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La prescrizione di un farmaco si dice appropriata se i benefici per la persona superano i rischi che essa corre. Appropriatezza terapeutica
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RCT in prevenzione primaria in prevenzione secondaria STUDI EPIDEMIOLOGICI (fattori di rischio) Appropriatezza e statine
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Il rischio cardiovascolare assoluto
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The Threat of Global CV Risk Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977:888-910. Risk shown above is compared with risk for a 40-year-old male nonsmoker with TC 4.7 mmol/L (185 mg/dL), SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance, ECG-LVH negative, whose probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years Dyslipidemia TC 5.4 mmol/L (210 mg/dL) X1.3 Hypertension SBP 165 mm Hg X1.9 Glucose intolerance X1.8 X2.6 X4.5 X3.5 X2.3 Dyslipidemia TC 6.1 mmol/L (235 mg/dL) X1.7 Hypertension SBP 195 mm Hg X3.0 Smoking X1.7 X5.3 X8.7 X5.2 X2.9
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Studio Framingham (1948, 5000 ind, 30-59 aa) Seven Countries Study (1958, 13.000 ind, 45-69 aa, 7 nazioni) Progetto MoniCa (WHO, 1980,10 milioni, 25-64 aa, 21 nazioni) Progetto SCORE (2003, 250.000 ind, 35-69 aa, 12 nazioni) Progetto Cuore (1998, 39.000 ind, 35-69, Italia) Studi epidemiologici
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Carta del rischio La carta del rischio cardiovascolare è uno strumento semplice e obiettivo per stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: 1. sesso, 2. diabete, 3. abitudine al fumo, 4. età, 5. pressione arteriosa sistolica 6. colesterolemia.
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Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI): la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche si ammaleranno nei 10 anni successivi. Le categorie di rischio sono espresse in: Carta del rischio
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uomini Non diabetici donne
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uomini Diabetici donne
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Il punteggio individuale, oltre ai fattori di rischio considerati nelle carte del rischio cardiovascolare tiene conto: - del valore dellHDL-colesterolemia e - della prescrizione di farmaci anti-ipertensivi (la terapia anti-ipertensiva rappresenta un fattore aggiuntivo per la valutazione di ipertensione di vecchia data) Calcolo del punteggio individuale http://www.cuore.iss.it
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La valutazione del rischio offerta dal punteggio è più precisa rispetto a quella delle carte del rischio cardiovascolare. Infatti le carte sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio e considerano intervalli di valori per colesterolemia e pressione arteriosa. Invece il punteggio individuale tiene conto di valori continui per colesterolemia, HDL-colesterolemia, età e pressione arteriosa; considera la prescrizione di farmaci anti-ipertensivi. Inoltre tiene conto delletà a partire da 35 anni. Pertanto la valutazione del rischio attraverso i due strumenti può risultare un po diversa Calcolo del punteggio individuale
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uomini Non diabetici donne
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Calcolo del punteggio individuale
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uomini Non diabetici donne
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Correlazione colesterolo-eventi coronarici Andrea Poli, SISA
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Da valori soglia.... Fonte: CEVEAS
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... a valori decisionali Fonte: CEVEAS
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Le statine nelle donne in prevenzione primaria
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I GRANDI TRIALS Area geografica USASCOZIAUSA, CANADAUK, SCANDINAVIAUK SCOZIA,IRLANDA,OLA NDA
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ALLHAT-LLT
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ALLHAT-LLT
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Studio ASCOT
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Prosper: sottogruppi
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HPS: sottogruppi
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Studio WOSCOPS: donne escluse Studio AFCAPS: differenza statisticamente non significativa per le donne Studio ALLHAT: differenza statisticamente non significativa (sia uomini che donne) Studio ASCOT: differenza statisticamente non significativa per le donne RCT in prevenzione primaria
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Studio HPS: - 19% di eventi (RR) Studio PROSPER: differenza statisticamente non significativa per le donne RCT in prevenzione primaria e secondaria
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Come mai, dal momento che sembrerebbe scontato che lipercolesterolemia sia un fattore di rischio per le MCV e dal momento che sembrerebbe scontato che le statine riducano lincidenza di MCV non vengono intrapresi trials nelle donne?DOMANDA
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Trattamento sperimentale N. Eventi POPOLAZIONE CAMPIONE Trattamento standard N. Eventi
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INDICI STATISTICI T. Sperimen tale EER Controll o CER Rischio relativo EER/CE R Riduzione relativa del rischio RRR= CER-EER /CER Riduzione assoluta del rischio ARR= CER-EER NNT 1/ARR (a 10 anni) Ipotesi 1 (-10% RR) 2.7%3%0.90-10%- 0.3%333 Ipotesi 2 (- 30 % RR) 2.1%3%0.70-30%-0.9%111
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Donna di 50 anni di età Non fumatrice PA sistolica 150 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 60 Diabete no Terapia antiipert no Rischio a 10 anni ; 1.1% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 769 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 256 Calcolo individuale del rischio
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Donna di 50 anni di età Non fumatrice PA sistolica 140 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 80 Diabete no Terapia antiipert no Rischio a 10 anni ; 0.8% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 1250 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 416 Calcolo individuale del rischio
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Donna di 60 anni di età fumatrice PA sistolica 150 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 40 Diabete sì Terapia antiipert sì Rischio a 10 anni ; 19.5% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 51 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 17 Calcolo individuale del rischio
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Donna di 40 anni di età Non fumatrice PA sistolica 120 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 60 Diabete no Terapia antiipert no Rischio a 10 anni ; 0.3% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 3333 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 1111 Calcolo individuale del rischio
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Donna di 55 anni di età Non fumatrice PA sistolica 120 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 80 Diabete sì Terapia antiipert sì Rischio a 10 anni ; 2.3% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 434 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 144 Calcolo individuale del rischio
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DONNA 50aa DI ETA', PA SISTOLICA 140, NON FUMATRICE, NON DIABETICA, NON TERAPIA IPERT
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DONNA 60 aa DI ETA', PA SISTOLICA 140 FUMATRICE, NON DIABETICA, TERAPIA IPERT
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Henry Gadsden, 1976 Disegno di Marco Tangherlini
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Grazie per lattenzione
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