti con SCA Modificato da Mukherjee D et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004; 109: 745-9.

13 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI ASPIRINA: 75-162 mg/die in tutti pazienti a lungo termine, se non controindicata. I (A) CLOPIDOGREL: 75 mg/die in associazione allAspirina per 12 mesi nei pazienti con sindrome coronarica acuta o angioplastica coronarica con stent (almeno 1mese per gli stent senza farnaco, almeno 3 mesi per gli stent con sirolimus e almeno 6 mesi per gli stent con paclitaxel). I (A) In tutti i pazienti con controindicazioni allaspirina, in sostituzione deve essere somministrato il clopidogrel. I (B)

14 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update ANTAGONISTI DEL SISTEMA RAA ACE-Inibitori : Terapia a durata indefinita in tutti i pazienti con FE<40% e in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito o con insufficienza renale cronica, se non controindicata. I (A) Considerare il loro impiego in tutti i pazienti affetti da malattie CV. I (B) SARTANI: Nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori che hanno scompenso cardiaco o un pregresso IMA con FE<40%. I (A) Considerare il loro impiego negli altri pazienti intolleranti agli ACE- inibitori. I (B) ANTAGONISTI DELLALDOSTERONE: nei pazienti con pregresso infarto miocardico, senza insufficienza renale significativa o iperpotassemia, che ricevono dosi terapeutiche di BB e ACE-I ed hanno una FE<40%, con diabete mellito o scompenso cardiaco. I (A).

15 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update BETA-BLOCCANTI Terapia a lungo termine in tutti i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico acuto, una sindrome coronarica acuta, o disfunzione ventricolare sinistra con o senza scompenso cardiaco, se non controindicata. I (A)

16 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update TERAPIA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA Cambiamento dello stile di vita – controllo del peso, attività fisica, moderazione del consumo di alcool; dieta ricca di frutta fresca e vedura. I (B) Per i pazienti con PA > 140/90 mmHg (o >130/80 mmHg se diabetici o con insufficienza renale): Iniziare terapia medica con beta-bloccanti, ACE- inibitori eventualmente associati a diuretici tiazidici. I (A)

17 Grazie per lattenzione