UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:

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1 UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:
LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il cuore” Pisa, My Hotels Galilei, 2 Febbraio 2008

2 Caratteristiche fisiche
Paziente A (MF) Maschio, 55 anni Familiarità positiva per c.i. Altezza: cm 174 Peso Kg 86 BSA mq 2.03 BMI Obesità addome + Paziente B (NV) Maschio, 58 anni Familiarità negativa per c.i. Altezza: cm 170 Peso Kg 80 BSA mq 1.92 BMI Obesità addome + +

3 Indice di Massa Corporea

4 Circonferenza addominale

5 Fattori di rischio Paziente A: Paziente B: Fattori di rischio:
Fumo di sigaretta - (ex) Ipertensione arteriosa - Diabete mellito - Sedentarietà + Ansia/stress + Consumo di alcool + Frutta e verdura + Colesterolo: tot 241 LDL 164 HDL 43 Trigliceridi 56 Paziente B: Fattori di rischio: Fumo di sigaretta + Ipertensione arteriosa - Diabete mellito - Sedentarietà + Ansia/stress + + Consumo di alcool + Frutta e verdura + Colesterolo: tot 198 LDL 125 HDL 48 Trigliceridi 77

6 Classificazione della colesterolemia

7 Presentazione clinica
Paziente A: IMA infero-laterale Malattia di 3 vasi Coronarografia: TC: indenne IVA: stenosi 90% apicale Cx: stenosi 80% ostiale Dx: occlusa al terzo medio Altro: stenosi subcritica (70%) di Ramo Diagonale II PTCA primaria di Dx con stent non medicato Paziente B: IMA inferiore Malattia di 1 vaso Coronarografia: TC: indenne IVA: stenosi 50% apicale Cx: irregolarità di profilo Dx: occlusa al terzo medio Altro: stenosi subcritica (70%) di Ramo Intermedio PTCA primaria di Dx con stent medicato (Paclitaxel)

8 Ricovero Paziente A: Paziente B: Es. sangue: CK-MB max 138
Troponina Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze Eco: acinesia infero-posteriore, ipocinesia laterale (FE 45%) Test ergometrico: submassimale a 125 W, non diagnostico Paziente B: Es. sangue: CK-MB max 336 Troponina Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze Eco: acinesia inferiore medio-basale (FE 54%) Test ergometrico: submassimale a 100 W, non diagnostico

9 Terapia alla dimissione
Paziente A: Metoprololo 100 mg Nitrati trans-dermici 5 mg ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Atorvastatina 40 mg Gastroprotettore Omega 3 Paziente B: Metoprololo 100 mg Nitrati trans-dermici 10 mg ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg Simvastatina 20 mg Gastroprotettore

10 Follow-up Paziente B: Paziente A:
TE (dopo 40 gg.): submassi-male a 100 W, non diagnostico Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%) Coronarografia (dopo 7 mesi) di controllo Paziente A: TE (dopo 40 gg.): massimale a 150 W, negativo Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%) TE (dopo 6 mesi): massimale a 150 W, negativo; EV frequenti Scintigrafia miocardica da sforzo (dopo 7 mesi): pregressa necrosi senza ischemia inducibile

11 Ulteriore follow-up del Paziente B
Coronarografia di controllo (dopo 7 mesi): TC: indenne IVA: stenosi 75% apicale (precedentemente 50%) Cx: irregolarità di profilo Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) Altro: stenosi 75% di Ramo Intermedio (precedentemente 70%) PTCA: IVA apicale con stent medicato (Rapamicina) Ramo Intermedio con stent non medicato

12 Ulteriore follow-up del Paziente B (dopo seconda PTCA)
Test ergometrico (dopo 5 mesi): submassimale a 100 W, non diagnostico Coronarografia di controllo (dopo 8 mesi): TC: indenne IVA: buon esito di PTCA + stent medicato (Rapamicina) Cx: irregolarità di profilo Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) Altro: restenosi intrastent (75%) di Ramo Intermedio PTCA: Ramo Intermedio con stent medicato (Rapamicina)

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14 “Possibili” differenze
“Metodologica-clinica” Tolleranza all’esercizio Dosaggio delle Statine Terapia con acidi grassi Omega-3 Altri fattori di rischio Resistenza ad anti-aggregazione …

15 Variabile “metodologica-clinica”
Durante follow-up: Il paz. A ha eseguito test ergometrico e scintigrafia miocardica da sforzo, risultati negativi: pertanto non è stato sottoposto a coronarografia di controllo (nonostante persistessero stenosi di IVA e Cx). Il paz. B è stato sottoposto a coronarografia di controllo sia dopo la prima (7 mesi) che dopo la seconda (8 mesi) PTCA: pertanto è andato incontro a nuovi interventi di rivascolarizzazione (nonostante test ergometrici non diagnostici).

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17 “Possibili” differenze
“Metodologica-clinica” Tolleranza all’esercizio Dosaggio delle Statine Terapia con acidi grassi Omega-3 Altri fattori di rischio Resistenza ad anti-aggregazione …

18 Tolleranza all’esercizio
Durante follow-up: Il paz. A ha eseguito più test ergometrici massimali (FC max >85% di FC max teorica) a 150 W, negativi per ischemia miocardica Il paz. B ha eseguito più test ergometrici non massimali (FC max <85% di FC max teorica) a 100 W, non diagnostici per ischemia miocardica

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20 Myers J et al, N Engl J Med 2002; 346; 793
Curve di sopravvivenza in base alla percentuale di FC max teorica raggiunta Myers J et al, N Engl J Med 2002; 346; 793

21 Cardiac event-free survival stratified by functional aerobic capacity
>85% <85% >50% <50% P<0.001 among the three functional aerobic categories for both age groups Goraya TY et al, Ann Intern Med 2000; 132; 862

22 “Possibili” differenze
“Metodologica-clinica” Tolleranza all’esercizio Dosaggio delle Statine Terapia con acidi grassi Omega-3 Altri fattori di rischio Resistenza ad anti-aggregazione …

23 Dosaggio delle statine dopo PTCA
Paziente A: Al momento del ricovero: Colesterolo: tot 241 LDL 164 HDL 43 Trigliceridi 56 Dimesso con Atorvastatina 40 mg Durante follow-up: Colesterolo: tot 126 LDL 70 HDL 40 Trigliceridi 52 Paziente B: Al momento del ricovero: Colesterolo: tot 198 LDL 125 HDL 48 Trigliceridi 77 Dimesso con Simvastatina 20 mg Durante follow-up: Colesterolo: tot 164 LDL 93 HDL 49 Trigliceridi 101

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25 Effect of intensive/moderate statin therapy on mortality in recent and stable CHD
Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

26 Effect of intensive/moderate statin therapy on MACE in recent and stable CHD
Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

27 LDL e rischio coronarico negli studi clinici di riduzione dell‘iperlipidemia
Statina-prevenzione 1aria 30 Placebo-prevenzione 1aria 4S-P 25 Statina-prevenzione 2aria Placebo-prevenzione 2aria 20 4S-S LIPID-P Eventi coronarici (%) 15 HPS-P CARE-P CARE-S LIPS-P 10 HPS-S LIPID-S AtoZ 20 TNT 10 WOSCOPS-P PROVE-IT A LIPS-S PROVE-IT P WOSCOPS-S 5 ASCOT-P TNT 80 AtoZ 80 AFCAPS-S ASCOT-S AFCAPS-P 50 70 90 110 130 150 170 190 210 mg/dl C-LDL Adattato da Ballantyne CM Am J Cardiol 1998; 82: 3Q; O’Keefe JH JACC 2004; 43: 2142

28 ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004
Target 160 mg/dL 190 Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL 160 Target 100 mg/dL Livelli di C-LDL 130 or optional 100 mg/dL 100 or optional 70 mg/dL 70 Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Rischio moderatamente alto ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Adattato da Grundy SM Circulation 2004; 110:227

29 “Possibili” differenze
“Metodologica-clinica” Tolleranza all’esercizio Dosaggio delle Statine Terapia con acidi grassi Omega-3 Altri fattori di rischio Resistenza ad anti-aggregazione …

30 Omega-3 ed eventi coronarici: lo studio JELIS
Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

31 Omega-3 ed eventi coronarici: lo studio JELIS
Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

32 Omega-3 ed eventi coronarici: lo studio JELIS
Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

33 “Possibili” differenze
“Metodologica-clinica” Tolleranza all’esercizio Dosaggio delle Statine Terapia con acidi grassi Omega-3 Altri fattori di rischio Resistenza ad anti-aggregazione …

34 Fattori di rischio “classici”
Paziente A: Fattori di rischio: Fumo di sigaretta - (ex) Ipertensione arteriosa - Diabete mellito - Sedentarietà + Ansia/stress + Consumo di alcool + Frutta e verdura + Colesterolo: tot 241 LDL 164 HDL 43 Trigliceridi 56 Paziente B: Fattori di rischio: Fumo di sigaretta + Ipertensione arteriosa - Diabete mellito - Sedentarietà + Ansia/stress + + Consumo di alcool + Frutta e verdura + Colesterolo: tot 198 LDL 125 HDL 48 Trigliceridi 77

35 Altri fattori di rischio
Oltre ai 9 fattori di rischio più importanti, valutati nello studio INTERHEART (Lancet 2004; 364: 937), ed alla trigliceri-demia, stanno emergendo altri fattori di rischio cardiovascolare: Omocisteina plasmatica totale Fibrinogeno Lipoproteina a [Lp(a)] Funzione fibrinolitica: t-PA, PAI-1, d-dimero Indicatori di infiammazione: hs-PCR, ICAM-1, IL-6 Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Ed. (2002)

36 “Possibili” differenze
“Metodologica-clinica” Tolleranza all’esercizio Dosaggio delle Statine Terapia con acidi grassi Omega-3 Altri fattori di rischio Resistenza ad anti-aggregazione …

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38 Mechanisms of Aspirin resistance
Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518

39 Mechanisms of Clopidogrel resistance
Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518

40 GRAZIE PER L'ATTENZIONE

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43 Exercise Testing After PCI ACC/AHA 2002 Guidelines
Class I Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia Class IIb Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI. Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression. Class III Routine periodic monitoring of asymptomatic pts R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019

44 Stress Echocardiography after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines
Class I Identification of restenosis in patients with atypical recurrent symptoms Class IIa Assessment of restenosis in patients with typical symptoms Class III Routine assessment of asymptomatic patients Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003

45 Cardiac Nuclear Imaging after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines
Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003

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