ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia

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1 ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia
TERAPIA CHIRURGICA in EMERGENZA/URGENZA DELLE COMPLICANZE DELL’INFARTO MIOCARDICO ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia

2 IMA Strategie terapeutiche
a) RIPERFUSIONE CONTROLLATA c) PTCA Primaria Di salvataggio Immediata Ritardata elettiva b) TROMBOLISI d) CABG Intervento precoce Pro Contro Shock cardiogeno IABP + CABG

3 IMA Indicazioni d’urgenza al CABG in base al quadro sintomatologico
Infarto miocardico acuto evolvente o complicato Shock cardiogeno Angina instabile Failed PTCA

4 Complicanze dell’IMA ORGANICHE ANATOMICHE Pericardite
FUNZIONALI Turbe del ritmo Turbe della conduzione Insufficienza ventricolare sn Shock cardiogeno ORGANICHE ANATOMICHE Pericardite Endocardite parietale Complicanze anatomiche

5 Complicanze dell’ IMA PRECOCI TARDIVE ROTTURA SETTO INTERVENTRICOLARE
ROTTURA DI PARETE LIBERA PAPILLARE ISCHEMICO (insuff. Mitralica) TARDIVE ANEURISMA DEL VENTRICOLO SX PSEUDOANEURISMA ISCHEMIA PAPILLARE CRONICA

6 DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE EPIDEMIOLOGIA
Complica il 1-2% degli IMA Responsabile del 5% delle morti precoci TEMPO Max h Poche ore/2 settimane e più M:F=3:2 Patologia occlusiva vs stenosante Localizzazione 60% setto antero-apicale 20-40% porzione posteriore del setto MONOVASALE 64% BIVASALE 7% TRIVASALE 29%

7 DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE Patogenesi e Anatomia Patologica
Indebolimento miocitario dell’area infartuata Pressione sanguigna provoca una dislocazione delle fibre malaciche e porta alla rottura TIPI DI ROTTURA SEMPLICE SERPIGINOSA

8 DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE Fisiopatologia
Compromissione emodinamica variabile Estensione dell’infarto Insufficienza destra Insufficienza sinistra Insufficienza globale Grado di shunt sinistro-destro

9 DIFETTO VENTRICOLO-SETTALE POST-INFARTUALE DIAGNOSTICA
CLINICA SOFFIO DI RECENTE INSORGENZA DD CON INSUFF. MITRALI NB: IRRADIAZIONE!!! ASSOCIAZIONE CON DOLORE TORACICO BRUSCO DETERIORAMENTO EMODINAMICO STRUMENTALE ECG RX (PA e LL) Catererismo polmonare (Swan-Ganz) (Qp/Qs) ECOdopplergrafia Cateterismo sinistro preoperatorio

10 TRATTAMENTO CHIRURGICO

11 Principles of repair of postinfarction ventricular septal defects
Expeditious establishment of total cardiopulmonary bypass with moderate hypothermia and meticulous attention to myocardial protection. Transinfarct approach to ventricular septal defect with the site of ventriculotomy determined by the location of the transmural infarction. Thorough trimming of the left ventricular margins of the infarct back to viable muscle to prevent delayed rupture of the closure. Conservative trimming of the right ventricular muscle as required for complete visualization of the margins of the defect. Inspection of the left ventricular papillary muscles and concomitant replacement of the mitral valve only if there is frank papillary muscular rupture. Closure of the septal defect without tension, which in most instances will require the use of prosthetic material. Closure of the infarctectomy without tension with generous use of prosthetic material as indicated, and epicardial placement of the patch to the free wall to avoid strain on the friable endocardial tissue. Buttressing of the suture lines with pledgets or strips of Teflon felt or similar material to prevent sutures from cutting through friable muscle.

12 ROTTURA DI SETTO APICALE
Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG: Resection of acute ventricular aneurysm and ruptured i terventricular septum after myocardial infarction. N Engl J Med 1970; 283:1507

13 ROTTURA DI SETTO ANTERIORE
Guyton SW, Daggett WM: Surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture, in Cohn LH (ed): Modern Techniques in Surgery: Cardiac/Thoracic Surgery. Mt. Kisco, NY, Futura, 1983

14 ROTTURA DI SETTO POSTERIORE
Daggett WM: Surgical technique for early repair of posterior septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84:306

15 ROTTURA DI SETTO POSTERIORE
ENDOCARDIAL PATCH REPAIR WITH INFARCT EXCLUSION Cooley DA: Repair of postinfarction ventricular septal defect. J Card Surg 1994; 9:427

16 MORTALITA’ OPERATORIA E FATTORI DI RISCHIO
(A) Time-related survival after repair of postinfarction ventricular septal defect at the Massachusetts General Hospital (MGH, n = 114). Note that the horizontal axis extends to 20 years. Circles represent each death, positioned on the horizontal axis at the interval from operation to death, and actuarially (Kaplan-Meier method) along the vertical axis. The vertical bars represent 70% confidence limits (± 1 SD). The solid line represents the parametrically estimated freedom from death, and the dashed lines enclose the 70% confidence limits of that estimate. The table shows the nonparametric estimates at specified intervals. Hazard function for death after repair of postinfarction ventricular septal defect (MGH; n = 114). The horizontal axis is expanded for better visualization of early risk. The hazard function has two phases, consisting of an early, rapidly declining phase, which gives way to a slowly rising phase at about 6 months. The estimate is shown with 70% confidence limits

17 MORTALITA’ OPERATORIA E FATTORI DI RISCHIO
Nomograms (specific solutions of the multivariate equation) depicting the predicted survival in three hypothetical 65-year-old patients who present with VSD. Each solution is for a patient who has no history of myocardial infarction and without left main coronary artery disease, normal BUN, and Cr of 20 and 0.8, respectively. The "low-risk" patient is nonemergent, not on inotropes, with right atrial pressure of 8. The "intermediate risk" patient is emergent, not on inotropes, with right atrial pressure of 12. The "high-risk patient" is emergent, on inotropes, with right atrial pressure of 20. Confidence limits have been eliminated to improve clarity.

18 DIV DIV RECIDIVO CRONICO 10–25% dei pazienti sottoposti ad intervento
Precoce (entro 30 gg) 75% Tardivo % Diagnosi con Ecocolor doppler Cause: Nuove perforazioni nell’immediato postoperatorio Leaks periprotesici Difetti “satelliti” non individuati durante il 1° intervento Indicazione al re-intervento: Sintomatici Compromissione emodinamica *Shunt calcolato Qp:Qs > 2.0. Quando il DIV è piccolo (Qp:Qs < 2.0), asintomatico o controllato con minima terapia diuretica, è ragionevole mantenerlo in terapia medica ed è possibile una chiusura spontanea nel tempo

19 RISULTATI A LUNGO TERMINE

20 Rottura post-IMA di parete libera
William Harvey (1647). Morgagni (1765) descrive 11 casi autoptici. (Ironicamente, Morgagni morì per questa complicanza!) Hatcher e coll. (1970) all’Emory University riportano la prima riparazione chirurgica di rottura ventricolo destro Fitz Gibbon e coll (1971) descrivono la prima riparazione chirurgica di rottura post IMA del ventricolo sinistro Rottura post IMA della parete anteriore VTC sx. Decesso per tamponamento cardiaco acuto

21 Rottura post-IMA di parete libera Epidemiologia
Incidenza dell’ 11% (dati autoptici) Più comune nelle donne con età media di 63 anni con primo IMA. Timing: picco incidenza limite In epoca pre-trombolisi V° giornata entro 15 gg (90%) Con trombolisi (entro le 7h riduce incidenza, dopo le 17 h ne aumenta l’incidenza): 8 h entro 3 gg (95%) Sede: Parete anteriore 55% Parete laterale 35% Altre 10% Morfologia: Semplice (tragitto perpendicolare transparietale) 45% Complessa (più tragitti serpiginosi, spesso obliqui) 55%

22 IMA della parete posteo-laterale del Vsx
La freccia indica il tratto di rottura: ematoma sottoepicardico e versamento pericardico –tamponante di cc. (Una fuoriuscita di 2 gocce/sec determina un versamento di 360 cc in una ora).

23 ROTTURA DI CUORE Storia Naturale
Acuta: Morte improvvisa preceduta da crisi anginosa. Tamponamento e DEM (entro pochi minuti dall’esordio) Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

24 ROTTURA DI CUORE Diagnosi
Acuta Sintomi e Segni di tamponamento cardiaco Polso paradosso Distensione giugulari Ipotensione ↑ pressione atrio dx e WP (>20 mmHg) Shock cardiogeno Ecocardiografia TTE TEE Pericardiocentesi

25 ROTTURA DI CUORE Diagnosi
Subacuta: Breccia piccola temporaneamente chiusa da coagulo o adesione pericardica con lento filtraggio. Segni di tamponamento progressivo e poi shock cardiogeno. (D/d con estensione di IMA o IMA destro) Può essere compatibile con la vita per giorni. Cronica: chiusura spontanea per adesione tra epicardio e pericardio o formazione di Pseudoaneurisma

26 ROTTURA DI CUORE Trattamento pre-operatorio
Rottura ACUTA Spesso non c’è tempo per intervenire chirurgicamente Nuovo approccio tramite infusione intrapericardica post-pericardiocentesi di colla fibrinica Rottura SUBACUTA Traggono il max vantaggio dalla chirurgia Preparazione della sala Infusione di farmaci inotropi e fluidi Non perdere tempo con l’angiografia! Pericardiocentesi IABP PSEUDOANURISMA Trattamento chirurgico dopo la diagnosi

27 ROTTURA DI CUORE Trattamento chirurgico
Technique to repair rupture of the free wall of the left ventricle. A. Left ventricular free wall rupture. B. A limited infarctectomy is closed with horizontal mattress sutures buttressed with two strips of felt. C. Then the whole area is covered with a Teflon patch sutured to healthy epicardium with a continuous propylene suture. Alternatively, the Teflon patch can be glued to the ventricular tear and the infarcted area using a biocompatible glue. (Adapted from David TE: Surgery for postinfarction rupture of the free wall of the ventricle. In David TE [ed]: Mechanical Complications of Myocardial Infarction. Austin, TX, R.G. Landes Company, 1993, pp 142–151.)

28 ROTTURA DI CUORE Risultati
POCHI LAVORI IN LETTERATURA ESPERIENZA CLINICA IN GRAN PARTE ANEDDOTICA! Padró JM, Mesa J, Silvestre J, et al: Subacute cardiac rupture: repair with a sutureless technique. Ann Thorac Surg 1993; 55:20 Núñez L, de la Llana R, López Sendón J, et al: Diagnosis and treatment of subacute free wall ventricular rupture after infarction. Ann Thorac Surg 1982; 35:525 Lachapelle K, deVarennes B, Ergina PL: Sutureless patch technique for postinfarction left ventricular rupture. Ann Thorac Surg 2002; 74:96 Pifarré R, Sullivan HJ, Grieco J, et al: Management of left ventricular rupture complicating myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:441 Pappas PJ, Cernaianu AC, Baldino WA, et al: Ventricular free-wall rupture after mycardial infarction: treatment and outcome. Chest 1991; 4:892 SENZA CHIRURGIA TUTTI I PAZIENTI SAREBBERO DECEDUTI!!!

29 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA
Acuta (30-50% durante IMA) da rottura MP (0,5-1,5%) Funzionale (“stunned heart”) Recupero Malattia coronarica spesso Monovasale (25%) MP Posteriore vs Anteriore: 3-6/1 Compare nella prima settimana Cronica (10-15%) da disfunzione MP (reversibile “miocardio ibernato” od irreversibile) o da dilatazione Ventricolare (da dislocamento di MP). Post IMA inferiore 3-5% Post IMA anteriore 6-8% Malattia coronarica spesso Trivasale Compare fino a tre mesi post IM Recidivante (2-5%) da “Claudicatio” di MP

30 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA
Papillary muscle rupture and mitral valve insufficiency. This patient developed profound breathing problems (congestive heart failure) about one month before surgery. The congestive heart failure was a result of a ruptured mitral papillary muscle (caused by a heart attack), and fixed it by replacing the mitral valve. The papillary muscle and chordae typically knot themselves up in a very distinctive manner as seen here.

31 Insuff. Mitralica senza rottura di MP
Infarction produces segmental dyskinesis of the papillary muscle base and some degree of ventricular dilatation at that level. Although the infarcted muscle may elongate acutely a small amount, healing by atrophy and fibrosis shortens the papillary muscle and displaces the base away from the mitral annulus to cause incomplete mitral valve closure.

32 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Storia Naturale
Acuta Rottura completa di MP: sopravvivenza media 3-4 gg Rottura parziale di MP: sopravvivenza media 1-2 mesi Cronica 3 and year mortality of approximately 40 % year mortality of approximately 17 % year mortality of approximately 10 % Overall 3/4+ IMR has a 30-day mortality of 24% and a 1-year mortality of 52%. The onset of cardiogenic shock reduces survival to a few days.

33 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Valutazione strumentale
ECG Coronarografia – Ventricolografia TTE e/o TEE Test di Vitalità – Test Provocativi Eco-dobutamina Eco-dipiridamolo Scintigrafia Tl da sforzo PET

34 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Terapia
PTCA Entro le 6 h dall’IMA Trattamento di IM ischemica da disfunzione reversibile di MP Chirurgica (associata a CABG): Urgenza (shock non trattabile farmacologicamente) Plastica Vavolare: (difficile da effettuare in acuto!) Mortalità 20% SVM con conservazione, se possibile, dell’apparato sottovalvolare: riduce la mortalità dal 60% al 35%. Elezione: Insufficienze mitraliche 3-4+ da alterazione anatomica dei MP (fibrosi o dislocazione per rimodellamento VS) Plastica Valvolare (mortalità 15%) Apparato Sottovalvolare (corde tendinee, muscoli papillari) Lembi Anulus Sostituzione Valvolare con “chordal sparing techniques” (mortalità 30%)

35 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Risultati
Estimated survival curves for 381 patients with moderate or severe MR treated medically (solid line), By surgical myocardial revascularization only (dotted line), and by revascularization and mitral valve repair or replacement (dot-dashed line). Hickey MStJ, Smith LR, Muhlbaier LH, et al: “Current prognosis of ischemic mitral regurgitation”. Circulation 1998; 78: 51.

36 INSUFFICIENZA MITRALICA ISCHEMICA Risultati (5 years follow-up)
CABG + Plastica della Mitrale 91 ± 5 % CABG + Sostituzione Valvolare Mitralica 43 ± 13 % Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, et al: “The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement.” Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 568.

37 TRATTAMENTO IN EMERGENZA-URGENZA DELLE ENDOCARDITI VALVOLARI
ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

38 ENDOCARDITE AORTICA EPIDEMIOLOGIA
1,7-6,2/100000/anno 0,2-1,4/100 anni-paziente (nei portatori di protesi) 1,4% nei pazienti sostituiti nel 1 anno FATTORI DI RISCHIO Condizioni predisponenti la lesione dell’endocardio valvolare BICUSPIDIA AORTICA Procedure medico-chirurgiche ESTRAZIONI DENTARIE PROCEDURE ENDOSCOPICHE TOSSICODIPENDENZA EMODIALISI …

39 ENDOCARDITE AORTICA FISIOPATOLOGIA
Dipendenza tra fattori di virulenza e resistenza dell’ospite Endocardite infettiva Distruzione delle cuspidi aortiche Ascesso paravalvolare Fistole cardiache Embolizzazione delle vegetazioni Infarto cerebrale (ischemico, embolico) Ascesso (milza, fegato, reni, arti inferiori) Coinvolgimento secondario del lembo anteriore della valvola mitrale VALVOLA MECCANICA Coinvolgimento dell’anello di supporto VALVOLA BIOLOGICA Xenograft Cuspidi Anello di sostegno entrambi Homograft/Autograft Patologia simile a quella della valvola nativa Può estendersi alle strutture adiacenti Vegetazioni endacarditiche su valvola Aortica bicuspide

40 ENDOCARDITE AORTICA MICROBIOLOGIA
ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA S. aureus e S. Viridans GRAM – Poco comune Agenti eziologici Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella (HACEK) FUNGINE Candida Albicans, Aspergillus Fumigatus ENDOACARDITE SU VALVOLA PROTESICA PRECOCI (entro 2 mesi dall’intervento) Contratta durante l’impianto S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus faecalis TARDIVE (>2 mesi dall’intervento) Gruppo HACEK ENDOCARDITI COLTURA-NEGATIVE ENDOCARDITE AORTICA MICROBIOLOGIA

41 CLINICA E DIAGNOSI -1 ENDOCARDITE SU VALVOLA NATIVA e PROTESICA
SUBACUTA (S. Viridans) Presentazione subdola, febbre, malessere, quadro “simil-influenzale” Soffio valvolare (da preesistente patologia valvolare), Clubbing delle dita di mani e piedi, petecchie, aree emorragiche nel fundus in pz con storia clinica di lunga durata Noduli di Osler Laboratorio: anemia (forme sottotrattate, incremento dei bianchi) Complicanze: Emobolizzazione: IMA, Stroke, infarti epatici e/o splenici Distruzione delle cuspidi aortiche: insufficienza valvolare e cardiaca ACUTA (S. aureus) Decorso fulminante Sintomi e segni come nelle forme subacute, ma più acute e con segni di maggior impegno clinico Precoce metastatizzazione infettiva Lesioni tipiche delle forme acute Lesioni di Janeway Macchie di Roth Precoce compromissione del quadro clinico dovuto all’instaurarsi di insufficienza aortica Presenza di ascessi paravalvolari (diagnosi ECG) Laboratorio: esami ematici tipici del quadro settico, spesso possibilità di isolamento del patogeno

42 CLINICA E DIAGNOSI - 2 DIAGNOSI Ecocardiografia doppler
TEE migliore di TTE Migliore risoluzione per vegetazioni di piccole dimensioni (1-2 mm) Migliore visualizzazione nelle valvole biologiche Estrema accuratezza nella diagnosi di ascessi paravalvolari

43 CLINICA E DIAGNOSI - 3 DEFINITE DIAGNOSIS Pathologic criteria
1. Identification of a microorganism in the blood, vegetation, or embolus 2. Pathologic lesions: vegetations or cardiac abscess confirmed by histologyB. Clinical criteria: 2 major or 1 major + 3 minor or 5 minor     Major criteria         Positive blood culture: typical microorganism for infective endocarditis         2. Persistent positive blood culture from blood drawn more than 12 hours apart or all of 3 or the majority of 4 blood cultures drawn at least 1 hour apart         3. Evidence of endocardial involvement: vegetation, abscess, or new partial dehiscence of prosthetic heart valve         4. New valvular regurgitation     Minor criteria         Predisposing condition         2. Fever 38°C         3. Vascular phenomena: major arterial emboli, septic emboli, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesions         4. Immunological phenomena: glumeronephritis, Osler's nodes, Roth spots, rheumatoid factor         5. Microbiologic phenomena: positive blood culture but not meeting major criterion or serologic evidence of active infection with organism consistent with infective endocarditis         6. Echocardiogram consistent with endocarditis but not meeting major criterion POSSIBLE DIAGNOSIS         Finding consistent with infective endocarditis that falls short of "definite"REJECTED DIAGNOSIS: One or more of the following:    Firm alternate diagnosis for manifestations of endocarditis     2. Resolution of manifestations of endocarditis with antibiotics for 4 days or less     3. No pathologic evidence of infective endocarditis at surgery or autopsy after antibiotics for 4 days or less

44 ENDOCARDITE AORTICA TERAPIA
MEDICA Eziologica Antibioticoterapia Evitare anticoagulazione Sorveglianza ECG ed ECO CHIRURGICA Timing Sintomi/segni di CHF Disfunzione valvolare acuta Ascesso paravalvolare o fistolizzazione Embolizzazioni sistemiche ricorrenti con presenza documentata di vegetazioni Quadro settico persistente nonostante adeguata antibioticoterapia Beneficiano di intervento chirurgico precoce: Pz con valvole protesiche e pz con endocardite acuta da S. aureus Valutazione preoperatoria Pz con deficit neurologico: TC scan o RM Valutazione del tipo di danno Aneurisma micotico: trattamento chirurgico dopo terapia AVR: 2 settimane dopo stroke ischemico e 4 settimane dopo stroke emorragico

45 TRATTAMENTO CHIRURGICO

46 Repair of a localized aortic root abscess
Repair of a localized aortic root abscess. One patch is used to reconstruct the dome of the left atrium and one for the aortic root. (Reproduced from David TE: Aortic valve surgery. Curr Probl Surg 1999; 336:421, with permission from Mosby.) Repair of aortic annular abscess after aortic root replacement. One patch is used to reconstruct the dome of the left atrium and one to reconstruct the left ventricular outflow tract before a new valved conduit is implanted. (Reproduced from David TE: Aortic valve surgery. Curr Probl Surg 1999;336:421, with permission from Mosby.)

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48 ENDOCARDITE AORTICA POST-OPERATORIO
COMPLICAZIONI COMUNI Sanguinamento Blocco AV di grado avanzato o completo MOF Deterioramento neurologico Complicanze d’organo

49 ENDOCARDITE AORTICA RISULTATI
Fattori prognostici Virulenza Tempestività di trattamento Complicanze maggiori nei pz con valvole protesiche Mortalità operatoria Valvola nativa 10% Valvola protesica 20-30% Sopravvivenza a 10 anni 60% Libertà da reintervento 79%

50 ENDOCARDITE MITRALICA EPIDEMIOLOGIA
Frequenza sovrapponibile all’endocardite su valvola aortica Incidenza in continuo aumento nonostante la terapia antibiotica Preesistente condizione di patologia valvolare (malattia reumatica, degenerazione mitralica) Alto rischio nella fase post-chirurgica

51 ENDOCARDITE MITRALICA MICROBIOLOGIA
S. viridans, S. bovis Staphilococcus Aureus (nei diabetici e nei tossicodipendenti) S. epidermidis (nei pazienti con patologia degenerativa e nei portatori di valvola protesica) HACEK group e miceti (infezioni protesiche tardive)

52 ENDOCARDITE MITRALICA ANATOMIA PATOLOGICA
VALVOLA NATIVA ISOLATA Inizia e rimane localizzato alla valvola Coinvolgimento prevalente del lembo anteriore Dimensioni delle vegetazioni dipendono dal patogeno Problemi correlati SECONDARIA Estensione di malattia valvolare aortica VALVOLA PROTESICA Lesioni Vegetazioni Deiscenza Ascesso paravalvolare Differente presentazione anatomo-patologica a seconda del “timing” “early prosthetic valve endocarditis” “late prosthetic valve endocrditis”

53 ENDOCARDITE MITRALICA ANATOMIA PATOLOGICA
Endocardite su valvola nativa Endocardite su valvola protesica Aneurysm of the body of the anterior leaflet, complicated by leaflet perforation

54 ENDOCARDITE MITRALICA INDICAZIONI E “TIMING” CHIRURGICO
Significant mitral regurgitation, with or without symptoms of congestive heart failure Uncontrolled sepsis despite proper antibiotic therapy Presence of an antibiotic-resistant organism Endocarditis caused by fungus, Staphylococcus aureus, or gram-negative bacteria Evidence of mitral annular abscess, extension of infection to intervalvular fibrous body, or formation of intracardiac fistulas Onset of a new conduction disturbance Large vegetations (> 1 cm), particularly those that are mobile and located on the anterior leaflet, and thus at high risk for embolic complications Multiple emboli after appropriate antibiotic therapy “TIMING” L’intervento chirurgico è da attuarsi nel tempo più breve possibile Procrastinare l’intervento se il paziente presenta all’anamnesi un recente danno neurologico

55 ENDOCARDITE MITRALICA VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
ECHO TEE TTE INQUADRAMENTO CLINICO Classificazione di Carpentier Type I: normal leaflet motion. Type II: increased leaflet motion (leaflet prolapse). Type III: restricted leaflet motion; IIIa, restriction in diastole and systole; IIIb, restriction in systole. Types I and II valvular dysfunctions are due to leaflet perforation and chordal rupture, respectively, in the setting of mitral endocarditis.

56 ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE
LEAFLET PERFORATION OR DETACHMENT Leaflet perforation (anterior leaflet) treated by autologous pericardial patch Mitral detachment from the fibrous skeleton treated by resuspension using interrupted sutures.

57 ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE
POSTERIOR LEAFLET PROLAPSE (A) Posterior leaflet endocarditis with P2 segment prolapse. (B) P2 segment is resected. (C) Compression sutures are placed along the posterior annulus. (D) Sliding plasty of segments P1 and P3 is performed.

58 ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE
COMMISSURAL PROLAPSE (A) Anterior commissure endocarditis with prolapse. (B) Infected area is resected and compression sutures are placed. (C) Sliding commissuroplasty in the paracommissural area is performed

59 ENDOCARDITE MITRALICA TECNICHE OPERATORIE
ENDOCARDITE SU VALVOLA PROTESICA Ricostruzione annulare mitralica con pericardio autologo o di bovino (David technique) David TE, Feindel CM: Reconstruction of the mitral annulus. Circulation 1987; 76(suppl III):III-102 David TE, Feindel CM, Armstrong S, et al: Reconstruction of the mitral annulus: a ten year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1323 Ricostruzione annulare mitralica con suture atrio-ventricolari ad “8” (Carpentier technique) Carpentier AF, Pellerin M, Fuzellier JF, et al: Extensive calcification of the mitral valve annulus: pathology and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:718

60 ENDOCARDITE MITRALICA RISULTATI
Aranki SF, Adams DH, Rizzo RJ, et al: Determinants of early mortality and late survival in mitral valve endocarditis. Circulation 1995; 92(suppl II):II-143.) Muehrcke DD, Cosgrove DM III, Lytle BW, et al: Is there an advantage to repairing infected mitral valves? Ann Thorac Surg 1997;63:1718.)

61 REOPERATIVE VALVE SURGERY
ADE ID 86 Emergenze - Urgenze in Cardiochirurgia Cattedra di Cardiochirurgia UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

62 REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI
“Failed repair” Disfunzione protesica “Leak” periprotesico Trombosi valvolare Endocardite su valvola protesica

63 REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI
“FAILED REPAIR” Basso rischio operatorio 3.0% Compromissione generale minore rispetto ai pz che richiedono reintervento per disfunzione di valvola protesica Principalmente interventi su valvola mitralica La riparazione presenta migliore outcome rispetto alla sostituzione valvolare

64 REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI
DISFUNZIONE PROTESICA STENTLESS Il deterioramento strutturale comincia ad essere apprezzabile a medio e lungo termine STENTED BIOLOGICHE Rappresenta la complicanza valvola-correlata più frequente Diversa incidenza a seconda delle generazioni di valvole impiantate (II generazione < I generazione) Più frequente nei pazienti giovani (<40 aa) per fattori emodinamici MECCANICHE Maggiore resistenza delle nuove generazioni alla fatica dei materiali Virtualmente libere da eventi disfunzionali

65 REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI
“LEAKS” PERIPROTESICI Evento non comune al di fuori di un quadro endocarditico Dovuto ad errori tecnici: larghi gap, porzioni valvolari non adese all’annulus Se determinano emolisi si impone la correzione chirurgica

66 REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI
TROMBOEMBOLIA / TROMBOSI VALVOLARE STENTLESS Bassa incidenza (anticoag. orale solo se patologia aritmica sopraventricolare) Libertà da evento: 78-87% a 7 aa STENTED MECCANICHE 1-2% per anno Rischio tempo-correlato: elevato fino al 1° mese (endotelizzazione del “ring” completa) poi decremento Target INR diverso a seconda del rischio del paziente BIOLOGICHE Non richidono anticoagulazione dopo 3 mesi (a meno di patologia aritmica SV) Rischio 0,5-1% per anno TROMBOSI DI VALVOLA Evento raro, ma devastante <0,2%, più frequente con le valvole meccaniche Terapia: trombolitica, chirurgica

67 REOPERATIVE VALVE SURGERY DETERMINANTI
ENDOCARDITE SU VALVOLA PROTESICA STENTLESS Libertà da evento >95% a 7 anni STENTED Precoci/tardive Meccaniche maggiore incidenza di endocardite tardiva, ma non precoce