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PubblicatoDiamante Miceli Modificato 10 anni fa
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Paziente chirurgico: stratificazione del rischio emorragico
Marco Moia Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano ANMCO Firenze, 4 Novembre 2010
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Classificazione delle emorragie
A) Maggiori Fatali Intracraniche (TAC e/o RMN); oculari (con riduzione visus); articolari maggiori; retroperitoneali Necessitano manovre chirurgiche o invasive Riduzione Hb >2 g/dL e/o trasfusione con >2 unità B) Minori Tutti i casi non inclusi in A) Non considerate emorragie: lividi, piccole ecchimosi, epistassi auto-limitata, sanguinamento emorroidario occasionale, ematuria microscopica
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Criteri per definire il rischio emorragico
Entità della perdita media presunta Rapidità Sede Possibilità di misure locali efficaci
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Importanza della sede dell’emorragia
Può costituire di per sè un rischio vitale o di invalidità (es. endocranica, occhio, ematoma spinale) Può essere difficile da raggiungere e da evacuare (es, retro-peritoneo) Può essere insidiosa fino alla comparsa di sintomi drammatici (es. milza, dissezioni vascolari)
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Variabili nel rischio emorragico chirurgico
Intervento vs intervento Paziente vs paziente Equipe vs equipe (chirurgo, anestesista) Esistono poi incidenti imprevedibili…
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…ed anche la procedura apparentemete più innocua può complicarsi per:
Problemi locali inattesi Errori tecnici Caratteristiche del paziente (patologia emorragica ignota, farmaci)
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Chirurgia considerata ad alto rischio emorragico
Addominale Ortopedica Maxillofacciale Urologica Vascolare Cardiochirurgia Oncologica Ginecologica Oculare (esclusa cataratta) Mammaria Neurochirurgia
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Chirurgia o procedure considerate a basso rischio emorragico
Endoscopia digestiva Chirurgia cutanea Cistoscopia Biopsie Litortissia (se non include il parenchima renale) Infiltrazione tessuti molli o articolari Chirurgia della mano Angiografia ORL Impianto pacemaker/defibrillatori Artroscopia Procedure odontoiatriche
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Manovre invasive a basso rischio emorragico
Manovre invasive a basso rischio emorragico.. American Society of Gastrointestinal Endoscopy EGDS Sigmoidoscopia Colonscopia Pancreo-colecistografia endoscopica retrograda-ERCP diagnostica
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.. e ad alto rischio emoragico
Polipectomia Sfinterectomia endoscopica Dilatazione pneumatica Biopsie eco-guidate Trattamento di varici esofagee
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Il complesso rapporto fra chirurgia e rischio emorragico: il caso della laparoscopia
Si tratta di una chirurgia a basso rischio emorragico Tuttavia un sanguinamento intra-operatorio, anche moderato, può determinare il fallimento della procedura
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Il chirurgo (o l’equipe chirurgica) come variabile
Le curve di apprendimento negli interventi complessi Varianti tecniche Abilità Fretta….
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Quali pazienti sono da considerare ad elevato rischio emorragico ?
Coagulopatie congenite Emofilia M di von Willebrand piastrinopatia Coagulopatie acquisite Farmaci Malattie internistiche (es. epatopatia, nefropatia piastrinopenia) Inibitori acquisiti della coagulazione DIC Sindrome da trasfusione massiva - emodiluizione
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Prevalenza di… Emofilia A : circa 0,01% Terapia anticoagulante: circa 3,0 %
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Difetti della coagulazione di più frequente riscontro nella pratica clinica
Terapia anticoagulante Terapia antiaggregante Terapia anticoagulante + antiaggregante (duplice o triplice…) Malattie epatiche o renali Piastrinopenie
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www.siset.org Ultima revisione, 4 giugno 2007
Valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive Ultima revisione, 4 giugno 2007
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Systematic review between 1966 and 2005
The positive predictive value ( ) and likelihood ratio ( ) for coagulation tests indicate that they are poor predictors of bleeding Br J Haematol 2008;140:
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NICE “prende in considerazione” i test dell’emostasi in:
Neurochirugia Chirurgia cardiovascolare Chirurgia maggiore+ Chirurgia maggiore con comorbidità ASA > 2 Chirurgia minore e intermedia con comorbidità ASA > 3 da malattia renale
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