Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Paolo Silvestri Roma, 20 marzo 2010 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa.

Presentazione sul tema: "Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Paolo Silvestri Roma, 20 marzo 2010 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa."— Transcript della presentazione:

1 Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Paolo Silvestri Roma, 20 marzo 2010 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC

2 Global Patient Strategy The Logical Chain ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS Evaluation Validation & Risk Stratification Invasive Management PCI CABG Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACS The risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic management

3 5,01,9 8,05,3 15,212,7 Mortalità SCA % Italian Network on ACS Outcome : 6.045 pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 2.458 pt 3.587 pt

4 Caratteristiche della popolazione Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) % Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) % p Femmine 29.931.00.36 Età, anni, mediana [25%-75%] 68 [57-77] 70 [60-78] <.0001 BMI 25 26-30 >30 (n. 2065) 42.4 42.3 15.3 (n. 2936) 39.7 42.2 16.1 0.15 BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 26 [24-29] 0.04 Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) 36.4 21.9 41.7 (n. 3418) 25.8 29.0 45.2 <.0001 Dislipidemia 44.5 (n. 2100)50.8 (n. 3254)<.0001 Diabete 22.928.1<.0001 Ipertensione 58.2 (n. 2403)69.2 (n. 3535)<.0001 Familiarità 24.8 (n. 2278)24.3 (n. 3254)0.72 IN-ACS Outcome Results

5 Due tipi di Rischio Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE

6 GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372) Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità in H (%) Basso< 108< 1 Intermedio109 – 1401 – 3 Alto> 140> 3 Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%) Basso< 88< 3 Intermedio89 – 1183 – 8 Alto> 118> 8

7 Canadian ACS II Registry Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8. 1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno TIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno GRACE RISK SCORE rischio basso rischio intermediorischio elevato rischio basso rischio intermediorischio elevato TIMI RISK SCORE : SEMPLICE MA SEMPLICISTICO

8 Mortalità Intraospedaliera Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA STEMINSTE-SCA non alto rischio NSTE-SCA ad alto rischio

9 Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente < 2 ore Stratificazione del Rischio Ischemico Angina Refrattaria Angina Ricorrente con ST o T profonde CHF o Instabilità Emodinamica FV / TV Pazienti ad Alto Rischio

10 Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce < 72 ore Stratificazione del Rischio Ischemico Troponina Variazioni Dinamiche ST / T Diabete Mellito IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq) EF < 40 % Angina Precoce post IMA PCI entro 6 mesi S/P CABG o PCI Risk Score Intermedio o Alto Pazienti a Rischio Moderato - Alto

11 Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva Stratificazione del Rischio Ischemico No Angor No CHF No Anomalie ECG allingresso a 6 e 12 h No Troponina allingresso a 6 e 12 h Pazienti a Basso Rischio

12 Esclusione di Diagnosi Differenti Risposta al Trattamento Antianginoso Markers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore) Monitoraggio Continuo ECG Score di Rischio Ischemico Score di Rischio Emorragico NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente

13 Stratificazione del rischio emorragico Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28:1193-1204 Major bleeding across clinical trials

14 Eventi in H : Emorragia e Ictus STEMI/BBS (n. 2458) NSTE-SCA (n. 3587) p Emorragia, % minori, % maggiori, % 3.2 2.2 1.0 2.3 1.8 0.5 0.04 Ictus: emorragico, % ischemico, % non noto, % 1.0 0.2 0.7 0.1 0.5 0.1 0.4 - 0.03 IN – ACS Outcome

15 Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) PROCEDUREn.% Coronarografia271575.7 PTCA175348.9 PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h – senza stent – con DES medicati – con BMS non medicati 943 65 420 458 26.3 1.8 (6.9) 11.7 (44.5) 12.8 (48.6) CABG2085.8 TRATTAMENTI ENTRO 48 hn.% Eparina – non frazionata – basso peso molecolare 3032 1205 1888 84.5 33.6 52.6 GP IIb/IIIa – abciximab – tirofiban – eptifibatide 788 138 563 88 22.0 3.9 15.7 2.5 IN – ACS Outcome

16 Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CURE Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114:774-782 12,8% 2,5%

17 TRATTAMENTI ENTRO 48 hPCI (n. 943) no PCI (n. 2643) p Eparina - non frazionata - basso peso molecolare 80.8 45.9 37.9 85.9 29.2 57.9 0.0002 <.0001 ASA96.090.2<.0001 Clopidogrel79.055.2<.0001 ASA+Clopidogrel76.853.3<.0001 Ticlopidina7.46.40.30 Clopidogrel/Ticlopidina85.961.3<.0001 ASA+Clopidogrel/Ticlopidina83.256.9<.0001 GP IIb/IIIIa - abciximab - tirofiban - eptifibatide 46.9 11.1 30.5 5.3 13.1 1.3 10.4 1.4 <.0001 ACE-i54.159.00.009 Sartani5.98.10.03 ACE-i/Sartani59.666.50.0001 Betabloccanti71.765.90.001 Statine61.857.10.01 Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) IN – ACS Outcome

18 PredittoriRangeScore Ematocrito basale (%) < 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 40 9732097320 Clearance Creatinina (mL/min) 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 7 0 Frequenza Cardiaca (bpm) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121 0 1 3 6 8 10 11 Sesso Maschi Femmine 0808 Segni di CHF allingreso No Si 0707 Precedente Vasculopatia No Si 0606 Diabete Mellito No Si 0606 Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 201 10 8 5 1 3 5 La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

19 La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

20 Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi Scilla Trombosi Cariddi Emorragia

21

22

23 Diabetic Subgroup 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0306090180270360450 RRR – 30% P<0.001 Days Endpoint (%) CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46 N = 3.146 17.0 12.2 Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel 2.6 2.5

24

25

26 Recommendations for bleeding complications –Assessment of bleeding risk is an important component of the decision making process. Bleeding risk is increased with higher or excessive doses of anti-thrombotic agents, length of treatment, combinations of several anti-thrombotic drugs, switch between different AC drugs, as well as with older age, reduced renal function, low body weight, female gender, baseline haemoglobin and invasive procedures (I-B). –Bleeding risk should be taken into account when deciding for a treatment strategy. Drugs, combination of drugs and non-pharmacological procedures (vascular access) know to carry a reduced risk of bleeding should be preferred in patients at high risk of bleeding (I-B).

27 Nella gestione del paziente coronaropatico non vi è un approccio unico valido per tutti i pazienti. E auspicabile una stretta e continua collaborazione tra Dottori per valutare la situazione clinica di ogni paziente su base individuale. The Tailor Therapy