Efficacia delle terapie Dante Baronciani La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007.

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1 Efficacia delle terapie Dante Baronciani La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007

2 Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406 premessa la valutazione dellefficacia delle terapie deve tenere conto che la depressione presenta un elevata frequenza di remissione spontanea le opzioni terapeutiche di provata efficacia, relative alla popolazioni generali, devono essere valutate rispetto non solo alla salute materna ma anche a quella fetale e neonatale

3 note metodologiche come viene definita la depressione ? definizione clinica, DSM IV, punteggio del test vulnerabili depresse la plausibilità clinica dellefficacia delle terapie se il campione comprende anche i casi di depressione maggiore ha senso misurare lefficacia di terapie brevi isolate ? … e viceversa dimensioni degli studi !!

4 note metodologiche lanalisi dei risultati deve tenere conto che i gruppi confrontati risentono della preferenza della donna; estrema attenzione ai persi al follow-up massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dellintervento in termini di fattibilità e sostenibilità massima attenzione deve essere rivolta, per i trattamenti non farmacologici, alla descrizione dellintervento nel gruppo di confronto quali sono gli esiti che si misurano ? guarigione o miglioramento ? esiti a breve o ricorrenza ?

5 la prevenzione: interventi farmacologici Howard LM, Hoffbrand S, Henshaw C, Boath L, Bradley E. Antidepressant prevention of postnatal depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2 non è possibile trarre alcuna conclusione e lapproccio farmacologico non può essere raccomandato quale profilassi per ridurre il rischio di ricorrenza interventi farmacologici le donne hanno la stessa probabilità di sviluppare una depressione postpartum di quelle che sono assistite secondo i normali piani assistenziali. interventi psicosociali 2 RCT, 73 donne 15 RCT, 7600 donne Dennis C-L, Creedy D. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

6 Elkan R et al. The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature.Health Technology Assessment 2000; 4(13) 8 dei 13 studi relativi allefficacia delle visite domiciliari evidenziano effetti benefici sulla salute psicologica materna sembrerebbero positivi i dati relativi alla capacità di rilevazione della depressione postnatale e della riduzione dei sintomi. Nella maggior parte degli studi il test utilizzato (EPDS) è autosomministrato e ciò può sovrastimare leffetto. non è chiaro se i risultati ottenuti in fascia di popolazione a rischio elevato siano riproducibili nella popolazione generale la prevenzione: le visite domiciliari

7 il trattamento farmacologico in gravidanza probabili effetti benefici SSRI: fluoxetina e paroxetina efficacia pratica non conosciuta (non RCT) altri antidepressivi ormoni 2 RCT di piccola dimensione e con limiti metodologici. Le prove di efficacia sono relative popolazione generale. associate a sessioni (1-12) di terapia cognitivo-comportamentale Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005

8 farmaci alla madre e salute feto-infantile aumentato rischio di abortività spontanea in donne trattate con antidepressivi segnalata associazione tra SSRI e aumento anomalie congenite (in particolare paroxetina) dati contrastanti su associazione tra SSRI e basso peso, problemi di adattamento neonatale e sindrome neonatale da sospensione SSRI antidepressants and birth defects. Prescrire Int. 2006;15:222-3 Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. 2006;354:579-87 associazione significativa tra SSRI (dopo le 20 sett. e.g.) e sviluppo di ipertensione polmonare neonatale (

9 farmaci e gravidanza: alcuni problemi Mastroiacovo P. et al. Farmaci in gravidanza. La valutazione del rischio teratogeno basata su prove di efficacia. Agenzia Italiana del Farmaco – Roma, 2005 Bonari L, Koren G, Einarson TR, et al. Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Womens Ment Health. 2005;8:214-20 le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci in gravidanza non sono tratte da RCT ma da case report o studi caso-controllo nonostante siano fornite rassicurazioni basate su prove di efficacia il 15% delle donne sospende il trattamento in gravidanza per timori di danneggiare il feto (vs. 1% antibiotici) Bellantuono C, Imperadore G. Gli psicofarmaci in gravidanza e nellallattamento. Il Pensiero Scientifico Editore. 2005

10 Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406 trattamento farmacologico nel post-partum effetti benefici inibitori monoamino-ossidasi vs. altri farmaci SSRI vs. altri farmaci triciclici vs. altri farmaci venlafaxina vs. altri farmaci triciclici (anche a basse dosi), SSRI, inibitori MAO, reboxetina e venlafaxina vs. placebo limiti alluso rispetto allallattamento al seno

11 il trattamento non farmacologico Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005 probabili effetti benefici terapia cognitivo comportamentale (individuale) counselling non direttivo psicoterapia interpersonale terapia psicodinamica nel complesso provati effetti benefici a breve termine (rispetto alle cure standard) ma non a lungo termine 4 RCT 405 donne !!

12 il trattamento non farmacologico efficacia pratica non conosciuta Howard L. Postnatal depression. Clin Evid. 2006;(15):1919-31. Search data September 2005 terapia cognitivo comportamentale (gruppo) coaching interazione madre-bambino psicoeducazione con il partner supporto telefonico (gruppo tra pari) assenza di RCT o singoli RCT di scarsa qualità

13 la care nel post-partum Shaw E, Levitt C, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of postpartum support to improve maternal parenting, mental health, quality of life, and physical health. Birth. 2006;33:210-20 non vi sono prove di efficacia (da RCT) che interventi di supporto universali durante il periodo del post-partum migliorino la salute mentale e la qualità della vita della madre. Vi sono alcune prove sui benefici che possono trarne popolazioni ad alto rischio. in donne ad alto rischio per disfunzioni familiari o depressione post-partum gli interventi producono una riduzione nei punteggi della scala di Edimburgo (statisticamente significativa)

14 alcune considerazioni nel post-partum Geddes J, Butler R, Hatcher S, Cipriani A, Price J, Carney S, Von Korff, Depression in adults. Clin Evid. 2006;(15):1366-406 nella depressione lieve o moderata non vi sono prove di efficacia che un trattamento sia superiore allaltro nel migliorare i sintomi. Nella depressione severa solo la prescrizione di antidepressivi e terapia elettrocunvulsiva possono migliorare i sintomi nel trattamento farmacologico i benefici si rilevano a breve termine; la scelta tra farmaci è basata sulle reazioni avverse lassociazione trattamento farmacologico con trattamento psicologico può determinare un aumento dellefficacia

15 … sintesi esistono interventi per il trattamento della depressione la cui efficacia è stata solo relativamente valutata in gravidanza e nel post-partum il trattamento farmacologico richiede competenze specialistiche e una attenta analisi del rapporto rischio-beneficio per quanto riguarda gli interventi di tipo psicosociale è necessario porre attenzione alle caratteristiche degli interventi per comprenderne la fattibilità

16 il rischio che deriva da una lettura rigida dellEBM è quello di pensare che il livello delle evidenze rappresenti lunico indicatore della qualità degli studi (assunto come sinonimo dellutilità degli stessi) questa interpretazione porta gli autori degli studi a preoccuparsi di fornire informazioni su quanto funziona un intervento piuttosto che sul perché e come funziona. la valutazione degli interventi

17 Una lezione, forse, è che levidenza non è abbastanza. I dati sono soltanto punti che abbiamo scelto di osservare ed a volte non sono i punti realmente rilevanti. E se torturate i dati abbastanza a lungo, qualche cosa confesseranno. Le evidenze sono molto utili, ma tendiamo ad usarle come gli ubriachi usano i pali dei lampioni - per supporto-, piuttosto che per essere illuminati. Enkin MW. Mezzo secolo di assistenza alla maternità. (SaPeRiDoc) Non tutto ciò che si può contare conta, e non tutto ciò che conta si può contare. (A. Einstein)

18 La verità è figlia del tempo e non dellautorità. La nostra ignoranza è infinita: diminuiamola almeno di un millimetro cubo! Perché voler essere adesso tanto intelligenti, se potremo alla fine essere un pochino, un nonnulla meno sciocchi? Bertolt Brecht

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