Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze

Presentazione sul tema: "Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze"— Transcript della presentazione:

1 Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze
L’Endoscopia in Day Surgery Problemi Anestesiologici e Trattamento del Dolore Guglielmo Consales Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi Firenze

2 Worldwide use of sedation and analgesia for gestrointestinal endoscopy
Waye Gastroint Endosc %

3 “Unsedated Endoscopy”
Assenza di complicanze causate dai sedativi Riduzione del monitoraggio Riduzione dei tempi di dimissione Ritorno più rapido alle normali attività Riduzione dei costi Hutchinson et al Curr Op Anaesth

4 “Unsedated Endoscopy”
Sgradevole per alcuni pazienti Assolutamente rifiutata da alcuni pazienti Possibile rifiuto ad eseguire procedure successive Possibilità di esami incompleti Impossibilità di eseguire alcune manovre Hutchinson et al Curr Op Anaesth

5 Fattori che Influenzano la Tolleranza alla “Unsedated Endoscopy”
Intensità dei riflessi faringei Giovane età Ansia Scarsa tolleranza ad esami precedenti Sesso femminile Campo et al Eur J Gastroent Hepatol

6 “Predicting which patients can undergo unsedated endoscopy”
“…eliminating sedation for diagnostic endoscopy may be advantageous for patient safety and cost containment” “…the proportion of patients who can confortably and satisfactory undergo unsedated endoscopy is modest” “…the only indipendent predictors were advanced age and decreased pharingeal sensitivity” Abraham et al Gastroint Endosc

7 Willingness to undergo unsedated endoscopy
Madan et al South Med J Colonoscopy EGDS GI Phys. 2.2 % Non GI Phys. GI Nurses 19.6 % 39.3 % Non GI Nurs. 7.1 % Patients Pre 19.5 % Patients Post 6.75 %

8 Mortalità dopo Endoscopia Gastrointestinale
pazienti sottoposti ad endoscopia gastrointestinale 153 decessi (0.004 %) 20 decessi su 153 (13 %) erano direttamente correlati all’ endoscopia Thompson et al Surg Endosc

9 Complicanze Cardiovascolari dopo Endoscopia Gastrointestinale
Incidenza estrapolata 308 per procedure Fattori di rischio indipendenti Sesso maschile “Goldman Score” Somministrazione di Propofol Gangi et al Gastroint Endosc

10 “OORA” Outside Operating Room Anaesthesia
Accesso difficoltoso al paziente Insufficiente illuminazione Sistema elettrico insufficiente Apparecchiature obsolete Personale non abituato a trattare pazienti anestetizzati Missant et al Curr Op Anaesth

11 “OORA” Complicanze Perdita del controllo delle vie aeree Inalazione
Complicanze cardiovascolari Reazioni allergiche ed anafilattiche Ipovolemia Ipotermia Nausea e vomito Dolore “Awareness” Complicanze correlate alla procedura Melloni Min Anaesth

12 Sedazione in Endoscopia Digestiva Linee Guida
SIED - SIAARTI - ANOTE ASGE SAGES ASA …

13 Sedazione in Endoscopia Digestiva Linee Guida
Riduzione del disagio Maggior sicurezza Più facile esecuzione delle procedure Chi e Quando sedare Gestione Monitoraggio Modalità

14 Chi e Quando Età pediatrica Età avanzata Pazienti non collaboranti
Procedure complesse … Tutti i pazienti che la richiedono

15 Gestione della Sedazione in Endoscopia Digestiva
Anestesista Rianimatore ? Infermiere di Anestesia ? Endoscopista ? “Sedationist” ?

16 Procedure che richiedono sedazione profonda
Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy Procedure che richiedono sedazione profonda Intolleranza nota ai sedativi usuali Pazienti a rischio elevato (ASAII ASAIII) Aumentato rischio di ostruzione delle vie aeree Gastroint Endosc

17 Guidelines for Anesthesiology Assistance During Gastrointestinal Endoscopy
“…The routine assistance of an anesthesiologist for average risk patients undergoing upper and lower endoscopic procedures is not warranted and is cost prohibitive.” Gastroint Endosc

18 La Sedazione Ideale Ipnosi Analgesia Amnesia
Stabilità emodinamica e respiratoria Assenza di complicanze Rapido “onset/offset” Gratuita

19 The Menu of Endoscopic Sedation
“…all-you-can-eat, combination set, á la carte, alternative cuisine, or go hungry…” Wong Gastroint Endosc

20 Sedazione In Endoscopia Digestiva Attività 1 gennaio 2004 – 15 maggio 2005
Propofol 88 Midazolam 12 Propofol + Midazolam 84 Propofol + Fentanil 74 Propofol + Midazolam + Fentanil 85 Propofol + Leptofen 4 Propofol + Remifentanil 1 Fentanil 1 Ketamina 1 Propofol + Ketamina + Fentanil 2 Propofol + Ketamina + Midazolam 1 Farmaci non precisati 22

21 Valutazione e Preparazione
Storia clinica Esame obiettivo Esami ematochimici e strumentali Digiuno Consenso informato

22 Monitoraggio Elettrocardiografia Pressione arteriosa Pulsiossimetria
Capnografia Monitoraggio Neurofisiologico EEG, BIS

23 Farmaci e Tecniche Anestetici Endovenosi Anestetici Inalatori
Propofol, Midazolam, Oppiacei, Droperidolo, Ketamina Anestetici Inalatori N2O, Alogenati Anestetici locali Tecniche Alternative Musicoterapia, “Virtual Vision”, Agopuntura Patient Controlled Sedation

24 Patient Controlled Sedation
Autosomministrazione di farmaci sedativi o analgesici Sistemi Infusionali: somministrazione “on demand” di dosi prestabilite Eventuale “lockout interval” prefissato Possibile impiego per colonscopia ed ERCP

25 Propofol Breve Durata d’Azione Onset rapido Rapida ridistribuzione
Metabolismo epatico ed extraepatico Farmacocinetica invariata in pazienti con insufficienza renale ed epatica Breve Durata d’Azione

26 Propofol Depressione respiratoria Depressione cardiocircolatoria
Riduzione del “range” terapeutico nell’anziano Dolore al sito d’iniezione Reazioni allergiche Infezioni Pancreatite Costo elevato

27 Almeno una persona qualificata in BLS ACLS
Appropriate Personnel and Equipment for Propofol Use in an Endoscopic Procedure Room Almeno una persona qualificata in BLS ACLS ECG, NIBP, SpO2, controllo della ventilazione (EtCO2 in casi particolari) Materiale per la rianimazione ed il controllo delle vie aeree Personale dedicato esclusivamente al monitoraggio ed alla somministrazione di propofol Gastroint Endosc

28 Propofol Midazolam Remifentanil
Onset Rapido Moderato Offset Lento Dolore all’iniezione Si No Idrosolubilità Depr. Emodin. Moderata Minima Depr.Resp. Antagonisti Nessuno Flumazenil Naloxone

29 Guidelines for the Use of Droperidol for Endoscopic Procedures
Uso esclusivo in pazienti selezionati Intolleranza nota ai sedativi usuali Proderure di lunga durata Controindicato in pazienti con QT lungo Cautela in pazienti con bradicardia, insufficienza cardiaca, ipertrofia miocardica, ipokaliemia Monitoraggio ECG fino a 2 – 3 ore dopo il termine della procedura Gastroint Endosc

30 ASGE Technology Status Evaluation Report
Cost of Sedative Drugs ASGE Technology Status Evaluation Report Gastroint Endosc Amount $ Morphine 10 mg 0.51 Meperidine 100 mg 0.41 Fentanyl 0.24 Midazolam 5 mg 9.33 Propofol 200 mg 10.20

31 Continuum of Depth of Sedation American Society of Anesthesiologists
Minimal Sedation (Anxiolisis) Moderate Sedation Analgesia Deep Sedation General Anesthesia Responsi veness Normal to verbal stimulation Purposeful to verbal/tactile Purposeful to repeated painful Unarausable Airway Unaffected No intervention required Intervention may be required Intervention often required Spontan. Ventilation Adequate May be inadequate Frequently inadequate Cardiovasc. Function Usually mantained May be impaired

32 Conclusioni La sedazione è utile e talvolta indispensabile in endoscopia digestiva La sedazione è una pratica sicura, ma non esente da rischi Il ruolo dell’anestesista rianimatore rimane essenziale