LA CELIACHIA A cura di Dott.ssa Patrizia Pedrazzi Corso di Laurea in Dietistica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia.

Presentazione sul tema: "LA CELIACHIA A cura di Dott.ssa Patrizia Pedrazzi Corso di Laurea in Dietistica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia."— Transcript della presentazione:

1 LA CELIACHIA A cura di Dott.ssa Patrizia Pedrazzi Corso di Laurea in Dietistica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

2 DEFINIZIONE E unintolleranza permanente al glutine E unintolleranza genetica al glutine, una patologia sistemica su base immunologica, caratterizzata da una lesione intestinale E una enteropatia immuno mediata, scatenata dallingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti, caratterizzata da malassorbimento conseguente ad un danno infiammatorio a livello della mucosa del piccolo intestino

3 UNA PATOLOGIA COMPLESSA Fattori genetici Predisposizione alimentare + (predisposizione genetica legata a più geni) (più disponibilità di cereali contenenti glutine) CELIACHIA

4 IL PRIMO CASO 1957 Diagnosticato in seguito a biopsia intestinale

5 Aspetti epidemiologici La stima della prevalenza della celiachia, a livello mondiale, è dell1%. In Europa, la celiachia sarebbe la più comune malattia di origine genetica. La stima della prevalenza della celiachia, a livello mondiale, è dell1%. In Europa, la celiachia sarebbe la più comune malattia di origine genetica. Secondo recenti studi, la malattia è ampiamente sottostimata negli Stati Uniti, dove interessa una persona su 133. La diagnosi invece viene effettuata mediamente solo sul 3% dei malati. Ci sarebbero quindi più di due milioni di celiaci non diagnosticati negli Stati Uniti. Secondo recenti studi, la malattia è ampiamente sottostimata negli Stati Uniti, dove interessa una persona su 133. La diagnosi invece viene effettuata mediamente solo sul 3% dei malati. Ci sarebbero quindi più di due milioni di celiaci non diagnosticati negli Stati Uniti. Studi epidemiologici stanno rilevando la presenza di celiachia anche in aree del mondo nelle quali non si riteneva fosse molto presente (Africa, Sud America e Asia). Studi epidemiologici stanno rilevando la presenza di celiachia anche in aree del mondo nelle quali non si riteneva fosse molto presente (Africa, Sud America e Asia). In Italia, la stima del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases americano è di un caso su 250. In Italia, la stima del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases americano è di un caso su 250. Secondo lAssociazione Italiana Celiachia (Aic) lincidenza di questa intolleranza in Italia si aggira su un caso ogni 100-150 persone. I celiaci, quindi, sarebbero circa 400.000, ma ne sono stati diagnosticati solo 35.000. Ogni anno, vengono effettuate 5.000 nuove diagnosi e nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%. Secondo lAssociazione Italiana Celiachia (Aic) lincidenza di questa intolleranza in Italia si aggira su un caso ogni 100-150 persone. I celiaci, quindi, sarebbero circa 400.000, ma ne sono stati diagnosticati solo 35.000. Ogni anno, vengono effettuate 5.000 nuove diagnosi e nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%. Da: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (www.epicentro.iss.it)

6 IL GLUTINE Lintroduzione di glutine determina una risposta immunitaria cellulo-mediata Il glutine è un complesso proteico contenuto nella cariosside di alcuni cereali E costituito da GLIADINA e GLUTENINA che a contatto con lacqua si uniscono e formano dei legami intermolecolari

7 IL GLUTINE IMPORTANTE Il glutine fornisce la trama agli impasti ed ha un ruolo nella lievitazione ma non ha un significato nutrizionale

8 EVIDENZA TERAPIA Con una dieta agglutinata si osserva un miglioramento sia clinico sia istologico Non servono farmaci, la terapia della MC è la dieta senza glutine

9 EVIDENZA Il glutine anche in piccole quantità (>50 mg/die) è in grado di provocare un danno alla mucosa enterica Il ritorno alla dieta libera anche dopo anni di trattamento, determina la ricomparsa delle lesioni intestinali

10 MANIFESTAZIONI CLINICHE 1. SINTOMATICA O CLASSICA 2. ATIPICA 3. ASINTOMATICA silente latente

11 MANIFESTAZIONI CLINICHE: bambino Prevale la forma classica tra i 4 e i 24 mesi: ritardo della crescita, diarrea, distensione addominale e la forma atipica spp tra adolescenti

12 FORMA SINTOMATICA O CLASSICA SINTOMI CARATTERIZZANTI gastrointestinali (diarrea cronica con feci sfatte, voluminose e maleodoranti, distensione e dolore addominale, steatorrea, meteorismo, vomito) gastrointestinali (diarrea cronica con feci sfatte, voluminose e maleodoranti, distensione e dolore addominale, steatorrea, meteorismo, vomito) rallentamento della crescita, perdita di peso, anemia rallentamento della crescita, perdita di peso, anemia inappetenza, astenia, irritabilità inappetenza, astenia, irritabilità crampi, ipotonia muscolare crampi, ipotonia muscolare

13 MANIFESTAZIONI CLINICHE: adulto La diagnosi di celiachia è in aumento negli adulti. Circa il 20% delle diagnosi riguarda soggetti di età superiore ai 60 anni. La presentazione clinica della celiachia è estremamente variabile (da forme asintomatiche a forme caratterizzate da gravi sintomi da malassorbimento)

14 FORMA ATIPICA SINTOMI CARATTERIZZANTI anemia (per deficienza di ferro, B12, folati) anemia (per deficienza di ferro, B12, folati) trombocitosi (secondaria alla deficienza di ferro) trombocitosi (secondaria alla deficienza di ferro) deficienza di IgA deficienza di IgA iposplenismo (ridotta funzionalità milza) iposplenismo (ridotta funzionalità milza) ipocalcemia, osteopenia, osteoporosi (ridotto intake di calcio per possibile intolleranza al lattosio, alterato metabolismo dello Zn e vit D) ipocalcemia, osteopenia, osteoporosi (ridotto intake di calcio per possibile intolleranza al lattosio, alterato metabolismo dello Zn e vit D) ipoplasia dello smalto dentario, ipertransaminasemie ipoplasia dello smalto dentario, ipertransaminasemie stomatite angolare e iperplasia linguare, afte stomatite angolare e iperplasia linguare, afte aborti, infertilità, amenorrea (da carenze ormonali e deficit nutrizionali per zn, ferro, selenio, B12, B6, vit K) aborti, infertilità, amenorrea (da carenze ormonali e deficit nutrizionali per zn, ferro, selenio, B12, B6, vit K) stipsi, leucopenia e trombocitopenia stipsi, leucopenia e trombocitopenia

15 Dermatitis Herpetiformis Duhring (DH) La dermatite erpetiforme è considerata la manifestazione cutanea della celiachia. Quindi, se diagnosticata a un paziente, essa è automaticamente associata alla celiachia. Non necessariamente però è valido il contrario. Si caratterizza per uneruzione cutanea papulo-vescicolosa, localizzata su gomiti, ginocchia, natiche, sacro, tronco, collo e viso. I sintomi principali sono il prurito e il bruciore Diagnosi: depositi di IgA nelle cute, in aree non affette dalle lesioni La dermatite erpetiforme è considerata la manifestazione cutanea della celiachia. Quindi, se diagnosticata a un paziente, essa è automaticamente associata alla celiachia. Non necessariamente però è valido il contrario. Si caratterizza per uneruzione cutanea papulo-vescicolosa, localizzata su gomiti, ginocchia, natiche, sacro, tronco, collo e viso. I sintomi principali sono il prurito e il bruciore Diagnosi: depositi di IgA nelle cute, in aree non affette dalle lesioni

16 FORMA ASINTOMATICA LATENTE Soggetti che non hanno sintomi e non hanno alterazioni della mucosa, ma hanno una sierologia positiva. Questi soggetti potranno sviluppare a un certo punto della loro vita alterazioni della mucosa

17 EFFETTI DELLA DIETA S/GLUTINE LA DIETA GLUTEN-FREE CONSENTE La completa normalizzazione della mucosa intestinale La ricrescita dei villi a livello dellintestino tenue La scomparsa dei sintomi eventualmente presenti

18 TERAPIA DIETA RIGOROSAMENTE PRIVA DI GLUTINE Sono consentiti solo gli alimenti con un contenuto di glutine < 20 ppm

19 PIRAMIDE ALIMENTARE ALIMENTAZIONE MEDITERRANEA E EQUILIBRATA MA CON CEREALI GLUTEN-FREE

20 APPROCCIO EDUCATIVO FAR CONOSCERE I PRODOTTI NATURALMENTE PRIVI DI GLUTINE PER ALTERNARE ADEGUATAMENTE LE FONTI GLUCIDICHE

21 FONTI ALIMENTARI CEREALI CONTENENTI GLUTINE Frumento Segale Kamut Bulgur Seitan OrzoFarro Spelta o Greunkern Triticale Cous-cous

22 FONTI ALIMENTARI CEREALI PRIVI DI GLUTINE Mais Miglio Sorgo Quinoa Grano saraceno Teff Riso Manioca Amaranto

23 FONTI ALIMENTARI AVENA È sospetta!!! sembra essere in grado di attivare la risposta immune nell'intestino dei celiaci e cè il rischio che l'avena commerciale possa essere contaminata da proteine del grano sicuramente tossiche

24 OBIETTIVI DIETOTERAPICI Remissione della sintomatologia Normalizzazione della funzione assorbitiva e rigenerazione dei villi intestinali Prevenzione delle complicanze e dei disordini metabolici Fornire adeguato apporto energetico/micro-macronutrienti per mantenere e/o raggiungere un adeguato stato nutrizionale Fare educazione alimentare al soggetto: - sugli alimenti privi di glutine, a rischio e su quelli contenenti il glutine - sulle tecniche di preparazione degli alimenti (rischio di contaminazione in cucina) - sulla scelta degli alimenti - sulla varietà della dieta (evitare di consumare sempre gli stessi alimenti)

25 COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA Nelle Fasi Acute della malattia: - limitare apporto lipidico al 25% - limitare assunzione di lattosio - supplementazione elettroliti (diarrea severa) e calcio (ipocalcemia) Nelle fasi di remissione e compenso: - dieta normocalorica bilanciata frazionata

26 Associazione Italiana Celiachia Il sito internet è www.celiachia.it Per ogni celiaco è consigliato aderire alla AIC

27 PRONTUARIO DEGLI ALIMENTI Dove si trova il glutine? PRONTUARIO AIC DEGLI ALIMENTI un aiuto per la spesa di ogni giorno

28 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: alimenti che possono essere consumati liberamente, in quanto naturalmente privi di glutine o appartenenti a categorie alimentari non a rischio per i celiaci, poiché nel corso del loro processo produttivo non sussiste rischio di contaminazione crociata. Questi prodotti non sono inseriti nel Prontuario AIC degli Alimenti. CONSUMATI CON TRANQUILLITA ? Alimenti a rischio: alimenti che potrebbero contenere glutine in quantità superiore ai 20 ppm o a rischio di contaminazione e per i quali è necessario conoscere e controllare lingredientistica ed i processi di lavorazione. NON DOVREBBERO CONTENERE IL GLUTINE MA ESISTE UN RISCHIO DI CONTAMINAZIONE Alimenti vietati: alimenti che contengono glutine e pertanto non sono idonei ai celiaci. Tali alimenti, ovviamente, non sono inseriti nel Prontuario. CONTENGONO SICURAMENTE GLUTINE, VANNO SOSTITUITI CON...

29 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: riso in chicchi; mais (granturco) in chicchi; grano saraceno in chicchi; amaranto in chicchi; manioca; miglio in semi; quinoa in semi; sorgo in chicchi; teff in chicchi ? Alimenti a rischio: farine, fecole, amidi dei cereali permessi (es.maizena); farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta; malto, estratto di malto dei cereali permessi; estratto di malto dei cereali vietati; tapioca; amido di frumento deglutinato; cereali permessi: soffiati, in fiocchi; cialde, gallette dei cereali permessi; crusca dei cereali permessi; fibre vegetali e dietetiche; popcorn confezionati; risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati); tacos, tortillas, couscous da cereali permessi Alimenti vietati: frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococco; farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati; paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri preparati con i cereali vietati; pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati; germe di grano; couscous (da cereali vietati), tabulè, bulgur (boulgourburghul), seitan, frik, cracked grano, greunkern, greis; crusca dei cereali vietati; malto dei cereali vietati; muesli, porridge; polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di grano) CEREALI, FARINE, DERIVATI

30 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: tutti i tipi di carne, pesce, molluschi e crostacei tal quali (freschi o congelati) non miscelati con altri ingredienti; pesce conservato: al naturale, sottolio, affumicato, privo di additivi, aromi e altre sostanze; uova; prosciutto crudo ? Alimenti a rischio: salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.); conserve di carne; omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto ; piatti pronti o precotti a base di carne o pesce; uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate o in polvere (ovoprodotti) Alimenti vietati: carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate; surimi CARNE, PESCE, UOVA

31 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: latte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT, sterilizzato, ad alta digeribilità) non addizionato di vitamine, aromi o altre sostanze; latte per la prima infanzia; yogurt naturale (magro o intero); panna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT) non miscelata con altri ingredienti, a esclusione di carragenina (E 407); formaggi freschi e stagionati di produzione italiana ? Alimenti a rischio: panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.), panna montata, panna spray, panna vegetale; yogurt alla frutta al gusto di….., cremosi; yogurt di soia, riso; formaggi a fette, fusi, light, spalmabili; creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso; latte in polvere; latte condensato; latte arricchito (addizionato con vitamine o altre sostanze) e di crescita; bevande a base di latte, soia, riso, mandorle; omogeneizzati di formaggio Alimenti vietati: piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate; yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti; latte ai cereali, ai biscotti LATTE, LATTICINI, FORMAGGI E SOSTITUTIVI

32 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: tutti i tipi di verdura tal quale (fresca, essiccata, congelata, surgelata, liofilizzata); verdure conservate (in salamoia, sottaceto, sottolio, sotto sale, ecc.); funghi freschi, secchi, surgelati e conservati (sottolio, ecc.); tutti i legumi tal quali (freschi, secchi e in scatola): carrube, ceci, fagioli, fave, lenticchie, lupini, piselli, soia; preparati per minestrone (surgelati, freschi, secchi) costituiti unicamente da ortaggi tal quali ? Alimenti a rischio: preparati per minestrone miscelati con altri ingredienti; passate di verdura; zuppe e minestre con cereali permessi; patatine confezionate in sacchetto (snack); piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio); purè istantaneo o surgelato; patate surgelate prefritte, precotte; verdure conservate e miscelate con altri ingredienti; omogeneizzati di verdure Alimenti vietati: verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali vietati; verdure impanate, infarinate, in pastella con ingredienti vietati VERDURA E LEGUMI

33 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: tutti i tipi di frutta tal quale (fresca e surgelata); tutti i tipi di frutta secca con e senza guscio (tal quale, tostata, salata); frutta disidratata, essiccata non infarinata (datteri, prugne secche, uva sultanina, ecc.); frutta sciroppata ? Alimenti a rischio: frutta candita, glassata, caramellata; mousse e passate di frutta; omogeneizzati di frutta Alimenti vietati: frutta disidratata infarinata (fichi secchi, ecc.) FRUTTA

34 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: nettari e succhi di frutta non addizionati di vitamine o altre sostanze (conservanti, additivi, aromi, coloranti, ecc.), a esclusione di: acido ascorbico (E300) e acido citrico (E330); bevande gassate e frizzanti (aranciata, cola, ecc.); bustina, filtro di: caffè, caffè decaffeinato, camomilla, tè, tè deteinato, tisane; vino, spumante; caffè, caffè decaffeinato, caffè in cialde; distillati (cognac, grappa, rhum, tequila, whisky, gin, vodka) non addizionati di aromi o altre sostanze ? Alimenti a rischio: bevande light; bevande a base di frutta; bevande a base di latte, soia, riso, mandorle; bevande alcoliche (addizionate con aromi o altre sostanze); birre da cereali consentiti e alcune tipologie di birra da malto dorzo e/o frumento; caffè solubili; cialde per bevande calde; frappè (miscele già pronte); integratori salini (liquidi, in polvere); nettari e succhi di frutta addizionati di vitamine o altre sostanze; preparati per bevande al cioccolato/cacao, cappuccino; sciroppi per bibite e granite; the, camomilla, tisane (liquidi e preparati in polvere); effervescenti per bevande Alimenti vietati: caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o malto; bevande contenenti malto, orzo, segale (orzo solubile e prodotti analoghi); bevande allavena; birra da malto dorzo e/o di frumento BEVANDE

35 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: miele, zucchero (bianco e di canna); radice di liquirizia grezza; maltodestrine e sciroppi di glucosio, incluso il destrosio ? Alimenti a rischio: marmellate e confetture; Marrons Glacees; zucchero a velo, in granella, aromatizzato; dolcificanti; cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato e/o alla nocciola; cacao in polvere; gelati industriali o artigianali, semilavorati; torte, biscotti, dolci e preparati per dolci; caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing gum; torrone, croccante, marzapane; decorazioni per dolci (praline, codette) Alimenti vietati: cioccolato con cereali; torte, biscotti e dolci preparati con farine vietate e/o ingredienti non idonei DOLCIUMI

36 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE Alimenti permessi: burro, lardo, strutto; oli vegetali; aceto Balsamico DOP; aceto non aromatizzato; aceto di mele; passata di pomodoro, pomodori pelati e concentrato di pomodoro non miscelati con altri ingredienti ad esclusione di acido ascorbico (E300) e acido citrico (E330); pappa reale, polline; pepe, sale, zafferano, spezie ed erbe aromatiche tal quali; estratto di lievito; lievito fresco, liofilizzato, secco (di Birra); agar Agar in foglie ? Alimenti a rischio: aceto aromatizzato, Aceto Balsamico non DOP; burro light, margarina e margarina light; condimenti a composizione non definita; sughi (ragù, pesto, ecc.) pronti; salse (maionese, senape, ketchup), paté, pasta dacciughe; mostarda; dadi, preparati per brodo, estratti (di carne e vegetali); insaporitori aromatizzanti; agar Agar in polvere, in barrette; colla di pesce; gelatina alimentare; lievito chimico (agenti lievitanti); lievito fresco liquido di Birra; lecitina di soia; curry; tofu; vanillina Alimenti vietati: besciamella; lievito naturale o lievito madre o lievito acido; seitan GRASSI, CONDIMENTI, VARIE

37 LABC DELLA DIETA S/GLUTINE ? Alimenti a rischio: integratori alimentari INTEGRATORI ALIMENTARI

38 ETICHETTATURA Il marchio spiga sbarrata è di proprietà dellAIC e si tratta di un simbolo di identificazione immediata dei prodotti destinati ai celiaci Il marchio spiga sbarrata è di proprietà dellAIC e si tratta di un simbolo di identificazione immediata dei prodotti destinati ai celiaci (sia dietoterapici che prodotti del libero commercio)

39 ETICHETTATURA Per i dietoterapici il Ministero della Salute ha concesso alle aziende che hanno concluso liter istruttorio la facoltà di utilizzare un simbolo per rendere più agevole lindividuazione

40 ETICHETTATURA Tipologia di prodotti/limiti glutine < 20 ppm21 ppm < glutine < 100 ppmglutine > 100 ppm Prodotti dietetici senza glutine "con contenuto di glutine molto basso (NON erogabili dal SSN) non sono ammessi prodotti dietetici per celiaci con tale contenuto in glutine Prodotti convenzionali o per tutti può contenere tracce di glutine oppure glutine indicato tra gli ingredienti1

41 PREPARAZIONE DEI PASTI S/GLUTINE Dare sempre la priorità alla preparazione del pasto senza glutine Lavarsi accuratamente le mani prima di manipolare alimenti privi di glutine Cuocere la pasta aglutinata, il riso o la polenta in pentole pulite e con acqua non utilizzata per altre cotture (ad es. cestelli per cotture multiple), mescolarli e scolarli con utensili puliti e non con quelli che si stanno utilizzando per preparare il pasto con glutine Il lavaggio sia a mano che in lavastoviglie elimina completamente le tracce di glutine su superfici, stoviglie (pentole, scolapasta, piatti, bicchieri) ed utensili (ad es. posate, mestoli) di acciaio, vetro e ceramica utilizzati per la preparazione di pietanze che lo contengono Gli utensili di legno, le stoviglie di plastica e le grattugie possono trattenere residui di glutine anche dopo il lavaggio; pertanto si consiglia di disporre di alcuni ad uso esclusivo per i pasti senza glutine

42 PREPARAZIONE DEI PASTI S/GLUTINE È indicato utilizzare un tagliere ed un matterello di legno appositi per la preparazione di cibi aglutinati (ad es. pizza, pane, pasta e dolci fatti in casa) Proteggere gli alimenti aglutinati con fogli di alluminio, carta da forno e/o stoviglie pulite in caso di preparazione su superfici, elettrodomestici o stoviglie che non possono essere perfettamente lavate (ad es. tostapane, forni per pizza o pane, griglie e piastre per la cottura di cibi infarinati, gratinati o bruschette, stoviglie con disegni in rilievo o con feritoie e scanalature non perfettamente pulibili) Evitare la preparazione del pasto senza glutine contemporaneamente allutilizzo di farine con glutine, per il rischio di dispersione aerea e di conseguente contaminazione Impanare i cibi (ad es. carne, pesce e verdure) ed addensare salse o sughi solo con farine aglutinate o naturalmente prive di glutine (es. fecola di patate o maizena)

43 PREPARAZIONE DEI PASTI S/GLUTINE Utilizzare un olio pulito per friggere cibi senza glutine (ad es. patatine, cotolette, ecc.) Non preparare il caffé in una moka o macchina da espresso in cui viene fatto anche caffé dorzo Disporre sulla tavola gli alimenti aglutinati in appositi contenitori per evitare la contaminazione con altri cibi presenti (ad es. briciole di pane comune) Si consiglia inoltre di predisporre una dispensa ad altezza bimbo portando ad un livello non accessibile i prodotti non idonei Quando ci è possibile uniformiamo il menù (es. il risotto, la polenta, gli gnocchi preparati con farine aglutinate o naturalmente prive di glutine) possono essere consumati da tutta la famiglia; questo comporta indubbi vantaggi pratici e eviterà al bambino di sentirsi diverso