XXIX Seminario dei Laghi L’educazione alla salute

Presentazione sul tema: "XXIX Seminario dei Laghi L’educazione alla salute"— Transcript della presentazione:

1 XXIX Seminario dei Laghi L’educazione alla salute
Medicina d’emergenza-urgenza : dal modello cognitivo all’approccio operativo e alla strategia della formazione. Una premessa all’avvio delle Scuole di specialità. Alessandro Rosselli Gardone Riviera, 12 ottobre 2007

2 Cause principali dello sviluppo della medicina d’emergenza-urgenza
E’ cambiata la cultura del concetto di salute E’ stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)

3 ADMIT TO WORK UP WORK UP TO ADMIT

4 Sviluppo dei Dipartimenti d’Emergenza
Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24

5 The Emergency Department is a melting pot of
problems; many are medical, many are not. Most of the problems are people’s problems; some are people problems. To be successful in dealing with these problems, not just medical knowledge, but acceptance, equanimity, and a large range of administrative and interpersonal skills are necessary. Many of the problems have no right answers; all, however, have a best one. DAILEY, 1983

6 Ragioni per lo sviluppo di una Specializzazione medica
Il corpo delle conoscenze diviene così grande da non poter essere dominato che in parte Lo sviluppo di tecniche complesse e sofisticate richiede specializzazione Nasce un bisogno nuovo della comunità da richiedere una specializzazione nella risposta

7 MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA
Trattamento e diagnosi tempo correlate di tutte le condizioni patologiche che mettono acutamente a rischio la vita del paziente o la integrità o funzione di un organo o apparato.

8 “EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION”
La Medicina di Emergenza-Urgenza è una cultura, un approccio concettuale ed una pratica professionale indipendenti dall’ambiente in cui si esercita “EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION” (Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)

9 CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Raccolta Informazioni Intervento Terapeutico ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA tempo

10 IL METODO CLINICO Metododa
via, direzione verso un termine, una meta Per ben condurre la propria ragione e cercare la verità nelle scienze R. Descartes 1617

11 Il METODO CLINICO ...Molti , cui il sollevarsi per un giorno a discussioni generali è troppo difficile, diranno che io vi fo perder tempo… Gli ingegni più acuti han sempre riconosciuto, che la discussione del metodo è anzi la più essenziale e la più feconda Augusto Murri, 1905

12 Lo scopo dell’insegnamento clinico è di fare buoni medici pratici…Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere soprattutto a diffondere il retto uso del noto. La scoperta dell’ignoto è senza dubbio una mira altissima, ma costituisce in grado molto minore lo scopo dell’insegnamento A. Murri

13 E’ forse il riconoscimento teorico dell’importanza fondamentale del metodo critico, che distingue un’intelligenza dall’altra ? No: è l’abito mentale di seguirlo A. Murri

14 Io non annetto una grande importanza alla esposizione delle dottrine , né al numero delle cognizioni, che si possono racchiudere in una lezione. C’è oggi tale una quantità di ottimi libri che rendono facile a chi che sia l’acquisto di tale sapere. Farà opera ammirata, ma certamente meschina, colui che salirà tre volte la settimana in cattedra per ricantare ciò che si può trovare già stampato con più ordine e con più chiarezza in tutte le lingue. A. Murri

15 Cosa è il metodo clinico? Perché il metodo clinico?
Quale metodo clinico? Regole certe e facili che esattamente osservate non potranno far scambiare mai per vero ciò che è falso Descartes: 1617

16 INDAGINE SU MEDICI DI URGENZA
Hanno letto articoli o riviste sul ragionamento clinico? Negli ultimi 6 mesi: % Nell’ultimo anno: % Negli ultimi 5 anni: % Mai dalla specializzazione: 80% Quanto pensano sia importante il ragionamento clinico? Poco importante % Abbastanza importante: % Molto importante: % P. Croskerry: Can J Anesth 2005

17 Il Metodo Clinico era una volta caratterizzato dall’approccio al paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame Obbiettivo; Diagnosi; Terapia e quindi coincideva con la Visita Medica. Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più ampio includendovi qualsiasi procedura volta al raggiungimento della diagnosi e alla monitorizzazione e al risultato del trattamento

18 METODOLOGIA CLINICA Il Metodo ipotetico-deduttivo :
Basato su una serie di inferenze circa la natura della malattia del paziente a partire dal sintomo principale, i segni vitali, la storia medica e l’esame obbiettivo. Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia e la esclusione delle ipotesi alternative.

19 METODOLOGIA CLINICA Sapere di base Anamnesi e esame obbiettivo
Esperienza-intuizione Formulazione di ipotesi diagnostiche Criteri probabilistici Diagnosi differenziale Test diagnostici EBM Diagnosi EBM Terapia EBM “Outcome”

20 IL RAGIONAMENTO CLINICO:
PIU’ MODELLI O UN UNICO MODELLO CON DIVERSI PROCESSI DI PENSIERO?

21 VARIANTI DEL METODO All’interno del metodo sono attivabili corto-circuiti diagnostici che permettono di formulare una ipotesi diagnostica principale sulla scorta di alcuni elementi immediati (doorway diagnosis)…..

22 VARIANTI DEL METODO …..o sulla base di una precisa rappresentazione del problema del paziente che comprende, in modo più o meno completo, le caratteristiche essenziali dell’illness script del medico

23 UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO
Il riconoscimento dell’illness script è prerogativa predominante dei medici più esperti che aumentano nel tempo il numero e la complessità dei loro illness script, unitamente alla capacità di richiamarli alla memoria

24 LIMITI DELLE VARIANTI La diagnosi basata sulla pattern recognition ha importanti limitazioni e anche medici esperti possono essere indotti in errore.

25 LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION
Quando c’è un overlap nelle caratteristiche cliniche di diverse malattie Se il paziente ha una presentazione atipica di malattia o non dimostra tutte le caratteristiche dell’ illness script memorizzato Quando il clinico richiama alla mente solo recenti esperienze o esperienze caratterizzate da particolare vissuto emotivo

26 MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO
SISTEMA 1 (Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven) Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso l’esperienza (utilizzabile da medici esperti) SISTEMA 2 (Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive) Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite, analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)

27 Intuitivo Analitico Stile cognitivo Euristico Sistematico Consapevolezza cognitiva Bassa Alta Controllo consapevole Basso Alto Automaticità Velocità Rapida Lenta Affidabilità Errori Distribuzione standard Pochi ma grandi Compliance Alta come risposta Bassa come metodo Bassa come risposta Alta come metodo Sforzo Potere predittivo Valenza emotiva Dettagli del processo Scarsi Numerosi Rigore scientifico

28 METODO DUALE L’ipotesi basata sull’esperienza è approvata dal modo
razionale L’ipotesi basata sull’esperienza non è sufficientemente approvata dal modo razionale L’ipotesi basata sull’esperienza viene corretta o ipercorretta dal modo razionale L’ipotesi basata sull’esperienza è valutata come violazioni di una regola razionale e viene quindi bloccata Nessuna ipotesi basata sull’esperienza viene formulata per cui il modo razionale ne formula una Sladek MR Implementation Science 2006

29 FATTORI CHE INFLUENZANO LA VELOCITA’
E LA SCELTA DEL RAGIONAMENTO CLINICO Esperienza Obbiettivo da ottenere Complessità del caso Urgenza della situazione clinica Tempo a disposizione Risorse disponibili Caratteristiche individuali

30 REGOLE PER UN BUON PROCESSO
DI DECISIONE CLINICA Porre attenzione alla raccolta dei dati di base Considerare se i dati sono veramente rilevanti piuttosto che pure annotazioni 3. Cercare le ragioni per cui la ipotesi può essere sbagliata e valutare ipotesi alternative 4. Porsi domande che possano smentire piuttosto che confermare l’ipotesi avanzata Ricordarsi sempre che si sbaglia sempre più quanto meno si analizza la possibilità di errore

31 IL RAGIONAMENTO CLINICO SECONDO LA COMPLESSITA’ DEL CASO
Intuitivo Analitico

32 Thinking about thinking
METACOGNITION Thinking about thinking Capire i processi del pensiero nel ragionamento clinico e nella attività decisionale ha vari obbiettivi: Conoscenza speculativa dei meccanismi Fornire strumenti adeguati nella fase del Decision making Favorire tecniche di debiasing Ridurre la possibilità di errore Facilitare l’insegnamento

33 EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL
DIAGNOSTIC REASONING Patient’s story Knowledge Data acquisition Accurate “problem representation” Context Generation of hypothesis Search for and selection of illness script Experience Diagnosis Key elements of the clinical diagnostic reasoning process NEJM 2006

34 si No Incontro paziente-medico Aspetto, andatura, eloquio, altro
Diagnosi Si Si Pattern recognition ? No Storia, es. fisico, es. routine Diagnosi diretta Si Categorization ? Altre ipotesi No Ragionamento ipotetico-deduttivo Generazione di ipotesi si No Probabilità sufficiente per la prognosi e le decisioni cliniche Sii Ipotesi confermata ? No L. Pagliaro 2006

35 LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA
“ Effective decisionmaking is especially important in uncertain and often cahotic environment of the Emergency Department, where patient safety may be compromized. Emergency Medicine has one of the highest decision densities and diagnostic uncertainties of all medical fields.” Ann Emerg Med 2006

36 L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZA
“ Although the extent of error in EDs is largely unknown, Emergency Medicine has a higher proportion of preventable errors which are most commonly diagnostic errors. The reasons for diagnostic errors vary, but the majority errors appear to be due to cognitive faults in clinical reasoning” Ann Emerg Med 2006

37 Decision making Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005 Circostanza
Definizione Stato correttivo Euristica della disponibilità Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati Verifica con statistiche legittimate Euristica dell’ancoraggio Fidarsi delle impressioni iniziali Avere una seconda opinione e nuovi dati Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate Presentazione in modo differente del caso Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie Riconsiderare con distacco Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative Se possibile ritornare sul caso più freschi Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005

38 RIGORE METODOLOGICO IN
MEDICINA DI URGENZA I tempi ristretti necessitano di una metodologia serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare le possibilità di errore, evitando le semplificazioni del metodo euristico, mediante un percorso obbligato (algoritmo) tale da creare una rete logica in grado di “catturare” la diagnosi.

39 L’ALGORITMO L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante. Deve essere costruito in modo tale da salvaguardare la vita del paziente e “catturare” nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità diagnostiche ordinate per gravità clinica.

40 STRUTTURA DELL’ALGORITMO
a) Azioni b) Snodi logici attraverso i quali passare per proseguire il percorso c) Decisioni Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di essere formulata, deve attraversare tutti i passaggi previsti

41 DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche GCS <= > 8 I.O.T Sat < 92% SI NO O2 E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV M I N U T 5 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

42 DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche M GCS I N <= > 8 U I.O.T Sat < 92% T I SI NO O2 5 E GA

43 10 I M N U T I E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI
Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

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46 CONSIDERAZIONI Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi
inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di errore) e quelli inerenti al sistema 2 (eccessivo consumo di risorse) L’algoritmo come strumento prevalentemente didattico-formativo

47 GRUPPO DI LAVORO AREA VASTA FIORENTINA
Integrazione fra Università e SSN in modo da poter disporre di più sedi di insegnamento che rappresentano le varie fasi della catena assistenziale dell’emergenza ( Centrale Operativa, Punti di emergenza territoriale , DEA di I e II livello)

48 “STRUMENTI DI LAVORO” PER LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE
Estensione e Integrazione di Centri didattici Visione multiprofessionale Collaborazione con altre culture

49 VISIONE MULTI DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE DELL’INSEGNAMENTO
L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO Gli algoritmi sono da tradurre in percorsi clinico-assistenziali nei quali ogni professionista (medico e infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi di intervento

50 COLLABORAZIONE CON ALTRE CULTURE
supporto informatico ai processi decisionali comprensione dei processi cognitivi studio dei comportamenti e delle relazioni bioetica scienza della formazione

51 OBBIETTIVO PRINCIPALE
Il metodo, inteso nella sua globalita’, come parte stabile dell’insegnamento. Più che insegnare che cosa pensare dobbiamo dedicare tempo all'insegnamento di come pensare

52 CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA
“ Your teachers have tried to give you a good opportunity to learn and to offer you the information which the evidence indicate to be accurate . Neverthless ,probably half of what you know is no longer true. This troubles me, but what troubles me more is that I don’t know which half it is.” Dr Burwell, Harvard Medical School, 1947

53 Perciò siccome Dio ha posto in piena luce qualche
conoscenza certa, sebbene limitata a poche cose …… così per la maggior parte di ciò che ci interessa ci ha concesso solo il crepuscolo, come si potrebbe dire, delle probabilità. John Locke, Saggio sull’intelletto umano

54 MODI DI GENERAZIONE DI IPOTESI
UN UNICO METODO CON DIVERSI MODI DI GENERAZIONE DI IPOTESI Scarsa esperienza Ricca esperienza Alta complessità Bassa complessità Analisi Illness script Deduzioni Pattern recognition Ipotesi Ipotesi Diagnosi Doorway diagnosis Valutazione e riconsiderazione Diagnosi definitiva

55 IL METODO CLINICO Le menti di più ordinaria levatura non sono colpite, quanto dovrebbero, dalle differenze di metodo quantunque queste siano realmente le più importanti, poiché sono esse la fonte di tutte le altre differenze Auguste Compte

56 E poiché nessuno, per desideri che ne abbia, può dare altrui quel ch’esso stesso non ha, io, non sapendo offrirvi di meglio, vi ripeterò dunque cose vecchie, come un padre che rilegga il suo testamento ai figli, che forse già lo conoscono

57 OGNI RAGIONAMENTO CLINICO
COSTRUISCE UNA IPOTESI E DA LI’ COSTRUISCE UN PERCORSO. IL PROBLEMA SI SPOSTA QUINDI SU COME SI COSTRUISCE L’IPOTESI

58 L’algoritmo come strumento prevalentemente didattico-formativo