Farmaci per il trattamento dell’ipertensione (arteriosa) polmonare

Presentazione sul tema: "Farmaci per il trattamento dell’ipertensione (arteriosa) polmonare"— Transcript della presentazione:

1 Farmaci per il trattamento dell’ipertensione (arteriosa) polmonare
1/20 Corso di Clinical Competence sulla malattia tromboembolica venosa “Dalla trombosi venosa, all’embolia polmonare, all’ipertensione polmonare” Firenze – 4-5 Novembre 2010 Farmaci per il trattamento dell’ipertensione (arteriosa) polmonare Dr Matteo Rugolotto UO Cardiologia, Ospedale Cà Foncello - Treviso

2 Introduzione “Non c’e’ cura per la PAH, ma……”
2/20 Introduzione “Non c’e’ cura per la PAH, ma……” Possibilità terapeutiche Approcci terapeutici Misure generali Terapia di supporto Farmaci specifici Nuovi approcci farmacologici Terapia “goal-oriented” Terapia di combinazione Sequenziale “up-front” PAH: malattia “oncologica” Sopravvivenza a 3 anni: 48%(*) Riduzione della mortalità del 42%(**) (*) RJ Barst, Pulmonary Arterial Hypertension, 2008; pg 2 – (**). N Galie et al. EHJ, 2009: 30, 394.

3 3/20 Anni ’90s Misure generali Terapia di supporto Anemia Inotropi ev

4 Prevenzione infezioni broncopolmonari
4/20 Prevenzione infezioni broncopolmonari La polmonite è la causa di morte nel 7% dei pazienti (Rich, 1987) Nelle nostra esperienza (Treviso) le complicanze broncopolmonari sono molto frequenti; una broncopolmonite è stata la causa di morte nel 30-40% dei casi) Interventi Vaccinazione antiinfluenzale (annuale) Vaccinazione antipneumococcica (quinquennale) Raccomandazioni generali

5 Terapia di supporto: diuretici
5/20 Terapia di supporto: diuretici La terapia diuretica riduce i segni di congestione sistemica, senza ridurre la portata cardiaca o la pressione sistemica Non ci sono RCT sull’utilizzo dei diuretici nella PAH; non ci sono raccomandazioni in merito all’utilizzo preferenziale di specifici diuretici (HCT, furosemide, torasemide, altri) Alcuni centri utilizzano lo spironolattone Diuretici IV sono da preferire nello scompenso destro

6 Terapia di supporto: anticoagulanti orali
6/20 Terapia di supporto: anticoagulanti orali Non ci sono dati da RCT IPAH: dimostrata la presenza di lesioni trombotiche in > 50% dei casi (1,2) Alcuni casistiche hanno dimostrato un miglioramento nella sopravvivenza di pazienti con IPAH che ricevono terapia anticoagulante (1,3) Non ci sono dati significativi per altre classi di PAH/PH Trombosi in situ 1Fuster W ed al. Circulation 1984; 70:580-7 2 Wagenvoort K et al. Adv Cardiol 1974; 11: 3 Rich S et al. NEJM 1992; 327:76-81.

7 Terapia di supporto: ossigeno
7/20 Terapia di supporto: ossigeno Non ci sono dati relativi all’utilizzo di O2 Le decisioni in mertito all’O2 terapia vanno individualizzate in base ai valori di SaO2 e alla fisiopatologia La determinazione del grado di ossigenazione notturna potrebbe essere una guida per l’utilizzo di O2(*) L’obiettivo è paO2 > 60 mmHg (SaO2 >90%) (*)Minai OA et al, Chest, 2007; 131(1):

8 Terapia di supporto: inotropi ev
8/20 Terapia di supporto: inotropi ev La sopravvivenza e il decorso clinico della PAH dipendono prevalentemente dalla disfunzione ventricolare destra Farmaci ad azione inotropa sono utilizzati nei casi di grave disfunzione ventricolare destra Dobutamina (principalmente β1 agonista; + vasodilatatore periferico) Dopamina (agonsita β, α, recettore dopaminergico) Noradrenalina (ARDS con ipertensione polmonare e cuore polmonare acuto)

9 Terapia specifica: calcioantagonisti test di vasoreattività
9/20 Terapia specifica: calcioantagonisti test di vasoreattività Viene eseguito per identificare i pazienti “responders” ai calcioantagonisti (ca il 10% dei pazienti con IPAH) Si devono utilizzare vasodilatatori polmonari selettivi e ad azione rapida (non indicati: CCB, ERAs, inibitori PDE-5) Indicato nei pz con IPAH La positività al test non sembra predirre una risposta favorevole a lungo termine nei pazienti con PAH associata a CTD; alte dosi di CCB sono mal tollerate in questi pazienti.

10 Terapia specifica: calcioantagonisti test di vasoreattività
10/20 Terapia specifica: calcioantagonisti test di vasoreattività Farmaco Via Emivita Dose Aumento Durata (m) Epoprostenolo Iv 3 min 2-12 ng/Kg/min 2 ng/kg/min 10 Adenosina 5-10” ug/kg/min 50 ug/kg/min NO Inal 15-30” 10-20 ppm . 5 Iloprost 20-30” 2.5-5 ug - Responder: diminuzione del valore di PAPm > 10 mmHg dal valore basale (inferiore a 40 mmHg, senza riduzione del valore di CO) Si inizia con dosi basse, con graduale incremento fino al dosaggio massimo tollerato: Diltiazem mg /dì Nifedipina mg/dì Amlodipina 20 mg/dì

11 Responders a lungo termine: 5%
11/20 Responders: 10% Responders a lungo termine: 5% Evitare uso empirico (rischio gravi effetti collaterali; exitus)

12 Terapia specifica: farmaci di nuova generazione
12/20 Terapia specifica: farmaci di nuova generazione ORALI ERAS Bosentan Ambrisentan Sitaxentan 5-PDA inib. Sildenafil Tadalafil Analoghi PGI2 Beraprost PROSTANOIDI (analoghi PGI2) IV Epoprostenolo S.C. Treprostinil INALATORIO Iloprost

13 Farmaci specifici di nuova generazione
13/20 Farmaci specifici di nuova generazione

14 Evidenza comparata per i farmaci orali
14/20 Evidenza comparata per i farmaci orali Miglioramento emodinamico Miglioramento capacità funzionale Miglioramento TTCW Sopravvivenza ad 1 anno (open-label extension) Bosentan + 96% Sitaxentan +(*) (+)** Ambrisentan 95% Sildenafil 94% Tadalafil (*) dati non derivanti da Placebo-controlled trials (**) post-hoc analysus, da STRIDE-I e II (Barst, 2007) M Hoeper, ESC 2010

15 Scelta del farmaco orale
15/20 Scelta del farmaco orale Effetti collaterali Interazioni farmacologiche Farmacocinetica Farmacodinamica

16 PROSTANOIDI Epoprostenolo iv Treprostinil s.c. Iloprost inalat. 16/20
20-40 ng/kg/min 20-80 ng/kg/min 2.5 μgr- 5μgr per inalaz. Breve emivita: 3-5 min Emivita: 80 minuti (s.c.) Durata azione: 1 ora Instabile (8h a t.amb) Stabile a t.amb. Stabile/selettivo polm. Effetti collaterali sistemici Effetti collaterali sist. No vasodilat.sist/tachifi. Tachifilassi Infezioni/dolore Inalaz. ogni 2-3 ore Gestione pompa complessa Gestione pompa + semplice Intervallo notturno Infezioni Dose non prevedibile Manutenzione (compliance)

17 Prostanoidi Sopravvivenza di pazienti in terapia
17/20 Prostanoidi Sopravvivenza di pazienti in terapia con flolan (CF III-IV) I prostanoidi sono farmaci molto efficaci Sono ancora sottoutilizzati

18 Terapia “goal-oriented”
18/20 Terapia “goal-oriented”

19 Terapia di combinazione: M, 56 aa, IPAH
19/20 Terapia di combinazione: M, 56 aa, IPAH CF (WHO) (II)-III II (II)- III RP (UW) 8.6 - 4 9 IC (L/min/mq) 2.9 2.4 PAPm(mmHg) 63 52 65 PC (mmHg) 11 10 12 Metri Mesi Sildenafil (20 mg per 3) Ambrisentan 5 mg

20 CONCLUSIONI L’algoritmo terapeutico è appropriato per la PAH
20/20 CONCLUSIONI L’algoritmo terapeutico è appropriato per la PAH Misure generali e terapia di supporto non vanno trascurati Il test di vasoreattività (preferenzialmente con NO) è indicato soprattutto nella IPAH La terapia specifica NON è indicata nell’IP secondaria a patologie del cuore sinistro o a pneumopatie (eccezione: IP “out-of-proportion”) ERA ed inibitori della 5-PDA sono indicati in CF II (monoterapia) La monoterapia è indicata come terapia iniziale nella maggior parte dei pazienti in CF III Una strategia “goal-oriented” è indicata nei pazienti con risposta clinica inadeguata (terapia di combinazione sequenziale o “up-front”)