Dr.ssa Paola Martina Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare

Presentazione sul tema: "Dr.ssa Paola Martina Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare"— Transcript della presentazione:

1 RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA E TERAPIA ANTITROMBOTICA LA SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI
Dr.ssa Paola Martina Emodinamica ed Interventistica Cardiovascolare Cardiologia – Ospedale Civile di Legnano (MI)

2 CASO CLINICO G.G.B. Maschio Eta’: 74 anni Ipertensione arteriosa
Diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica complicato da neuropatia e micro/macroangiopatia AOCP con claudicatio intermittens Vasculopatia dei tronchi sovraortici IRC IV stadio: creatinina 2.6 mg/dl, clearance creatinina (MDRD) 25 ml/min

3 CASO CLINICO Cardiopatia ischemica cronica in esiti di infarto miocardico non Q e triplice BPAC (2003). arteria mammaria sinistra (LIMA) per arteria discendente anteriore (DA), safena per ramo marginale (MO) safena per ramo interventricolare posteriore (IVP) di coronaria destra (Cdx) Funzione ventricolare sinistra:FE 60% (10/2010) Terapia in atto: ASA 100 mg Furosemide 50 mg Rosuvastatina 10 mg Barnidipina 20 mg + Doxazosina 4 mg + Clonidina 300 mg Insulina

4 CASO CLINICO SINTOMI: EDEMA POLMONARE ACUTO TACHIPNEA ORTOPNEA
EDEMI DECLIVI ++ OLIGURIA PA 190/100 mmHg FC 100 BPM SO2 AA 79% EGA in AA: pH 7.31, pCO2 31, pO2 45, SO2 79%

5 CASO CLINICO ECG

6 CASO CLINICO RX TORACE

7 CASO CLINICO EMATOCHIMICI DOPO 6 ORE
WBC 8570/μl Hb 11,7 g/dl PLT 99000/μl Creatinina 2,6 mg/dl PCR 0,4 mg/dl CPK tot 116 U/L TNT hs 166 pg/ml CK– MB massa 7,77 ng/ml DOPO 6 ORE CPK tot 757 U/L TNT hs 4783 pg/ml CK – MB massa 37 ng/ml SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI !!

8 CASO CLINICO CRUSADE BLEEDING SCORE: 68
Rischio emorragico molto elevato: rischio di sanguinamento maggiore durante la degenza: 20,8% GRACE SCORE:163 Rischio di mortalita’ intraospedaliera:5%; Rischio di mortalita’ intraospedaliera/IMA 12%

9 CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMMA: Vsn con ridotta funzione contrattile globale (FE 35%) con acinesia apicale, della parete infero-laterale medio-distale ed ipocinesia del SIV posteriore. Insufficienza mitralica di grado moderato. Vdx normocinetico, non dilatato. PAPs stimate 45 mmHg.

10 CASO CLINICO TERAPIA: CPAP con PEEP 10 cm H2O e FIO2 50%
Furosemide boli ripetuti ev Nitroglicerina infusione ev Soluzione salina 0,9% 0,5 ml/kg/h N-Acetilcisteina 2,4 gr x os TERAPIA: Clopidogrel 600 mg loading dose+ mantenimento 75 mg/die x os ASA 250 mg ev Eparina non frazionata (UFH) bolo 70 IU/kg + infusione sec. aPTT (1.5 – 2.5) ev.

11 CORONAROGRAFIA IN III GIORNATA *
CASO CLINICO CORONAROGRAFIA IN III GIORNATA * (ENTRO 72 ORE, DOPO RIPRISTINO COMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO) * Sospensione di UFH 6 ore prima IOPAMIDOLO: M.D.C. non ionico,idrosolubile,iposmolare,qta’ 120 ml Rimozione manuale introduttore arterioso femorale 5 Fr

12 CASO CLINICO

13 CASO CLINICO

14 CASO CLINICO

15 CASO CLINICO

16 CASO CLINICO

17 CASO CLINICO

18 CASO CLINICO

19 EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO CORONAROGRAFIA*:
CASO CLINICO EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO CORONAROGRAFIA*: FLUSSO EMATICO ML/MIN ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/H UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT) *Bilancio di fluidi durante CVVH =0

20 *sospensione terapia eparinica ev
CASO CLINICO EMATOMA INGUINALE DESTRO IN SEDE DI PUNTURA ARTERIOSA FEMORALE: Hb 11,7 g/dl Hb 8,8 g/dl EMOTRASFUSIONE 2 GRC* *sospensione terapia eparinica ev

21 CASO CLINICO CREATININA DOPO 48 ORE DALLA CORONAROGRAFIA: 2,7 mg/dl → RIVASCOLARIZZAZIONE DEI GRAFT VENOSI CON PTCA + DES. M.D.C.:IOPAMIDOLO 40 ML BIVALIRUDINA BOLO 0,1 mg/kg + INFUSIONE 1 mg/kg/h FINO AL TERMINE PCI.

22 CASO CLINICO

23 CASO CLINICO

24 CASO CLINICO

25 CASO CLINICO

26 EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE*:
CASO CLINICO EMOFILTRAZIONE (CVVH) PER 6 ORE DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE*: FLUSSO EMATICO ML/MIN ULTRAFILTRAZIONE 1500 ML/H REINFUSIONE 1500 ML/H UFH 1000 IU/H (monitoraggio aPTT) *Bilancio di fluidi durante CVVH =0

27 CASO CLINICO 6 H DOPO ANGIOPLASTICA: CPK tot 91 U/L
48 H DOPO ANGIOPLASTICA: CREATININA 2,8 mg/dl, HB 10,4 g/dl DIMISSIONE IN 10° GIORNATA Trp antiaggregante: ASA 160 mg/die + CLOPIDOGREL 75 mg/die per 12 mesi

28 RIMOZIONE IOPAMIDOLO Effetti combinati rene + CVVH
6 pazienti (eGFR 22 ± 5 ml/min). CVVH UF = 9L Dose di MdC = 135 ± 60 ml / Diuresi 1931 ± 326 ml