Linee guida 2010: quali novità?

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1 Linee guida 2010: quali novità?
Fibrillazione atriale: nuove acquisizioni Linee guida 2010: quali novità? M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA)

2 Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche
Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico Aspetti epidemiologici più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) Aspetti economici più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%) costi elevati Aspetti clinici peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) disfunzione ventricolare sn rischio tromboembolico (4.5% / anno) aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna) Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche

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4 Novità nelle Linee Guida 2010
Fibrillazione atriale: linee guida di trattamento Novità nelle Linee Guida 2010 Classificazione (tipo, sintomi) Identificazione/gestione del rischio tromboembolico Controllo della risposta ventricolare Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione)

5 Nearly any AF can be terminated
Atrial fibrillation: type classification Nearly any AF can be terminated Better pt categorization when a rhythm control strategy is adopted Eur Heart J 2010;31:

6 Atrial fibrillation: symptoms classification
Eur Heart J 2010;31:

7 FA e stroke Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno
Fibrillazione atriale: rischio embolico FA e stroke Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno Rischio 4-5 più alto dei pz senza FA 10-15% di tutti gli stroke ischemici Evento disabilitante e con maggior rischio di morte

8 Fibrillazione atriale: rischio embolico
Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm) CHADS2 score Risk factor Individual score None C (recent CHF) 1 H (hypertension) A (age) D (diabetes mellitus) S2 (hystory of stroke or TIA) 2

9 Fattori di rischio embolico
Fibrillazione atriale: rischio embolico Fattori di rischio embolico Fattori di rischio maggiori Pregresso ictus Pregresso TIA o episodio embolico periferico Età ≥75 a Fattori di rischio clinicamente rilevanti (non maggiori) Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn (FE ≤40%) Ipertensione arteriosa Diabete mellito Età a Sesso femminile Malattie vascolari (inclusa c. ischemica) Eur Heart J 2010;31:

10 CHA2DS2-VASc score Fibrillazione atriale: rischio embolico
Eur Heart J 2010;31:

11 Warfarin superiore all’aspirina nella riduzione del rischio embolico (-62% vs -22% rispetto al placebo) Lip GYH Heart 2006

12 Fibrillazione atriale: rischio embolico
Recommendation Class Level Antithrombotic therapy to prevent thrombo-embolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications). I A Eur Heart J 2010;31:

13 Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica
Precauzione nell’utilizzo e/o maggiore sorveglianza in pz ad alto rischio di sanguinamento (score ≥3), sia con warfarin che con antiaggreganti Eur Heart J 2010;31:

14 Obiettivi della gestione del pz con FA
Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamento Obiettivi della gestione del pz con FA Prevenzione del trombo-embolismo Miglioramento dei sintomi Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostante Controllo della risposta ventricolare Mantenimento del ritmo sinusale Eur Heart J 2010;31:

15 Mortality from Any Cause
AFib : rhythm vs rate control AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) Primary End-point Mortality from Any Cause N Engl J Med 2002; 347: 1825

16 Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, but:
AFib : rhythm vs rate control Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, but: sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTs sinus rhythm maintenance can be associated with: less atrial enlargement QoL improvement better exercise tolerance reduced risk of LV dysfunction progression or appearance lower mortality

17 Sinus rhythm AADs Effects of SR and AADs on survival  49%1 (HR: 1.49)
AFib : rhythm vs rate control Effects of SR and AADs on survival Sinus rhythm AADs  49%1 (HR: 1.49)  47%1 (HR: 0.53) Survival  56%2 (HR: 0.43) Corley SD et al. Circulation 2004;109: Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6

18 Controllo della frequenza
Fibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenza Controllo del ritmo Controllo della frequenza Pz relativamente giovani Pz sintomatici Persistenza dei sintomi nonostante il controllo ottimale della frequenza Cardiopatia strutturale assente o minima Deterioramento emodinamico reversibile e dipendente dall’aritmia Scelta del pz Pz anziani Pz asintomatici FA di lunga durata Significativa cardiopatia strutturale Comorbidità associate Rischio di tossicità elevato Rischio proaritmico elevato Scelta del pz

19 LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

20 Obiettivi Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore)
Fibrillazione atriale: controllo della frequenza Obiettivi Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore) Frequenza ventricolare da sforzo: /min

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22 Fibrillazione atriale: controllo della frequenza
Eur Heart J 2010;31:

23 Atrial Fibrillation: rhythm control with AADs
Principles and issues associated with AAD therapy aimed to rhythm control in AF Eur Heart J 2010;31:

24 Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici
Farmaco Dose Efficacia Effetti indesiderati Frequenza di interruzione Amiodarone 200 mg 50-73% Distiroidismo, fibrosi polmonare, danni oculari, fotosensibilità, ecc 5-35% Chinidina mg 23-51% Torsioni di punta, disturbi gastro-intestinali, vertigini, ecc 4-42% Disopiramide mg 54% Glaucoma, disuria, torsioni di punta, disfunzione VSn 7-41% Flecainide mg 31-61% Vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSn 5-29% Propafenone mg ( SR) 30-50% Anoressia, vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSn 3-29% Sotalolo mg 37-46% Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, torsioni di punta, disfunzione VSn 5-12% Dronedarone 400 mg 33-39% Bradicardia, nausea, vomito, epatotossicità (?), rush cutaneo, aumento della creatinina per ridotta escrezione

25 Eur Heart J 2010;31:

26 Results AFib : ATHENA Study
31.9% 39.4% -7.5% 2.7% 3.9% -1.2% 29.3% 36.9% -7.6% Results (primary and secondary end.points) Mean HR during AFib rec: 117 vs 103 b/min (p <0.001) New Engl J Med 2009;360:668-78

27 Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici
In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento dell’outcome clinico.

28 LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

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30 Main safety end-point (overall)
44.5% #504 pts with AF lasting >72 hrs Mean age: 64±10.7 yrs Dronedarone vs Amiodarone (random) Time to first AF recurrence or premature drug discontinuation for intolerance or inefficacy 39.3% Primary end-point Main safety end-point (without GI AE) 75.1% 58.8% JCE 2010;21:

31 Isolamento elettrico delle VP
LS PV LAA LS PV LI PV LAA RS PV LI PV Lesioni lineari Deframmentazione Modificazione g. autonomici Ablazione foci extra-VP RI PV

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34 Atrial fibrillation : therapeutic strategies
63 RFCA studies 34 AAD studies 57 71 77 52 Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:349-61

35 Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs
Atrial fibrillation : therapeutic strategies Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs

36 Ablazione della FA: complicanze
Cappato R, Circulation 2005 Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 Cappato R . JACC 2009

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38 Eur Heart J 2010;31:

39 Atrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedure
Circulation 2011;123;

40 Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010
FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe I, livello di evidenza A) FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di evidenza C)

41 Ablazione della FA: aderenza alle linee guida
Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF) 1256 pz (1-31/10/2008) 43 Cardiologie italiane Trattamento della FA (in regime di ricovero o ambulatoriale) Moderata concordanza (57%) nell’appropriatezza delle indicazioni Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010

42 Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale
Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dell’AIAC -43% -35% Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press

43 Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale
Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dell’AIAC Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press