LA PROFILASSI DELLA MALATTIA EMORRAGICA NEONATALE CON VITAMINA K

Presentazione sul tema: "LA PROFILASSI DELLA MALATTIA EMORRAGICA NEONATALE CON VITAMINA K"— Transcript della presentazione:

1 LA PROFILASSI DELLA MALATTIA EMORRAGICA NEONATALE CON VITAMINA K
Le metanalisi A. Coscia, V. De Donno, D. Alessi, M. Bianco, L. Costa, M. Dall’Aglio, D. Farinasso, L. Foco, S. Maula, S. Tulisso, P. Fiammengo

2 DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Malattia emorragica (MEN) classica: incidenza 0,25%-1,7% dei nati a termine, in assenza di profilassi --> quasi azzerata dall’uso vitamina K per os o i.m. alla nascita Malattia emorragica (MEN) tardiva: incidenza di 5-7/ , ma grave Schemi di profilassi della MEN tardiva molto disomogenei

3 P AZIENTE (POPOLAZIONE) I NTERVENTO C ONFRONTO O UTCOME

4 3) vitamina K i.m. ---> rischio di insorgenza tumori?
I NOSTRI QUESITI 1) vitamina K i.m <---> vitamina K per os alla nascita : diversa incidenza di MEN tardiva? 2) vitamina K i.m. alla nascita <---> somministrazioni ripetute per os: diversa incidenza di MEN tardiva? 3) vitamina K i.m. ---> rischio di insorgenza tumori? 4) vitamina K in forma micellare per os ---> migliore prevenzione della MEN?

5 P I C O QUESITO 1 QUESITO 2 QUESITO 3 QUESITO 4 LATTANTI 0-3 MESI
VITAMINA K VITAMINA K VITAMINA K VITAMINA K PER OS alla nascita vs I.M. alla nascita PER OS RIPETUTA vs I.M. alla nascita PER OS alla nascita vs I.M. alla nascita NORMALE vs MICELLARE PER OS C O INCIDENZA di MEN TARDIVA INCIDENZA di MEN TARDIVA INCIDENZA di TUMORI INCIDENZA di MEN TARDIVA

6 LIMITS: ETA’ (0-23 mesi) e GENERE (umano)
LE STRINGHE DI RICERCA A HDN and PREVENTION B VITAMIN K [MESH] and PROPHYLAXIS C VITAMIN K [MESH] and NEOPLASM D VITAMIN K/ADMINISTRATION AND DOSAGE [MESH] or VITAMIN K/ADVERSE EFFECTS [MESH] LIMITS: ETA’ (0-23 mesi) e GENERE (umano)

7 LG MTA REW RCT CT TOT RICERCA A 10 1 25 5 2 53 B 17 26 326 C 1 1 14 64
10 1 25 5 2 53 B 17 26 326 C 1 1 14 64 D 2 1 40 15 26 285 LG: Linee Guida, MTA: Metanalisi, REW: Revisioni, RCT: Randomized Clinical Trial, CT: Clinical Trial, TOT: totale dei lavori trovati

8 1 2 3 LE DOMANDE Puckett, Offringa Cochrane Library 2001
Una dose di vitamina K alla nascita è efficace a ridurre significativamente l’incidenza di MEN classica e tardiva? 1 C’è una differenza statisticamente significativa tra la via di somministrazione orale e quella i.m. nel prevenire la MEN classica e tardiva? 2 3 Dosi multiple per os di vitamina K sono in grado di ridurre significativamente l’incidenza di MEN classica e tardiva?

9 A B C IL METODO Puckett, Offringa Cochrane Library 2001
CRITERIO DI SELEZIONE DEI LAVORI --> TRIAL RANDOMIZZATI STRATEGIA DI RICERCA DEGLI STUDI Oxford Database of Perinatal Trials, Cochrane Controlled Trial Register, MEDLINE, precedenti review comprendenti voci bibliografiche ed abstract B C OUTCOME CONSIDERATI > outcome primari clinici: MEN classica e tardiva > outcome secondari di laboratorio: livelli plasmatici di vitamina K, PIVKA II, parametri di coagulazione

10 Puckett, Offringa Cochrane Library 2001 RISULTATI DOMANDA 1 # i.m. vs placebo --> 5 trial --> 2 outcome primari > 3 outcome secondari # os vs placebo --> 5 trial --> 5 outcome secondari DOMANDA 2 singola dose os vs i.m. --> 7 trial --> 7 outcome secondari DOMANDA 3 tre dosi os vs i.m. --> 1 trial --> 1 outcome secondario

11 ! ! ! ! ! COMMENTI Puckett, Offringa Cochrane Library 2001
EVENTO RARO --> necessità di ampia casistica per ottenere significativi risultati clinici ! UTILIZZO DI END-POINT SURROGATI (PIVKA-II, livelli plasmatici di vitamina K) ! POCHI TRIAL RANDOMIZZATI CONTROLLATI ! POSSIBILI PROBLEMI NEL FOLLOW-UP ! POSSIBILI PROBLEMI DI COMPLIANCE (somministrazioni per os ripetute)

12 CONCLUSIONI Puckett, Offringa Cochrane Library 2001
NESSUNA EVIDENZA di differente efficacia fra forme diverse di vitamina K (micellare, K1, K2,K3) UNICA EVIDENZA di differenza fra unica dose i.m. <---> unica dose os sono i bassi livelli di vitamina K plasmatici a 2 settimane nel gruppo per os UNICA EVIDENZA di differenza fra unica dose i.m. <---> tre dosi os sono i più alti livelli di vitamina K plasmatici a 3 settimane nel gruppo per os INTERESSE per alcuni studi osservazionali ampi (Cornelissen 1993 e 1997) --> risultati sovrapponibili per i.m. alla nascita e dosi ripetute per os

13 ! ! ! COMMENTI 3 studi (BMJ 1998) VITAMINA K e TUMORI
Difetto degli studi caso-controllo: difficoltà a reperire dei veri controlli ! Studi retrospettivi: difficoltà a reperire tutti i dati ! Evento studiato raro

14 RISULTATI 3 studi (BMJ 1998) VITAMINA K e TUMORI
La maggior parte degli studi mostra un OR intorno all’unità Un piccolo rischio non può comunque essere escluso Consiglio di riservare la profilassi i.m. ai neonati a rischio

15 ! ! ! ! COMMENTI SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE PER OS
Cornelissen, Eur J Ped, 1997 ! Studio comparativo non randomizzato (4 Paesi: Germania, Olanda, Svizzera, Australia), osservazionale ! Possibili errori nel sistema di sorveglianza ! Periodi di studio diversi ! Popolazioni differenti Periodo di studio ampio (2 anni) e su vasta popolazione Esito finalmente clinico

16 RISULTATI SOMMINISTRAZIONI RIPETUTE PER OS
Cornelissen, Eur J Ped, 1997 FALLIMENTO DELLA PROFILASSI (su nati vivi) OLANDA mg os alla nascita, mcg/die fino a 3 mesi os GERMANIA 1 mg os alla nascita, a 1 e 4 settimane AUSTRALIA 1 mg i.m. alla nascita SVIZZERA forma micellare 2 mg os alla nascita e a 4 giorni 1,8 1,2

17 I NOSTRI COMMENTI * Sulla base delle evidenze analizzate emerge che lo schema basato sulla somministrazione per os o i.m. alla nascita, seguito dalla ripetizione settimanale delle dosi per os per i primi 3 mesi sembra ragionevole. Il problema della compliance è superabile, in Italia, dalla collaborazione dei pediatri di famiglia. Sembra consigliabile che la somministrazione della vitamina K i.m. sia riservata ai neonati a rischio * *

18 Shubiger, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1997
FORMA MICELLARE COMMENTI Shubiger, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1997 ! Campione esiguo (27 soggetti) ! Follow-up breve ! Utilizzo di end-point surrogato (livelli plasmatici di vitamina K e PIVKA-II)

19 Shubiger, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1997
FORMA MICELLARE RISULTATI Shubiger, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1997 Più alti livelli plasmatici di vitamina K nei neonati trattati con forma micellare Minor percentuale di neonati con PIVKA-II nel gruppo trattato con forma micellare