Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso

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1 Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso
Le infezioni delle vie urinarie: inquadramento clinico e terapeutico Borgomanero, 23 ottobre 2004 dr.Marco Erbeia Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

2 Classificazione Batteriuria asintomatica cistite acuta
cistiti ricorrenti pielonefrite acuta Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

3 Batteriuria asintomatica
Condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e da assenza di sintomi. Non richiede trattamento. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

4 Cistite acuta Favorita da fattori locali
più frequente nella femmina in età prescolare. Febbre poco frequente, generalmente < 38° prevalgono i disturbi della minzione indici di flogosi di solito normali ecografia: a volte aumento di spessore della parete vescicale Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

5 Cistiti ricorrenti Concomitano vulvo-vaginiti e fattori locali
più frequente nella femmina in età scolare. Nel % dei casi si associa RVU di grado lieve. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

6 Pielonefrite acuta Febbre elevata, spesso con brividi
dolore in sede lombare o addominale Si associa nel % a RVU o a malformazioni delle vie urinarie e/o disfunzioni vescico-sfinteriali. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

7 Pielonefrite cronica In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti, associate a problematiche anatomo-funzionali (RVU, ostruzioni del tratto urinario). Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con evoluzione verso l’IRC, dovuti al reflusso intrarenale di urina infetta. Cicatrizzazione meno frequente in assenza di reflusso . Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

8 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

9 Epidemiologia Incidenza in PS di pz. con febbre > 38,5° = 7,5 %
rischio di IVU: età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %) età infantile: > nella femmina (3 % vs. 1,1 %) Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

10 Eziopatogenesi Generalmente batterica, più rare forme virali o da miceti. Flora batterica intestinale, risalendo il tratto urinario; via ematica e/o linfatica. E.Coli ( fimbriati nel % dei casi), Klebsiella, Stafilococco, Enterobacter. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

11 Eziopatogenesi Fattori di protezione: basso pH urinario, rilascio di fattori attivanti il sistema immunitario, attività antibatterica della mucosa vescicale Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

12 Sintomatologia Nel lattante sono aspecifici (febbre, disturbi gastroenterici, anoressia, irritabilità, scarso accrescimento, pianto durante la minzione, ittero neonatale, urine maleodoranti). Nel bambino :febbre, disturbi minzionali, dolore lombare o sovrapubico. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

13 unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi).
Diagnosi La diagnosi di certezza si basa sulla positività dell’urinocoltura. ( = o > ufc/ml) unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi). Metodo di raccolta: mitto intermedio. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

14 Diagnosi Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

15 Esame urine con sedimento:
Diagnosi Esame urine con sedimento: Batteriuria: presente nel 20 % dei casi senza infezione; assente nel % di infezioni. Presenza di nitriti in caso di IVU alta. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

16 Esami strumentali Ecografia reno-vescicale: eseguita dopo ogni IVU, in particolare, nelle IVU alte e nel b.piccolo. Cistouretrografia minzionale (CUM): di elezione per la diagnosi di RVU nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta esiti a distanza Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

17 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

18 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
I grado: reflusso di urina in uretere II grado: reflusso nella pelvi renale III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici, con diversi gradi di deformazione degli stessi. Il RVU regredisce spontaneamente in alta percentuale di casi, soprattutto se di basso grado, nei primi anni di vita. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

19 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Nefropatia da reflusso (NP): nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da sostituzione del parenchima renale con tessuto cicatriziale e deformazione dei calici. E’ la più frequente causa di IRC. Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma dalle infezioni a esso associate. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

20 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Non esistono differenze significative, riguardo la compromissione della funzionalità renale, tra b. sottoposti a intervento chirurgico di correzione del RVU o ad antibioticoterapia/profilassi. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

21 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La più elevata suscettibilità renale al danno è nei primi anni di vita. Il trattamento raccomandato (American Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi continua; l’obiettivo è il mantenimento della sterilità delle vie urinarie (un RVU sterile non dà origine a nuove scars). Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

22 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e coll., 1998) mostrano che la presenza di cicatrici renali aumenta l’incidenza di IRC e di ipertensione arteriosa, mente la persitenza di RVU in età adulta non comporta rischi . Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

23 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La diagnosi di RVU nei primi anni di vita è l’intervento più importante.. Occorre sottoporre immediatamente i lattanti in cui viene posta diagnosi di IVU alle indagini radiologiche ( ecografia e CUM). Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

24 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Studi recenti ( Goldraich e Barratt, 1999 ) hanno evidenziato la presenza di scars da NP in b. senza RVU e la comparsa di nuove scars in b. con RVU profilassati correttamente, formulando l’ipotesi di lesioni funzionali vescicali e mancato coordinamento dei muscoli vescicali, con > pressioni vescicali e RVU intermittente Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

25 Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Questi studi inoltre hanno evidenziato in maschi con RVU, con danno renale più precoce e più grave,assenza di IVU; sembra probabile un’associazione tra anomalia del giunto uretero-vescicale e displasia renale. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

26 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

27 Trattamento Deve comprendere sia la terapia antibiotica dell’infezione acuta, sia il trattamento delle condizioni anatomiche, funzionali e comportamentali predisponenti, sia la prevenzione di nuove infezioni tramite la profilassi antibiotica. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

28 Trattamento Scopi della terapia sono: l’eliminazione dei sintomi
la sterilizzazione delle urine la prevenzione del danno parenchimale La terapia deve essere: tempestiva mirata prolungata possibilmente non di costo eccessivo Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

29 Trattamento Il trattamento va iniziato tempestivamente, vale a dire entro 48 ore dall’inizio dei sintomi, per prevenire il danno renale. Prima di iniziare il trattamento è bene eseguire una raccolta per urinocoltura . Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza di segni sistemici di infezione. In questi casi la terapia antibiotica deve essere endovenosa o intramuscolare, almeno per i primi 3-5 gg. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

30 Trattamento La durata della terapia è ragionevolmente indicata in almeno 10 giorni. Schemi a terapia di breve durata con antibiotici che persistono a lungo a livello urinario sono sconsigliabili, in particolare nel neonato-lattante, per il rischio di diffusione sistemica dell’infezione Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

31 Trattamento Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

32 Profilassi Indicazioni: interventi chirurgici alle vie urinarie
pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita UM ostruttive RVU scars renali cistiti ricorrenti/recidivanti vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

33 Profilassi Farmaci più frequentemente usati: amoxiclavulanato ( 10 mg/Kg/die) e cefaclor (15 mg/Kg/die), in dose unica serale. I farmaci usati raggiungono elevate concentrazioni a livello urinario, minor tossicità nell’impiego a lungo termine, facilità di somministrazione costo contenuto. Il trattamento va prolungato per tutto il I anno di vita, comunque almeno 1 anno dopo l’episodio di IVU. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

34 Follow up Le IVU alte possono causare scars nel 20-50 % dei casi.
Fattori di rischio sono: età < 3 anni ritardi di diagnosi e trattamento E.Coli fimbriati predisposizione personale presenza contemporanea di RVU altre UM Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

35 Follow up Si esegue un’urinocoltura a ore dall’inizio della terapia, una successiva dopo la sospensione della terapia e controlli colturali mensili nei 6 mesi successivi l’episodio acuto. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

36 Bibliografia Rinaldi, Dello Strologo, Rizzoni: “Infezione delle vie urinarie”, Roma 2004 Zazzetta, >Imperiali: “Infezione delle vie urinarie: terapia”, 2003 Maringhini: “Prevenzione delle nefropatia secondaria a RVU”, Palermo, 1998 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

37 Simile a fuochi nella notte accesa Vedo i tuoi occhi,
Dolcezza Simile a fuochi nella notte accesa Vedo i tuoi occhi, hanno pianto, hanno amato, hanno sorriso questi tuoi occhi. Sono cari, sono puri, sono sinceri come balocchi. Li amo, li sento impressi nella mia vita, sono i tuoi occhi… Oggi li trovo stanchi ma sempre teneri, credimi, mamma. (bambino di 7 anni) Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

38 E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM?
Obiettivi di un programma di screening: patologia grave con alto costo individuale e sociale esistenza di uno stadio precoce asintomatico possibilità di un’efficace terapia metodo di screening pratico e disponibile per l’intera popolazione Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

39 E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM?
Obiettivi di un programma di screening: conoscenza della patogenesi della malattia favorevole rapporto costo-beneficio salvaguardia dei diritti del paziente assenza di falsi negativi falsi positivi ridotti al minimo Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

40 Negli ultimi anni il miglior utilizzo dell’ecografia in gravidanza ha permesso di identificare i feti con dilatazione pelvica e probabile RVU. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

41 Il RVU medio-grave, con diagnosi prenatale di pielectasia, è prevalente nel maschio, con rapporto M/F 7:1 Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

42 Reperti ecografici prenatali di sospetto RVU sono: - presenza di dilatazione calico-pielica (diametro AP del bacinetto > 10 mm) e/o megauretere - presenza di rene multicistico - presenza di reni ipoplasici e/o agenesia renale monolaterale Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

43 Con il tempo si è chiarito che non tutte le dilatazioni intrauterine sono segno di patologia ostruttiva. Vari tentativi sono stati fatti per definire un cut-off : pielectasie fino a 10 mm di DPAP sono state frequentemente osservate senza successiva dimostrazione di patologia ostruttiva Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004

44 Suggerimenti pratici: 1) Solo ecografia nelle pielectasie monolaterali con DPAP < 15 mm( tranne che con alterazione parenchimale già visualizzata ecograficamente = nefroscintigrafia).Eseguire una CUM nei casi in cui l’ecografia evidenzi una ureterectasia.. 2) con DPAP > 15 mm = CUM + scintigrafia Mag-3al mese di vita. 3) con dilatazioni bilaterali è giustificato un atteggiamento diagnostico più precoce e più esteso. Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004