Dai fattori di rischio alla malattia

Presentazione sul tema: "Dai fattori di rischio alla malattia"— Transcript della presentazione:

1 Dai fattori di rischio alla malattia
PRECLINICAL DISEASE Hypertrophy LV Hypertrophy Vascular hypertrophy LV systolic dysfunction LV diastolic Renal dysfunction Microalbuminuria Atherosclerosis Coronary Carotid MORBID EVENTS Angina pectoris Myocardial infarction Heart failure Renal failure Stroke Arrhythmic Sudden death RISK FACTORS Systemic hypertension Obesity Cholesterol Diabetes Cigarettes Transition to disease Triggers of morbidity G de Simone. Modified from Devereux RB and Alderman MH: Circulation 1993;88:1444

2 Stamler J, et al. Arch Intern Med 1993;153:598-615
Age-Adjusted Coronary Heart Disease Death Rate in Men Aged Years Multiple Risk Factor Intervention Trial Stamler J, et al. Arch Intern Med 1993;153:

3 Impatto della variazione dei fattori di rischio sugli eventi cardiovascolari (Ecv)
0.5% Prevalenza 1% Fumo 2% 2.5 mg/dl Colesterolo 2-4% 1 mm (1%) PA Riduzione Ecv Variazione Fattore

4 Lipid-lowering agents 32% 63% EUROASPIRE II, ESC 2000
I II Smoking 19% 21% Obesity (BMI > 25 kg/m2) 78% 81% Severe obesity (BMI > 30 kg/m2) 25% 33% Hypertension 55% 50% Hyperlipidemia 67% 59% Antiplatelets 81% 84% Anticoagulants 7% 8% Betablockers 54% 66% ACE-I 30% 43% Lipid-lowering agents 32% 63% EUROASPIRE II, ESC 2000

5 Stime dei livelli di trattamento dei fattori di rischio
25% Terapia farmacologica di riduzione lipidica 20% Consigli per l’astensione dal fumo 15% Consigli per la partecipazione ad un programma di riabilitazione cardiologica

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7 Prevention of coronary heart disease in clinical practice
Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force ESC-EAS-ESH – 1994 Rischio Coronarico Globale: la probabilità di un individuo di essere affetto da CI natura multifattoriale della Cardiop. Ischemica effetto moltiplicativo dei Fattori di Rischio necessità di approccio all’individuo e non ai singoli Fattori di Rischio Grandi studi epidemiologici: Framingham Study, MRFIT ,PROCAM

8 Prevention of coronary heart disease in clinical practice
Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force ESC and other Societies on Coronary Prevention : opportunità di modificare in tutti i soggetti abitudini di vita che aumentano il rischio di CI allo scopo di migliorare il profilo di Rischio Coronarico Globale del singolo soggetto necessità, in molti casi, di ricorrere ad interventi farmacologici per ridurre il grado di Rischio di eventi coronarici, partendo sempre dalla valutazione del Rischio Globale

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10 Males Females 4-years risk NO LVD LVD NO LVD LVD YES Ischaemia NO YES
Arrhythmia Arrhythmia Arrhythmia Arrhythmia Arrhythmia NO NO YES YES NO YES NO YES NO YES SCORE >10 >10 YES 6-10 6-10 1-5 1-5 Ischaemia >10 >10 6-10 6-10 NO 1-5 1-5 70 years >10 >10 SCORE 6-10 6-10 YES 1-5 1-5 Ischaemia >10 >10 6-10 6-10 NO 1-5 1-5 60 years SCORE >10 >10 YES 6-10 6-10 4-years risk 1-5 1-5 Ischaemia >10 >10 22.3% 6-10 6-10 NO 1-5 1-5 11.9% 50 years SCORE >10 >10 7.9% YES 6-10 6-10 1-5 1-5 Ischaemia 3.7% >10 >10 6-10 6-10 NO 1-5 1-5 1.9% A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D A B C D DIET DIET DIET DIET

11 Modelli di intervento Ricercare e prevenire i fattori responsabili della progressione della malattia, ragionando in termini di rischio globale identificare i pz maggior rischio su cui concentrare le risorse sviluppare modelli di intervento, finalizzati alla continuità assistenziale Valutare il soggetto e non il singolo fattore di rischio UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

12 Cardiopatia ischemica: la piramide del rischio
Prev. secondaria Prev. primaria Post IMA/angina Altre manifestazioni aterosclerotiche Aterosclerosi subclinica Fattori di rischio multipli Basso rischio

13 Qualità di vita Riabilitazione cardiologica Prevenzione secondaria FR
Educazione sanitaria, Dieta, training fisico, Valutazione psico-sociale Fumo, PA, Dislipidemia, Diabete, Sedentarietà Capacità funzionale FR B-block, Statine, Ace-inib, PTCA BAC Follow up clinico e strumentale Ottimizzazione terapia Ricerca di: Ischemia residua FVS Aritmie Stratificazione prognostica Eco, Ecg-S Holter - CORO Prevenzione secondaria Riabilitazione cardiologica

14 Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999)
“Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società” UO di Cardiologia Riabilitativa - AO CASERTA

15 Obiettivi della Riabilitazione CV
ridurre effettivamente il rischio di successivi eventi CV attraverso una efficace prevenzione secondaria, contrastando la progressione della malattia migliorare la capacità funzionale, migliorando la tolleranza allo sforzo favorire la stabilità clinica ridurre le disabilità conseguenti alla malattia favorire il reinserimento lavorativo in definitiva di migliorare intensivamente la qualità di vita AO Caserta UO Cardiologia Riabilitativa

16 Indicazioni alla Riabilitazione CV
pz con cardiopatia ischemica post-infarto miocardico post-bypass aortocoronarico post-angioplastica coronarica cardiopatia ischemica stabile pz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare pz con scompenso cardiaco cronico pz con trapianto di cuore o cuore/polmone pz operati per cardiopatie congenite pz con arteriopatia cronica obliterante periferica pz portatore di PM o defibrillatori AO Caserta UO Cardiologia Riabilitativa

17 Distribuzione per patologia dei pazienti avviati a RC - Censimento GICR 1997
A.O. Caserta U.O. Card Riab

18 Componenti dell’intervento riabilitativo
assistenza clinica, valutazione del rischio e corretta impostazione terapeutica educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei FR valutazione psicosociale ed occupazionale con interventi specifici follow up clinico e strumentale individualizzato, supporto per il mantenimento di un adeguato stile di vita ed una efficace prevenzione secondaria training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica nel paziente sottoposto a PTCA AO Caserta UO Cardiologia Riabilitativa

19 Sviluppo dell’aterosclerosi
Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione Intermedia Placca Fibrosa Lesione/rottura complicata Ateroma Disfunzione endoteliale Prima decade Dalla terza decade Dalla quarta decade Muscolo liscio e collagene Trombosi, ematoma Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:

20 Percorso riabilitativo del pz dopo IMA non complicato
GR MP MA TEsm DIM TEMx 4-6 sett. Giorni 3 - 7 30 60-90 SPP Intensiva precoce degenziale Intensiva Ambulatoriale Estensiva a lungo termine ... Fasi

21 La riabilitazione dovrebbe iniziare all’esordio della malattia, essere continua e proseguire indefinitamente. Il medico deve aver presente questo concetto fin dal primo contatto con il paziente, e non dimenticarlo in alcuna fase del trattamento affermazione dell’OMS protocollo di riabilitazione del GICR raccomandazioni dell’ACC sulla riabilitazione

22 Elementi base della riabilitazione nella fase ospedaliera dell’IMA
Supporto psicologico. Informazione ed educazione del paziente e della famiglia. Mobilizzazione precoce (intesa come pronta e graduale ripresa dell’attività fisiche quotidiane).

23 Arrivo in PS ed UTIC l’impatto iniziale il più delle volte drammatico e “brutale” induce in successione: PAURA-ANSIA-RIFIUTO che portano quasi sempre a depressione anche se spesso solo temporanea.

24 Stress acuto Stimolazione SNS Ischemia miocardica Aritmie Potenziale
Aumento PA e FC Ischemia miocardica Vasocostrizione in presenza di disfunzione endoteliale Aumento del potenziale aritmogeno Aritmie Attivazione piastrinica Cambiamenti emostatici emoconcentrazione Potenziale X trombosi Placca più vulnerabile Peggioramento della funzione endoteliale

25 L’opera richiesta in questa fase é soprattutto mirata a ridurre l’inquietudine, l’ansia e la paura del malato Atteggiamento positivo, rassicurante ed ottimistico da parte di tutto il personale in UTIC La maggior parte dei pazienti che giunge in UTIC o che sopravvive alle prime ore é un gruppo a rischio complessivamente basso, che quindi sopravviverà e recupererà anche una qualità di vita normale o pressoché normale.

26 Valutazione funzionale ECO ECG-S HOLTER Tests provocativi
STRUMENTI Telemetria Valutazione funzionale ECO ECG-S HOLTER Tests provocativi Cardiologia nucleare Coronarogr. Follow up Palestra attrezzata A.O. Caserta U.O. Cardiologia Riabilitativa

27 Stratificazione prognostica
Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di cattiva qualità di vita valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilità elettrica valutazione della capacità fisica con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, Holter, telemetria, Rx torace…)

28 Sottogruppi di rischio

29 Stratificazione prognostica
POST-IMA Ad 1 mese Asintomatici Sintomi dubbi Sintomi tipici ECO e Ecg-S CORO Neg Pos T.medica PTCA BAC Riabilitazione Linee-Guida ANMCO-SIC

30 Risultati della Cardiologia Riabilitativa: le Evidenze Scientifiche
Corso GICR La Cardiologia Riabilitativa nella nuova realtà sanitaria: applicazione delle Linee Guida Risultati della Cardiologia Riabilitativa: le Evidenze Scientifiche Learning Center ANMCO Dr. Raffaele Griffo U.O. Cardiologia Riabilitativa Ospedale “La Colletta” Arenzano

31 Clinical Practice Guideline
Le Fonti Clinical Practice Guideline U.S. Dept. on HHS, AHCPR 1995 Data-Base: 900  400  334 lavori Evidenza di tipo A Evidenza di tipo B Evidenza di tipo C

32 Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni
Le Fonti Effective Health Care: Cardiac Rehabilitation NHS, Royal Society Med. 1999 Data Base: 500 Lavori e 20 Revisioni 28 Lavori e 9 Revisioni Raccomandazioni

33 Le Fonti Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review) Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS et al Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800 Data Base: RCTs fino al : pts (M e F, ogni età, H-C settings, IMA, CABG, PTCA, no VHD- SCC)

34 Tolleranza allo sforzo 1
Incremento consistente e significativo (Evidenza di tipo A) Capacità Lavorativa + Effetto Training in CHD, Scompenso, Trapianto nei maschi e nelle femmine nei giovani e negli anziani non outcome avversi

35 Tolleranza allo sforzo 2
Programma: sedute 20’-40’, a FC 70-85%, 3/w per 8 -12 w (sei mesi se Scompenso) ergometri + calistenici training di resistenza L’intervento educativo/supporto P-C non migliora la CF ma l’aderenza (Evidenza di tipo C)

36 Abitudine ed Attività Fisica
Il Training fisico induce una maggiore e più costante AF Evidenza di Tipo C (di tipo B in IMA <65 maschi) L’intervento educativo/supporto P-C con Evidenza di tipo B > 80% 3m, 60% 6m, 50% 1a, 30% 2/5a

37 Controllo del peso Training Fisico non influente Evidenza di tipo C
Intervento multifattoriale includente Educazione/supporto P-C riduce il peso Evidenza di tipo B

38 Cessazione fumo L’intervento educativo/supporto P-C è efficace
Evidenza di tipo B Quantificabile in % a sospensione spontanea Modello: gestione IP + verifica biochimica Il Training fisico ? + Farmaci: Evidenza di tipo A

39 Profilo Lipidico L’intervento multifattoriale è efficace
Evidenza di tipo A Il Training fisico non è efficace Evidenza di tipo B

40 Life Style Heart Trial Training Fisico + Educazione alimentare
(Lancet, 1990: 336; ) Training Fisico + Educazione alimentare + counseling anti-fumo + stress mgm No farmaci ipolipemizzanti Risultati: Colesterolo totale - 24% Colesterolo LDL %

41 Ipertensione arteriosa
Il Training Fisico non ha influenza Evidenza di tipo B L’approccio multifattoriale, comprendente terapia farmacologica è efficace Le tecniche di rilassamento non efficaci

42 Stress e benessere psico - sociale
Il Training fisico riduce ansia e depressione Evidenza di tipo B Lintervento educativo/supporto P-C è più efficace Evidenza di tipo A Modalità di intervento: ?

43 Sintomi Il Training fisico riduce angina Evidenza di tipo B
Il Training fisico riduce la dispnea Evidenza di tipo A L’intervento multifattoriale è efficace nel ridurre l’angina

44 Aterosclerosi 1 Il Training fisico non induce regressione o arresto di progressione Evidenza di tipo A Un programma multifattoriale è efficace Evidenza di tipo B

45 Aterosclerosi 2 Life Style Heart Study (Lancet 1990;336:129)
regressione stenosi nell’82% dei pz, con frequenza e severità angina Schuler et coll (Circulation 1992;86:1) + riduzione difetti al Tl201 Niebauer et coll (Circulation 1997;96:2534) + mantenimento a 6 anni SCRIP Study (Circulation 1994;89:975) + ospedalizzazioni

46 Parametri emodinamici
Il Training fisico non ha effetti sul circolo collaterale né sulla FE né sulla cinesi segmentaria Evidenza di tipo B Il Training fisico non deteriora funzione VS nei pz con IMA Esteso né nei pz con Scompenso Cardiaco Cronico Evidenza di tipo A

47 Morbilità e Mortalità 1 Kallio et coll (Lancet 1979;24:1091)
- 375 pz con IMA - Intervento Multifattoriale Intensivo - Mortalità CV a 3a: 18.6 vs 29.4% p<.02 - Morte Improvvisa: 5.8 vs 14.4% p<.01 Hamalainen et coll (Eur Heart J 1989;10-55) - Mortalità CV a 10a: 35.1 vs 47.1% p<.02 - Morte Improvvisa: 2.8 vs 23% p=.01

48 - Intervento : solo Training Fisico
Morbilità e Mortalità 2 Shaw and Nationale ExHD Project (Am J Cardiol 1981;48:39) - 651 pz con IMA - Intervento : solo Training Fisico - Mortalità CV : 4.6 vs 7.3 % p ns

49 Meta - Analisi di Oldridge
Morbilità e Mortalità 3 Meta - Analisi di Oldridge (JAMA 1988;260:945) - 10 RCTs per pz post-IMA età<71a - Mortalità Totale: 12.9 vs 16.1 (- 24%) p= .004 (OD ) - Mortalità CV : vs 12.6 (- 25%) p= .006 (OD )

50 Meta - Analisi di O’Connor
Morbilità e Mortalità 4 Meta - Analisi di O’Connor (Circulation 1989;80:234) - 22 RCTs per pz post-IMA - Mortalità Totale a 3a: - 20% OD - Mortalità CV a 3a : % OD - Morte Improvvisa : % OD - Re-IMA Fatale : % OD

51 Meta - Analisi di Bobbio
Morbilità e Mortalità 5 Meta - Analisi di Bobbio (G Ital Cardiol 1989;19:1059) - 8 RCTs per 2260 pz post-IMA - Mortalità Totale: - 32% p<.002 OD - Mortalità CV: % p <.001 OD

52 Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review)
Morbilità e Mortalità 6 Exercise-based rehabilitation for CHD (Cochrane review) (Jolliffe JA et al . Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD001800) 7683 pz (IMA-CABG-PTCA)  2582 Ex  Glob Mortalità Totale: - 1327% OD - Mortalità CV:  31% OD

53 Morbilità e Mortalità 6 Evidenza di tipo B
La Riabilitazione Cardiologica è efficace nel ridurre la mortalità dopo IMA Evidenza di tipo B La Riduzione indotta è simile a quella ottenuta da B-Bloccanti, Antiagg,Statine Benefici maggiori nei pz più gravi ? Quale il “peso” del Training Fisico (1/3 ?) e dell’intervento educazionale (2/3 ?)

54 Tolleranza allo sforzo 1 Abitudine ed Attività Fisica
Controllo del peso Cessazione fumo Profilo Lipidico Stress e benessere psico - sociale Sintomi Parametri emodinamici Ipertensione arteriosa Aterosclerosi Qualità della vita Morbilità e Mortalità

55 Linee-guida ANMCO-SIC
“Una strategia riabilitativa basata sul training fisico ed un corretto controllo dei fattori di rischio é in grado di ridurre significativamente la mortalità e l’incidenza di nuovi eventi coronarici dopo IMA” Linee-guida ANMCO-SIC

56 Prospettive e Problemi
Modello Standardizzato Omogeneità degli interventi Accessibilità/Fruibilità Aderenza Pz a maggior complessità Anziani e Donne Rappresentatività

57 Prospettive e Problemi
I dati emergenti sono comunque così incoraggianti da indurre ad una verifica di maggior precisione, accuratezza e attualità. I tempi sono maturi per sperimentare con adeguata potenza un modello di intervento appropriato e modulato sulla complessità clinica e di rischio, fondato su strumenti standardizzati.

58 GOSPEL Study GlObal Secondary Prevention strategiEs
to Limit event recurrence after myocardial infarction. GOSPEL Study A Trial from a Cardiac Rehabilitation Network in Italy Chairman: P. Giannuzzi GOSPEL STUDY Gruppo Italiano di Cardiologia RIABILITATIVA e PREVENTIVA G.I.C.R.

59 Prevabilitazione Obbiettivo
Cardiologia Riabilitativa Centri di Prevenzione Cardiologica Prevabilitazione Intervento sistematico in tutti i pazienti cardiopatici orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita

60 Maggiore integrazione tra U. O
Maggiore integrazione tra U.O. di Cardiologia Riabilitativa e Centri di Prevenzione delle Malattie CV Garantire la continuità assistenziale, coinvolgendo i MMG e gli specialisti ambulatoriali

61

62 Requisiti dell’equipe di riabilitazione
Conoscere la malattia Prendersi cura della persona nella sua globalità, con la sua malattia e i suoi problemi Relazionarsi con il paziente in maniera chiara e comprensibile Cercare soddisfare i suoi bisogni

63 L’integrazione tra i componenti l’equipe di riabilitazione
Si ottiene solo con un lavoro comune e prolungato di tutti i componenti del gruppo, che pur avendo qualifiche diverse, devono acquisire competenze comuni tali da portare ad una potenziale interscambiabilità dei ruoli

64 Il tdr deve imparare a guardare un monitor
L’infermiere deve imparare i programmi di training La dietista a cogliere aspetti psicologici

65 Tutti devono porsi in senso positivo nei confronti del paziente e della sua malattia, imparando a parlare con i pazienti, ma soprattutto ad ascoltarli, conquistando giorno dopo giorno la fiducia loro e dei loro familiari

66 L’infermiere è colui che trascorre più tempo con i pazienti

67 Ruolo dell’infermiere nella prevenzione
L’infermiere professionale può intervenire in tutte le strategie di prevenzione codificate dall’OMS nel 1982 e riportate nel testo delle linee guida del 1999 Strategie di popolazione Strategia sui pazienti ad alto rischio Strategia di prevenzione secondaria

68 ruolo tecnico ruolo psicologico ruolo di educatore alla salute
Ruoli dell’infermiere in prevenzione: ruolo tecnico ruolo psicologico ruolo di educatore alla salute

69 Ruolo tecnico: Rilevamento P.A. Esami strumentali. Esami ematochimici.

70 Valutazione funzionale
ECG Analisi chimico-clinico Rx torace Elettrocardiogramma dinamico Test da sforzo Scintigrafia miocardica Esame coronarografico

71 Prevenzione secondaria
INTERVENTI informare il paziente sui F.R. aiutarlo a identificare i suoi F.R. insegnarli strategie per minimizzare gli effetti dei F.R.

72 INTERVENTO SUI FR FUMO Obiettivo:
cessazione completa Incoraggiare il paz. ed i familiari a smettere di fumare Fornire consigli e programmi di intervento (se necessari) Inviare dal medico per eventuali terapie sostitutive (cerotti di nicotina, terapia orale)

73 INTERVENTO SUI FR ATTIVITA’ FISICA Obiettivo minimo 30 marcia 3-4
volte a Incoraggiare almeno min di attività di moderata intensità 3-4 volte a sett. (passeggiate, jogging, bicicletta) variazioni del modello di vita (usare le scale invece dell’ascensore, giardinaggio, lavori domestici) massimo beneficio: 5-6 h/sett. Inviare al medico i paz. a rischio medio-alto.

74 INTERVENTO SUI FR CONTROLLO DEL PESO
Dieta intensa e intervento fisico adeguato in paz. con >120% del peso ideale. Sottolineare l’utilità della perdita di peso in paz. Con ipertensione, ipertigliceridemia, iperglicemia.

75 INTERVENTO SUI FR CONTROLLO DELLA PA Obiettivo PA 140/90
Avviare cambiamenti dello stile di vita (controllo del peso, attività fisica,riduzione degli alcolici e del sale). Programma di controllo della PA in tutti i paz. con PAS >140 mmHg e PAD > 90 mmHg

76 INTERVENTO SUI FR (da AHA)
Le indicazioni sono tratte da una pubblicazione dell’AMERICAN HEART ASSOCIATION Consensus Panel Statement. Preventing Heart Attack and Death in Patients with Coronary Disease. Circulation 1995; 92: 2-4, modificata.

77 Educare il paziente All’autocontrollo del: Peso
della pressione arteriosa della glicemia della TAO

78 Educare il paziente Sui farmaci che deve assumere
L’ obiettivo della terapia la necessità di controlli sia clinici che di laboratorio la pericolosità di variazioni spontanee della dose la necessità di assumere il farmaco ad orari prescritti

79 Follow up Identificare i segni che indicano una progressione della malattia aterosclerotica o un peggioramento della FVS Verificare l’ efficacia della terapia medica o chirurgica instaurata Controllare la compliance alle norme igienico-dietetiche e il controllo dei fattori di rischio

80 Follow-up alla dimissione
Informare il paziente sui fattori di rischio e aiutarlo ad identificare i suoi fattori di rischio Discutere gli obiettivi del trattamento farmacologico Insegnare a modificare le sue abitudini alimentari Riconoscere i sintomi che richiedono l’intervento del medico Valutare con il PZ e i suoi familiari come modificare le attività quotidiane

81 Follow up alla dimissione
Informare sull’accesso agli ambulatori per facilitare i successivi controlli Coordinare i vari esami strumentali per diminuire i disagi del paziente Stabilire i tempi del follow up Informare il paziente sulla possibilità di esenzioni

82 Follow up ruolo degli infermieri
Aggiornamento della cartella Numero verde gestito dagli II. PP per la continuità assistenziale Linee di comunicazione diretta con gli altri ambulatori

83 Ruolo psicologico Ansia Depressione Irritabilità Aggressività
Accogliere bene il paziente Creare un’atmosfera distesa Parlargli Rassicurarlo sull’andamento della malattia Aiutarlo a riprendere una normale vita lavorativa e sociale Ansia Depressione Irritabilità Aggressività Negazione della malattia Sentirsi inutile Essere dipendente

84 Cause degli scarsi risultati in ambito preventivo
Carente politica di prevenzione Ruolo ambiguo dello Stato Barriere culturali Priorità di acuzie Scarsità di incentivi Assenza di collegamenti tra Ospedali/territorio

85 Conclusioni La realtà è ancora lontana da quella auspicabile
L’ infermiere professionale è concentrato sul trattamento delle acuzie Mancano incentivi I programmi di formazione sono carenti Non vi sono collegamenti tra Ospedale e Territorio

86 STILE DI VITA SANO SALVA CUORE