Il M.M.G e LAPPROPIATEZZA Frosinone 14 ottobre 2006 Dr Pizzutelli Caterina.

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1 Il M.M.G e LAPPROPIATEZZA Frosinone 14 ottobre 2006 Dr Pizzutelli Caterina

2 IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE In qualsiasi casa andrò, io vi entrerò per il sollievo dei malati, e mi asterrò da ogni offesa e danno volontario.

3 CODICE DI DEONTOLOGIA Art. 3 - Doveri del medico Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell'Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona…

4 La Crisi dellAssistenza Sanitaria Linefficienza ed il contenimento dei costi sono i problemi comuni alle politiche sanitarie dei paesi industrializzati. La difficoltà di minimizzare il costo di produzione dei massimi guadagni sanitaricon un budget limitato

5 La Crisi dellAssistenza Sanitaria Mantenere in equilibrio un SSN, socialmente insostituibile che consentisse di conciliare il contenimento dei costi e lefficienza con lequità e laccesso universale dei cittadini alle sue prestazioni ha portato

6 La Crisi dellAssistenza Sanitaria Misure restrittive dellofferta (tetti di spesa blocco assunzioni,controllo della spesa corrente, le note AIFA, ticket, riduzione posti letto, incremento dei Day Hospital) Il razionamento delle prestazioni sanitarie pubbliche La ridefinizione delle aeree dintervento del pubblico e del privato

7 La Crisi dellAssistenza Medica La perdita del sapere medico La settorialità della professione. La sfiducia crescente dei cittadini nei confronti della medicina tecnologica

8 La Crisi dellAssistenza Medica Lampliamento esponenziale della domanda di salute causata dallinversione della piramide demografica, dai mutamenti epidemiologici, dallaumentata disponibilità dellofferta e dallesasperazione di una cultura consumistica della salute.

9 La Competenze del Medico di Famiglia Eil punto di primo contatto dei cittadini con il SSN al quale provvede con un accesso illimitato Fa un uso efficiente delle risorse coordinandosi con gli altri professionisti delle cure primarie, assumendosi la difesa (advocacy) dei pazienti quando necessario.

10 Le Competenze del Medico di Famiglia Eorientata alla persona, alla sua famiglia ed alla comunità nella quale vive E una consultazione in divenire che stabilisce una relazione duratura, tramite la comunicazione efficace con il paziente. Dà continuità alle cure in risposta ai bisogni dei pazienti.

11 Le Competenze del Medico di Famiglia Attua un processo decisionale legato allincidenza ed alla prevalenza della specifica malattia nella comunità. Si occupa simultaneamente delle problematiche di salute individuali acute e croniche. Affronta negli stati precoci malattie che si presentano in modo indifferenziato e che possono richiedere interventi urgenti.

12 Le Competenze del Medico di Famiglia Promuove la salute ed il benessere con interventi appropriati ed efficaci. E responsabile della salute della comunità. Affronta i problemi della salute nella loro dimensione fisica, psicologica, culturale, sociale ed esistenziale.

13 Appropriatezza prescrittiva Correttezza della richiesta diagnostico/terapeutica sotto il profilo scientifico, con riferimento allefficacia prevista sulla base delle evidenze scientifiche dimostrate rispetto alle specifiche caratteristiche del soggetto destinatario, nonché sotto il profilo deontologico e formale, nel pieno rispetto della normativa vigente.

14 Appropriatezza prescrittiva Una buona prescrizione deve pertanto tendere alla massimizzazione dellefficacia, alla minimizzazione del rischio, alla minimizzazione del costo, nel rispetto delle scelte del paziente.

15 Obbligo di attenersi alle indicazioni autorizzate in S.T. La necessità che la prescrizione di un farmaco sia correlata alle indicazioni terapeutiche, riconosciute ufficialmente allatto della registrazione e autorizzazione Ministeriale alla commerciabilità è stata più volte ribadita da leggi, decreti e circolari.

16 Obbligo di attenersi alle indicazioni autorizzate in S.T. IL D.M. del 26 febbraio 1985 oltre a sottolineare che linformazione scientifica deve proporsi di far conoscere periodicamente agli operatori sanitari le caratteristiche e le proprietà dei medicinali stabilisce che tale informazione:

17 Obbligo di attenersi alle indicazioni autorizzate in S.T. non deve dare un peculiare risalto ad una indicazione terapeutica secondaria del farmaco la cui evidenziazione possa indurre il medico a prescrivere le specialità al di fuori dellambito delle indicazioni terapeutiche approvate dal Ministero della Sanità

18 Risulta allo scrivente che,talvolta i medici (anche al di fuori degli ambienti ospedalieri) prescrivono specialità medicinali per il trattamento di patologia non comprese nelle indicazioni terapeutiche per le quali i prodotti sono stati valutati sotto il profilo tecnico e, quindi registrati da questo Ministero. La circolare n.800.4/ 115 del 23 maggio 1988 del M.S. DG del S.F

19 È del tutto evidente che comportamenti di tal genere possono costituire un serio pericolo per la salute pubblica, minando alla base le norme che affidano allautorità sanitaria il compito di verificare preventivamente lefficacia e la sicurezza dellimpiego terapeutico di ogni farmaco. La circolare n.800.4/115 del 23 maggio 1988 del M.S. DG del S.F

20 IL medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie di somministrazione previste dallautorizzazione allimmissione in commercio rilasciata dal Ministero della Sanità (comma uno) Art. 3 del D.L 17/2/1988 n.23 coordinato legge 8/4/98,n.94

21 Le indicazioni terapeutiche di un farmaco cosi come le controindicazioni, le interazioni, le avvertenze, la posologia, le modalità di somministrazione ed altri elementi necessari per assicurarne un impiego efficace e sicuro, sono fissati da enti regolatori dopo adeguata valutazione dei risultati di studi clinici in precedenza attuati. Prescrizione di farmaci per indicazioni diverse da quelle autorizzate da S.T.

22 È una delle materie sulle quali più frequentemente medici e legali confrontano le loro dialettiche; obiettivamente non è facile individuare una soluzione valida per qualsiasi caso, anche perché gli articoli di legge sulla materia sono contraddetti da una procedura corrente non rispettosa degli stessi. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate?

23 IL comma 2 dellart. 3 del D.L. 17/2/1988 n.23 coordinato con la legge di conversione 8/4/1998 n.94 cita in singoli casi il medico può sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per una indicazione………... È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate?

24 Diversa da quella autorizzata ……e, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. In nessun caso comunque, il ricorso del medico alla modalità prescrittiva prevista da questo comma….. Può costituire riconoscimento del diritto da parte del paziente alla erogazione di medicinali a carico del S.S.N. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate?

25 Diversa da quella autorizzata, purché inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato della CUF conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate?

26 In nessun caso il ricorso del medico alla modalità prescrittiva prevista dal comma2 art.3 del D.L. 17/2/98 può costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione di tali medicinali a carico del S.S.N. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate?

27 IL medico deve prescrivere tali farmaci nel rispetto delle condizioni previste per ciascuno di essi indicate nel relativo provvedimento di inserimento nellelenco, dichiarando sulla ricetta lassunzione di responsabilità del trattamento…. È possibile prescrivere un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate?

28 Queste modalità sono le uniche in grado di garantire il medico in caso di utilizzo di prodotti per condizioni non comprese allatto della registrazione e non riportate in S.T. Diversamente, qualsiasi conseguenza indesiderata derivasse al pz. Da un impiego non autorizzato di un medicinale ricadrebbe esclusivamente sotto la responsabilità del medico prescrittore, anche agli effetti penali. Difficoltà burocratiche o tutela del prescrittore e /o del paziente?

29 Ne consegue che qualora un medico abbia ricettato un medicinale senza osservare tali condizioni e limitazioni, È TENUTO A RIMBORSARLO ALLA AUSL DI COMPETENZA (art.1, comma 4, D.L.17/2/1998 n. 23coordinato con legge di conversione 8/4/98. Il medico non può rivalersi nei confronti del paziente. Difficoltà burocratiche o tutela del prescrittore e/o del paziente?

30 Osservatorio regionale Osservatorio aziendale Commissioni distrettuali Partecipazione del MMG alle commissioni per prontuario Ospedaliero regionale e aziendale Organismi regionali per lappropriatezza

31 Il Processo di Professionalizzazione Individuazione e rivendicazione di un corpus di conoscenze tecnico scientifiche. Le facoltà di Medicina. La nascita e lo sviluppo delle forme associative. Stato e Regioni.

32 Differenze tra medicina generale e specialistica. Problemi Tutti i problemi non selezionati Fase preclinica clinica,esiti. Esclusione di malattie/problemi Approccio olistico Malattie Malattie specifiche selezionate Fase clinica, esiti Conferma di malattie Approccio parcellizzato

33 Differenze tra medicina generale e specialistica. Rapporto anche con sani Persona nel proprio ambiente Rapporto di fiducia col medico Rapporto simmetrico (negoziale) col paziente Rapporto solo con i malati Malato in ambiente estraneo Fiducia nella struttura Rapporto asimmetrico col paziente

34 Differenze tra medicina generale e specialistica. Continuità assistenziale (film) Lavoro in genere isolato Autonomia professionale Strumenti di lavoro semplici Episodio assistenziale (fotogramma) Lavoro in equipe Rapporto gerarchico Tecnologia sofisticata

35 Cosa chiedere al collega? Condivisione di percorsi diagnostici Rispetto delle schede tecniche dei farmaci Dimissione con relazione degli accertamenti effettuati e terapia. Richiesta diretta di fornitura servizi protesici, pannoloni, cateteri ecc

36 Compiti del Medico di Famiglia WONCA Il medico di famiglia deve coniugare luso efficiente delle risorse sanitarie con il ruolo di difensore dellinteresse del paziente,sia aiutandolo ad accedere tempestivamente a consulenze specialistiche necessarie, sia a proteggerlo da usi impropri di farmaci, screening e test diagnostici.

37 IL MMG e le STRUTTURE Il medico di famiglia da solo come può intervenire efficacemente in assenza di struttura che oltre ad informare e responsabilizzare i cittadini, armonizzi, controlli e coordini gli obiettivi e gli intenti di tutti i settori dellorganizzazione sanitaria, nella filiera dei percorsi clinici assistenziali relativi alle malattie croniche tra ospedali e territorio e viceversa?

38 Processo Decisionale PATIENT ORIENTED DISEASE ORIENTED ASCOLTO RIDUZIONE DEGLI SPRECHI

39 Processo Decisionale I responsabili della Sanità Italiana non possono, però, continuare ad esaltare solo formalmente, e a parole, la centralità dei MMG nel SSN, senza riconoscerne il ruolo e lautonomia tecnico-scientifica e senza investimenti finanziari concreti nel loro settore per la tutela della salute dei cittadini.

40 40 Grazie per l'attenzione