L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa

Presentazione sul tema: "L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa"— Transcript della presentazione:

1 L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa
Corso di Formazione A.N.M.C.O. Dalla Prevenzione alla Riabilitazione delle Malattie Cardiovascolari Problematiche gestionali ed assistenziali del cardio-operato Caserta, 13 dicembre 2005 L’arrivo del cardio-operato in reparto di Cardiologia Riabilitativa Dr.Antonio Palermo A.O.R.N. “S.Sebastiano” di Caserta- DPT di Scienze Cardiologiche S.C. di Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica

2 Tipologia delle procedure cardio-chirurgiche

3 Tendenza di Attività di CCH in Italia Dati SDO (MinSan)

4 Valve Surgery Patient Population: Age
(UK Heart Valve Registry 2003)

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8 U.O. Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica - A.O.R.N. CASERTA
Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999) “Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società” U.O. Cardiologia e Riabilitazione Cardiologica - A.O.R.N. CASERTA

9 Il CARDIO-OPERATO UN PAZIENTE Epidemiologicamente rilevante
Ad alto assorbimento di risorse Con problemi assistenziali, riabilitativi, psicologici, educazionali e di prevenzione secondaria molto specifici A complessità talora rilevante e sottostimata Che richiede competenze professionali e multidisciplinari

10 Chi è oggi il paziente cardioperato ?
Anziano (> 70anni) Spesso di sesso femminile Decondizionato/con ridotte autonomie Con co-morbilità rilevanti Con aterosclerosi polidistrettuale Con problemi socio-assistenziali Con politerapia Con stile di vita inadeguato ………………………

11 I Problemi del Cardioperato
non solo sopravvivere, ma vivere bene……… e non rientrare in ospedale…………………….. Il controllo delle complicanze Il recupero dell’ autonomia Il training fisico L’ottimizzazione terapeutica Le modificazioni dello stile di vita La Prevenzione

12 Reospedalizzazioni post-CCH
13 % a 30 gg (Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773) 18% at 42 gg ( elderly Medicare pts Cowper 1997) 24% ad 1-6 mesi (in single-institution studies: Stanton 1985; Cowper ‘97; D’Agostino ’99) 63% nel primo anno (in 1986-’87 Medicare CABG pts: Lubitz 1993) Fasken L et al, Progr Cardiovasc Nurs 2001

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18 Complicanze post BPAC Society of Thoracic Surgery DB (1998)
Fibr. atriale 19,4 Ins. renale. 3,1 Emb.polmonare. 0,3 n. 161,018 Incidenza 64.3% Vent.mecc..> 1 g 5,5 Delirium 2,6 Stroke I+II 2,1 Infezioni 3,6 IMA 1,1 Sanguinamento 2,3 20 4 8 12

19 Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH 225/1692 (13%)
Predittori indipendenti: Diabete NYHA IV e S.C. preoperatorio BMI >28 kg/m2 Degenza post-op. >5 gg Uso di inotropi o emoderivati Re-intervento per sanguinamento Cause di reospedalizzazione Scomp Altro Fibr. Atriale Dolore toracico Sanguin. G.I. Complicanze della Ferita D’Agostino J Thor Cardiovasc Surgery, Nov 1999

20 Re-ospedalizzazioni a 30 gg da CCH (13%)
Predittori indipendenti: Età avanzata Sesso femmile BMI >28 kg/m2 AMI nei 7gg precedenti Comorbidità (BPCO, Diabete ins.epatica, dialisi, CHF, PVD) Degenza post-op > 5 gg Dimissione a domicilio Int. BAC < 100/anno Elevata mortalità ospedaliera Cause di reospedalizzazione Infezioni 28.% Sc.cardiaco 15.7% ACS/AMI 7.9% Aritmie 7.7% EP/DVT 6.3% Respiratori prob 5.6% Hannan, NY State, JAMA 2003;290:773

21 Incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria
18,9 24,5 36,9 38,2 35 52,5 50 27,8 39 20 40 60 AV/PV repl AV rep AV repl MV rep MV repl MV rep/AV repl AV/MV repl MV repl/TV rep other Ch .Valvolare % BPAC % Combinata % N=915 pts Asher et al, Am J Cardiol 1998

22 Potenziali fattori patogenetici delle aritmie post-CCH
Pericardite Danno atriale da manovre chirurgiche o incannulazione Dilatazione acuta atriale da sovraccarico di volume o di pressione Cardioprotezione inadeguata durante il bypass Danno ischemico atriale Ipertono simpatico Danno polmonare

23 Cardiopulmonary Bypass is the Main Predictor of Atrial Fibrillation After Coronary Revascularization
Ascione et al, Circulation 2000;102:1530 F.A. post-op. off-pump beating heart on-pump p=0.001

24 Fattori predittivi di aritmie atriali post-CCH
Età avanzata Valvulopatia (mitralica in particolare) Dilatazione atriale Cardiomegalia all’ RxTorace Metodica di cardioprotezione Lunga durata della procedura Precedente procedura di CCH Ipertono adrenergico post-operatorio Assente terapia beta-bloccante BPCO Insufficienza renale cronica Turbe elettrolidiche:ipokaliemia, ipomagnesiemia Aritmie atriali pre-esistenti By-pass sulla coronaria destra

25 Bradiaritmie post-operatorie
Prevalenza di BAV completo : 4% to 9% Più frequente Dopo chirurgia valvolare aortica Negli anziani Nei pazienti con blocco di branca preesistente Durata CEC maggiore 50% si risolve <48 h

26 Versamento Pericardico
Versamento nel 56-85%; tamponamento % Associato a versamento pleurico snx Tempo-dipendente e TAO-dipendente Intervento-indipendente P<0.01 Fibr. atr Pleurico Pericardico Versamento C.Marcassa, 1996

27 Versamento pleurico Versamento precoce 40-90% dei casi < 30gg
Se lieve,si risolve da solo Se moderati, necessaria 1 o più toracentesi Se ematico;  LDH, eosinofilia. Cause: intubazione, embolia polmonare, atelettasia, CHF pleurotomia, infiammazione, IMA. Versamento Pleurico Graft Light et al, Ann Int Med 1999 Hurlbut et al, Ann Thor Surg 1990; Peng et al, Chest 1992

28 Infarto miocardico peri-operatorio
incidenza 1-15% 80-92% infarti non transmurali + frequente <10 hrs Spesso non riconosciuto Falsa incidenza? J Am Coll Cardiol 2000;36:959 Greaves et al, Am Heart J 1996 Wahr et al, Anesthesiology 1996 Mangano et al, JAMA 1997

29 Embolia polmonare:scintigrafia polmonare
Ant Post Ant Post Post

30 Embolia polmonare:scintigrafia polmonare ( controllo)
LAO RPO Ant Post RAO LPO Sat O2 94% pO mmHg pCO mmHg

31 Rischio Post-chirurgico di Insufficenza Renale PERIOPERATIVE ISCHEMIA RESEARCH GROUP Ann Intern Med 1998;128:194 2282 pz (>70 aa 36%) Creatinina >2 mg/dL (>0.7 basale) nel 8% (mortalità 19%). Necessità di dialisi in 18% (mortalità 66%). Predittori: Età avanzata CHF Pregr. CABG Diabete tipo I Creatinina pre-op >1.4 mg/dL Anni Fattori rischio INSUFF.RENALE POST-CABG

32 Eventi Neurologici dopo Cardiochirurgia
Incidenza (%) Tipo 1 (3.1%; mortalità 21%) Deficit focali neurologici maggiori: stupor or coma Predittori: aterosclerosi aortica prossimale ; diabete,ipertensione, u angina instabile,età avanzata, precedenti neurologici; IABP. Tipo 2 (3.0%; mortalità 10%) Deterioramento delle funzioni intellettuali Predittori: consumo di alcool,aritmie, ipertensione,CHF,pregresso BPAC, aterosclerosi periferica Roach et al, NEJM 1996

33 Incidenza del declino cognitivo post CCH
Newman et al, NEJM 2001

34 Infezione Ferita Sternale: Fattori Rischio Procedurali
Peri-operatori AMI bilaterale (rischio 10,5%) Tempo operatorio > 4 h (rischio X2/hr) Durata CEC > 2 h Profilassi antibiotica e tempi Post-operatori Ipotensione/ipoperfusione Supporto Inotropo Supporto ventilatorio >48 h (rischio >9.5) Reintervento Emotrasfusioni Ipossiemia

35 Ferite Chirurgiche: Quale Intervento
Monitoraggio clinico Terapia antibiotica standardizzata Medicazioni standardizzate Scheda infermieristica: stato e complicanze tipo medicazione procedure Colture seriate Screening MRSA Carriers

36 Mediastinite dopo CABG: Prognosi
Braxton, Ann Thorac Surg 2000;70:2004 “Mediastinite” 2 X: striscio Gram + germi e G.B.; coltura ferita profonda +; evidenza RX di infezione; deiescenza sternale richiedente chirurgia Sopravvivenza Anni Corretta per età, pregresso CABG, diabete, AOCP, BPCO, insuf. renale, obesità, FE%, estensione CAD

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