CANCRO DELLO STOMACO STATO DELL’ARTE Natale Di Martino

CANCRO DELLO STOMACO STATO DELL’ARTE Natale Di Martino
Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Geriatria Gerontologia e Malattie del Metabolismo VIII Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica (Direttore: Prof. Natale Di Martino) CANCRO DELLO STOMACO STATO DELL’ARTE Natale Di Martino

ADENOCARCINOMA GASTRICO
EPIDEMIOLOGIA II causa di morte per cancro (in Italia decessi nel 2004) nuovi casi al mondo/anno M/F = 2/1 Decremento incidenza (eradicazione HP, maggior consumo di frutta e verdura, ridotto consumo di cibi sotto sale)

EPIDEMIOLOGIA 1/3 SUP 1/3 INF 1/3 MEDIO CARDIAS 49% III INF 23% III MED 10% diffuso a più regioni 4.5% fondo Sede: Santoro et al; SIC 2005

EPIDEMIOLOGIA Fattori ambientali: (aree geografiche) 1° Giappone 2° America del Sud 3° Europa Settentrionale 4° America Centrale Abitudini alimentari: (cibi affumicati e/o sottosale) Sostanze cancerogene: (Nitrosamine, idrocarburi policiclici) Alterazioni genetiche: (c-met, APC, p53, Pen-A, bcl-2, c-myc, k-sam, nm) Kikuchi et al; Cancer 1995 Colerman et al; IARC 1993 Zanetti et al; Registro Tumori 1992

ADENOCARCINOMA GASTRICO Condizioni precancerose
Lesioni Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Poliposi Ulcera gastrica Stomaco operato Displasia :lieve moderata grave Lausen et al; Cancer 1993 Blaser et al: Gastroenterol 1992

DIAGNOSI SENSIBILITA’ Radiologia 70-78% Endoscopia + col. vit. 86-98% (biopsie multiple > 10 = 99,8%) Ecografia per Metastasi Epatiche 90% Ecoendoscopia T - N 70-90 TC T N M 40-90% 70-75% >80% RM >88% Santoro et al: Chirurgia 2006 Murray et al; New Engl J Med. 2002 Maruyama et al; Oncology 1996

STADIAZIONE OCCIDENTALE AJCC: TNM (2007)

STADI

Stadiazione Giapponese - JRSGC T = come UICC-AJCC N = 16 stazioni regionali e alcune sottostazioni P = metastasi peritoneali H = metastasi epatiche M = metastasi a distanza CY = citologia

Stadiazione Giapponese - JRSGC

PARAMETRI PROGNOSTICI R0= assenza di tumore residuo R1= residuo tumorale microscopico R2= residuo tumorale macroscopico

PARAMETRI PROGNOSTICI Assenza di metastasi epatiche, peritoneali e a distanza, margini di sezione almeno a 10 mm dalla sezione; solo in pazienti T1-2 e N0-1 trattati con D > N 1. Resezione curativa assoluta Nessuna apparenza di malattia residua ma non sono soddisfatti tutti i criteri del punto 1 2. Resezione curativa relativa 3. Resezione non curativa Malattia residua

TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RESEZIONE Gastrectomia totale di principio Gastrectomia totale: - margine sezione prossimale < 5 cm dalla neoplasia o < 2 cm EGC - Bormann 4 (diffusamente infiltrante) - tumore molto esteso o multifocale - se si associa a splenectomia e resezione pancreatica - metastasi arteria splenica ed ilo splenico - linfonodali paracardiali Gastrectomia distale: sezione: > 5 cm margine neoplasia > 2 cm EGC o > 3 cm Bormann I e II) JRSGC 2007

LINFADENECTOMIA D0: D1 incompleta D1: linfonodi perigastrici paracardiali dx e sx piccola curva grande curva sopra-sotto-infrapilorici D2: tronco celiaco ed i suoi rami arteria gastrica sn a.epatica comune tronco celiaco ilo splenico a. splenica 12a gruppo ant. legamento epato-duodenale D3: come in D2 più le stazioni 12b gr. post. legamento epato-duodenale retro-prancreatici radice del mesentere a. colica media para-aortici Stazione 10 Pancreas VMS Stazione 14 Pancreas 12 b 16a1 16b1

TRATTAMENTO CHIRURGICO RISULTATI IMMEDIATI JRSGC (1996) Dutch Trial (2004) ACS ACOI (1999) (2006) Mortalità 2% 5.1% 7.2% % Morbilità 25-40% RO 75-90% Sopravvivenza 5aa. 63.6% 36.5% 26% %

Trattamento Chirurgico OGGI CERTEZZE MOLTI DUBBI Prognosi negativa Estensione resezione gastrica Estensione linfadenectomia Conservazione spleno-pancreatica Ruolo trattamento neoadiuvante T > 2 Interessamento linfonodale Resezione non curativa (R1-2)

TRATTAMENTO CHIRURGICO ESTENSIONE RESEZIONE GASTRICA Morbilità Mortalità Soppravvivenza 5aa *Gastrectomia totale vs = ns Gastrectomia distale * In Giappone la % più bassa 25% vs 37% USA e 70% Germania Shiraishi et al; J Surg Oncol 2007 Degiuli et al; J Surg Oncol 2007 Santoro et al; Hepatogastroenteral 1991 Gouzi et al; Ann Surg 1989

TRATTAMENTO CHIRURGICO SOPRAVVIVENZA (%) Incidenza Stadio I: Giappone 36.7%; Usa: 14%; Italia 10.9% Giappone Germania USA Italia I 98.5 A: 85.2 B: 69.2 A: 59 B: 44 A: 75.6 B: 64 II 77.6 43.7 29 44.7 III 47.5 A: 28.6 B: 17.7 A: 15 B: 9 A: 30.3 B: 19.6 IV 13.8 8.7 3 0.5

TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA Giappone Germania USA D1 18.8% 33.7% >90% D2 66.5% 66% - D3 8.2% Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

TRATTAMENTO CHIRURGICO NEGLI USA ANALISI LINFADENECTOMIA INADEGUATA (< 10 linfonodi): 75% degli interventi 80% malattia non avanzata ADEGUATA: asportazione di almeno 15 linfonodi UICC 2001 Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

TRATTAMENTO CHIRURGICO ESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA PROBLEMATICHE Esiste una linfadenectomia ideale? La Linfadenectomia estesa migliora la sopravvivenza a distanza? Come va modulata la linfadenectomia in rapporto al TNM? 12a

LINFADENECTOMIA Autori Giapponesi La linfadenectomia ideale non esiste ancora (recidive locali dopo R0) Una linfadenectomia adeguata migliora significativamente i risultati a distanza La linfadenectomia va modulata sulla base del TNPHM (D > N) Yonemura et al; Hepatogastroenterol 2007 Euanorasetr et al; J Med Ass Thai 2007 Huang et al; ZZLZZ 2007

EARLY GASTRIC CANCER TRATTAMENTO CHIRURGICO Interessamento linfonodale
N1: 14.5%; N2: 6.9% N1: < 1cm o solo mucoso N1 + n7-8: > 1cm o tipo depresso o invasione sottomucosa III medio ed inferiore N1 + n 7-8-9: > 3cm Interessamento linfonodale LINFADENECTOMIA: > N Huang et al; ZZLZZ 2007

TRATTAMENTO CHIRURGICO Trial prospettici randomizzati D2 vs D1 Gran Bretagna aumento morbilità e mortalità; Olanda nessun incremento sopravvivenza a distanza Germania nessuna differenza significativa nei risultati se non un incremento della sopravvivenza nello Stadio II Giappone medesima morbilità e mortalità, ma significativo incremento della sopravvivenza a distanza Fayers et al 1° IGCC 1995; Bonenkamp et al; Lancet 1995 Hartgrink et al; J Clin Oncol 2005 JRSGC 1999

LINFADENECTOMIA Il salto del linfonodo (SKIP LESION) è raro, se non assente Non esiste interessamento di linfonodi di 2° o di 3° livello, se quelli di 1° non sono coinvolti Tumori <5cm, piccola curva, corpo ed antro T1 – T3 N e M clinicamente negativi Studio del linfonodo sentinella Santoro SIC 2004

TRATTAEMENTI INTEGRATI INTRAOPERATORI Radioterapia: ? Peritonectomia associata a chemioipertermia: ?

ADENOCARCINOMA GASTRICO - RTC
RTC neoadiuvante: grandi aspettative Riduzione massa tumorale: SI Risposta patologica completa: SI Incremento sopravvivenza: ? Yajima et al; GTKR 2007 Mimatsu et al; GTKR 2007

LAPAROSCOPIA ATTUALI APPLICAZIONI STAGING TRATTAMENTO CHIRURGICO

LAPAROSCOPIA Staging: migliore definizione trattamento ca avanzati differente nel 47% downstaging nel 3% upstaging nel 44% Laparoscopico vs STAGING (50m’) TNM pre Carcinosi peritoneale: 26% non documentata dal TNM Citologico positivo: 29% (lavaggio peritoneale) Song et al; World J Surg 2007 Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007

LAPAROSCOPIA 39% gastrectomia 35% RTC gastrectomia (R0: 77%) 26% non indicazione alla laparotomia per carcinosi diffusa Dopo staging laparoscopico Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007

TRATTAMENTO CHIRURGICO OBIETTIVI DA PERSEGUIRE Migliorare la diagnostica precoce Standardizzazione trattamento Creazione di Centri Specialistici Multidisciplinari di riferimento

TRATTAMENTO CHIRURGICO PROBLEMATICHE DA DEFINIRE Ruolo della linfadenectomia > D1 Efficacia del trattamento mininvasivo Validità dello studio del linfonodo sentinella ed i suoi risvolti clinici Il significato della RTC preoperatoria

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

LINFADENECTOMIA 8a-8p 16b1 12a
Il sistema classificativo giapponese è stato sempre ritenuto essere il più accurato dal punto di vista prognostico, altamente sofisticato e meticoloso. Secondo tale sistema classificativo le stazioni linfonodali sono numerate in accordo alla loro localizzazione anatomica riconoscendo 23 gruppi alcuni dei quali ulteriormentesuddivisi in sottogruppi. A titolo di esempio possiamo riconoscere in questa foto intraoperatoria il gruppo 8 che rappresenta i linfonodi lungo l’arteriaepatica comune caricata su fettuccia gialle e quelli della stazione 12a del leg. Epatoduodenale lungo l’art epatica propria caricata su fettuccia blu. O, in quast’altra foto, il gruppo 16b1 ovvero gli intercavo aortici sottorenali. 12a 8a-8p

TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA Stazione 10 Pancreas D0 = D1 incompleta D1 = linfonodi perigastrici (1-6) D2 = tronco celiaco e i suoi rami (7-12) D3 = linfonodi paraortici, mesenterici e retropancreatici (13-16) 12 b 16a1 16b1 Santoro et al;Chirurgia1990 Studio ACOI

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