Preparazione farmacologica alla PTCA.

Presentazione sul tema: "Preparazione farmacologica alla PTCA."— Transcript della presentazione:

1 Preparazione farmacologica alla PTCA.
Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Il parere dell’emodinamista Roberto Violini Cardiologia Interventistica AO S.Camillo Forlanini ROMA

2 Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva?
Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

3 Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva?
Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

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6 Registro GRACE (24.045 pz) Global Registry of Acute Coronary Events SANGUINAMENTI MAGGIORI NELLE SCA
% Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Hemorrhagic subdural hematoma Major Bleeding GRACE Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:

7 The GRACE Registry (N=24,045): MORTALITA’ CORRELATA AI SANGUINAMENTI NELLE SCA
P<0.001 Mortality (%) Overall Unstable NSTEMI STEMI ACS Angina Major Bleeding GRACE Life-threatening with transfusion 2 units Life-threatening with decrease in HCT >10% Resulting in death Hemorrhagic, subdural hematoma Moscucci M et al. (GRACE) Eur Heart J 2003;24:

8 MORTALITA’ A 30 GIORNI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD EMOTRASFUSIONE
Moscucci M et al. (GRACE ) Eur Heart J 2003;24:

9 Sopravvivenza con diversa soglia di trasfusione
Strategia restrittiva Strategia liberale 418 pz pz Hb < 7 gr% Hb < 10 gr% Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340:

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11 Predittori di sanguinamento maggiore nello studio CRUSADE
Eta’ avanzata 75 a. vs < 55 a Insufficienza renale Pressione sistolica (per 10 mm Hg caduta) Sesso femminile Diabete mellito Scompenso cardiaco Frequenza cardiaca aumentata (incremento 10 b/min ) Marcatori cardiaci positivi Sottoslivellamento tratto ST Yang X. et al J Am Coll Cardiol, 2005; 46:

12 The CRUSADE Bleeding Score
Predictor Score Baseline hematocrit, % < 31– 34– 37– > Creatinine clearance,mL/min < 15– 30– 60– 90– > Heart rate (bpm) < 71– 81– 91– 101– 111– > Predictor Score Sex Male Female Signs of CHF at presentation No Yes Prior vascular disease Yes Diabetes mellitus Systolic blood pressure, mm Hg < 91– 101– 121– 181– > Subherwal S. Circulation 2009; 119:

13 PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTO
Rischio di sanguinamento maggiore in NSTEMI – CRUSADE Bleeding Scores. 485 siti USA n= PREDITTORI INDIPENDENTI DI SANGUINAMENTO HT < 36% CrCl – 10 ml/min FRC b/m’ Sesso femminile CHF PA < 110 mmHg PA > 180 MMhG Pregresso ictus o arteriopatia periferica Diabete mellito PUNTEGGIO Punteggio attribuito Punteggio validato < 20 21-30 31-40 41-50 > 50 Subherwal S. et al Circulation 2009; 119 :

14 Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva?
Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

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19 Marc Cohen

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27 PREDITTORI DI SANGUINAMENTO NELLA PCI, SCA( NSTEMI E UA), STEMI
Manoukiam SV 2009; Am J Cardiol : 104 ( suppl) , 9C – 15 C (1) predittori clinici relativi al pz (l'età avanzata, sesso femminile, ipertensione, malattia renale, FC elevata, l'anemia, la storia precedente di sanguinamenti, e, forse, diabete mellito, FA, fumo) (2) presentazione clinica ( STEMI, NSTENI / UA ) (3) anomalie di biomarcatori cardiaci e / o elettrocardiografiche (4) le procedure invasive (come il cateterismo cardiaco, IABP , PCI con scelta dell’accesso vascolare, di durata > 1 h, con rimozione introduttori > 6 h) (5) la scelta della terapia antiaggregante e antitrombotica , vasopressori 4 e 5 modificabili

28 Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva?
Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

29 TACTICS-TIMI 18 Study Design
PCI/ CABG Early Invasive Angio Medical Rx UA/ NSTEMI ASA, Hep, Tirofiban Endpoints Early Conservative Baseline Troponin Medical Rx ETT +ischemia Chest pain Cath/ PCI/ CABG Randomize hrs Hour 6 mos hrs hrs

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33 Timing ottimale per la PTCA in pazienti con AI nel contesto della terapia con anti-GPIIb/IIIa
Placebo IIb/IIIa blockade Sottoanalisi dello studio Pursuit consente di ottenere ulteriore informazioni sul timing ottimale del PCI nel contesto di una terapia con inibitori. I pazienti sottoposti a PCI sono stati suddivisi in coorti a seconda del tempo di intervento. In queste coorti l’incidenza di morte ed infarto è stata confrontata nei pazienti randomizzati a placebo o eptifibatide: In entrambi i gruppi l’incidenza di eventi pre-PTCA aumenta significativamente man mano che la procedura viene differita. Questo ha una duplice spiegazione: ovviamente tanto più precoce è la procedura tanto minore è il tempo a disposizione perchè questi eventi avvengano; ma è anche evidente che il differire la procedura comporta un rischio evidente di progressione verso l’infarto e la morte. Secondo ed ancora più importante messaggio. Per i pazienti randomizzati a placebo il numero complessivo di eventi a 30 giorni non è significativamente diverso indipendentemente dal tempo di intervento. Per i pazienti randomizzati ad eptifabitibe l’incidenza di evnti era significativamente più bassa per i pazienti sottoposti a PTCA entro le 24 ore. Questi dati suggeriscono che, una volta che si è deciso di intervenire, il miglior comportamento sarebbe di intervenire in tempi precoci mentre l’infusione dl famaco è in atto. Ronner et al. PURSUIT investigators abs. AHA 1999

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Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica: Come stratificare il paziente? Quando la strategia invasiva? Quale antitrombotico? Quali antiaggreganti? Quale dose di antiaggregante? Quando somministrare l’antiaggregante? E dopo?

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37 Timing of Benefit (Landmark Analysis)
J Am Coll Cardiol (21): Timing of Benefit (Landmark Analysis) 8 6.9 Clopidogrel Clopidogrel 6 5.6 5.6 Primary Endpoint (%) 4.7 4.7 4 Prasugrel Prasugrel Prasugrel HR 0.82 P=0.01 HR 0.82 P=0.01 HR 0.80 P=0.003 2 1 1 2 3 30 60 90 180 270 360 450 Days Loading Dose Maintenance Dose Antman EM, J Am Coll Cardiol (21): 37

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42 Antman EM et al. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):2028-33

43 Bleeding Risk Subgroups Therapeutic Considerations
Reduced MD Guided by PK Age > 75 or Wt < 60 kg Avoid Prasugrel Prior CVA/TIA 16% 4% Significant Net Clinical Benefit with Prasugrel 80% MD 10 mg Antman EM, AHA 2007 43 43 43

44 Creare il proprio protocollo
Step 1: Come stratificare ?

45 Creare il proprio protocollo
Step 2: Per quali paz. il trattamento invasivo ? Quando ? Quale trattamento pre-invasivo ?

46 Creare il proprio protocollo
Step 3: Quale antiaggregante ? Quando ? Quale loading dose ? Quale dose di mantenimento ?

47 Creare il proprio protocollo
Step 4: Quale accesso ? Quale antitrombotico ? Quale chiusura dell’accesso ?

48 Creare il proprio protocollo
Step 5: …e gli inibitori GP IIb/IIIa ?

49 Creare il proprio protocollo
Step 0: Buon lavoro!!!!