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Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Paolo Silvestri Roma, 20 marzo 2010 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa.

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1 Ruolo della Stratificazione del rischio nelle SCA-NSTE Dr. Paolo Silvestri Roma, 20 marzo 2010 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC

2 Global Patient Strategy The Logical Chain ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS Evaluation Validation & Risk Stratification Invasive Management PCI CABG Diagnosis and risk stratification are closerly linked in ACS The risk is repeatedly assessed and serves as a guide for therapeutic management

3 5,01,9 8,05,3 15,212,7 Mortalità SCA % Italian Network on ACS Outcome : 6.045 pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 2.458 pt 3.587 pt

4 Caratteristiche della popolazione Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) % Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) % p Femmine 29.931.00.36 Età, anni, mediana [25%-75%] 68 [57-77] 70 [60-78] <.0001 BMI 25 26-30 >30 (n. 2065) 42.4 42.3 15.3 (n. 2936) 39.7 42.2 16.1 0.15 BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 26 [24-29] 0.04 Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) 36.4 21.9 41.7 (n. 3418) 25.8 29.0 45.2 <.0001 Dislipidemia 44.5 (n. 2100)50.8 (n. 3254)<.0001 Diabete 22.928.1<.0001 Ipertensione 58.2 (n. 2403)69.2 (n. 3535)<.0001 Familiarità 24.8 (n. 2278)24.3 (n. 3254)0.72 IN-ACS Outcome Results

5 Due tipi di Rischio Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE

6 GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372) Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità in H (%) Basso< 108< 1 Intermedio109 – 1401 – 3 Alto> 140> 3 Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%) Basso< 88< 3 Intermedio89 – 1183 – 8 Alto> 118> 8

7 Canadian ACS II Registry Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8. 1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno TIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno GRACE RISK SCORE rischio basso rischio intermediorischio elevato rischio basso rischio intermediorischio elevato TIMI RISK SCORE : SEMPLICE MA SEMPLICISTICO

8 Mortalità Intraospedaliera Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA STEMINSTE-SCA non alto rischio NSTE-SCA ad alto rischio

9 Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente < 2 ore Stratificazione del Rischio Ischemico Angina Refrattaria Angina Ricorrente con ST o T profonde CHF o Instabilità Emodinamica FV / TV Pazienti ad Alto Rischio

10 Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce < 72 ore Stratificazione del Rischio Ischemico Troponina Variazioni Dinamiche ST / T Diabete Mellito IRC (GFR < 60 ml/min/1.73 mq) EF < 40 % Angina Precoce post IMA PCI entro 6 mesi S/P CABG o PCI Risk Score Intermedio o Alto Pazienti a Rischio Moderato - Alto

11 Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva Stratificazione del Rischio Ischemico No Angor No CHF No Anomalie ECG allingresso a 6 e 12 h No Troponina allingresso a 6 e 12 h Pazienti a Basso Rischio

12 Esclusione di Diagnosi Differenti Risposta al Trattamento Antianginoso Markers Cardiaci (Tn basale, 6 e 12 ore) Monitoraggio Continuo ECG Score di Rischio Ischemico Score di Rischio Emorragico NSTE-SCA: Corretta stratificazione del paziente

13 Stratificazione del rischio emorragico Rao SV et al. Eur Heart J 2007; 28:1193-1204 Major bleeding across clinical trials

14 Eventi in H : Emorragia e Ictus STEMI/BBS (n. 2458) NSTE-SCA (n. 3587) p Emorragia, % minori, % maggiori, % 3.2 2.2 1.0 2.3 1.8 0.5 0.04 Ictus: emorragico, % ischemico, % non noto, % 1.0 0.2 0.7 0.1 0.5 0.1 0.4 - 0.03 IN – ACS Outcome

15 Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) PROCEDUREn.% Coronarografia271575.7 PTCA175348.9 PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h – senza stent – con DES medicati – con BMS non medicati 943 65 420 458 26.3 1.8 (6.9) 11.7 (44.5) 12.8 (48.6) CABG2085.8 TRATTAMENTI ENTRO 48 hn.% Eparina – non frazionata – basso peso molecolare 3032 1205 1888 84.5 33.6 52.6 GP IIb/IIIa – abciximab – tirofiban – eptifibatide 788 138 563 88 22.0 3.9 15.7 2.5 IN – ACS Outcome

16 Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry, OASIS-2 e CURE Kaplan-Meier estimates of mortality during the first 30 days among patients who developed and those who did not develop major bleeding Eikelboom, J. W. et al. Circulation 2006;114:774-782 12,8% 2,5%

17 TRATTAMENTI ENTRO 48 hPCI (n. 943) no PCI (n. 2643) p Eparina - non frazionata - basso peso molecolare 80.8 45.9 37.9 85.9 29.2 57.9 0.0002 <.0001 ASA96.090.2<.0001 Clopidogrel79.055.2<.0001 ASA+Clopidogrel76.853.3<.0001 Ticlopidina7.46.40.30 Clopidogrel/Ticlopidina85.961.3<.0001 ASA+Clopidogrel/Ticlopidina83.256.9<.0001 GP IIb/IIIIa - abciximab - tirofiban - eptifibatide 46.9 11.1 30.5 5.3 13.1 1.3 10.4 1.4 <.0001 ACE-i54.159.00.009 Sartani5.98.10.03 ACE-i/Sartani59.666.50.0001 Betabloccanti71.765.90.001 Statine61.857.10.01 Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz) IN – ACS Outcome

18 PredittoriRangeScore Ematocrito basale (%) < 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 40 9732097320 Clearance Creatinina (mL/min) 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 7 0 Frequenza Cardiaca (bpm) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121 0 1 3 6 8 10 11 Sesso Maschi Femmine 0808 Segni di CHF allingreso No Si 0707 Precedente Vasculopatia No Si 0606 Diabete Mellito No Si 0606 Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 201 10 8 5 1 3 5 La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

19 La Bussola : CRUSADE Bleeding Score Subherwal S, ACC annual congress 2008

20 Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi Scilla Trombosi Cariddi Emorragia

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23 Diabetic Subgroup 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0306090180270360450 RRR – 30% P<0.001 Days Endpoint (%) CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46 N = 3.146 17.0 12.2 Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel 2.6 2.5

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26 Recommendations for bleeding complications –Assessment of bleeding risk is an important component of the decision making process. Bleeding risk is increased with higher or excessive doses of anti-thrombotic agents, length of treatment, combinations of several anti-thrombotic drugs, switch between different AC drugs, as well as with older age, reduced renal function, low body weight, female gender, baseline haemoglobin and invasive procedures (I-B). –Bleeding risk should be taken into account when deciding for a treatment strategy. Drugs, combination of drugs and non-pharmacological procedures (vascular access) know to carry a reduced risk of bleeding should be preferred in patients at high risk of bleeding (I-B).

27 Nella gestione del paziente coronaropatico non vi è un approccio unico valido per tutti i pazienti. E auspicabile una stretta e continua collaborazione tra Dottori per valutare la situazione clinica di ogni paziente su base individuale. The Tailor Therapy


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