DISEASE AND CARE MANAGEMENT DELLE CONDIZIONI CRONICHE

Presentazione sul tema: "DISEASE AND CARE MANAGEMENT DELLE CONDIZIONI CRONICHE"— Transcript della presentazione:

1 DISEASE AND CARE MANAGEMENT DELLE CONDIZIONI CRONICHE
RISULTATI PRELIMINARI PROGETTO LEONARDO DISEASE AND CARE MANAGEMENT DELLE CONDIZIONI CRONICHE Ambrogio Aquilino - Agenzia Regionale Sanitaria, Puglia Ernesto Mola - ASSIMEFAC Marina Panfilo, Andrea Musilli, Luigi Rollo - Pfizer Italia

2 Leonardo - Disease and Care Management
Migliorare: L’aderenza ai percorsi di cura Gli stili di vita L’aderenza al trattamento terapeutico La soddisfazione dei pazienti e dei professionisti Gli outcome clinici responsabilizzando i pazienti nella gestione delle loro condizioni croniche attraverso una stretta collaborazione tra MMG, Care Manager e Specialisti. SCOPO Empowerment

3 Promozione dell’ “Empowerment”
Il Chronic Care Model (CCM),* ed l’Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC), edito dal WHO ** sottolineano l’importanza della partnership tra il paziente e gli operatori sanitari come elemento essenziale per un trattamento efficace, perché offre l’opportunità di responsabilizzare il paziente ad assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute. *Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66 ** WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO 2002

4 Care Manager MMG Paziente
Care Team Care Manager Specialista/ ospedale MMG Piano delle cure Paziente

5 Uno studio pilota per un nuovo modello di cure
Fondamenti: - L’organizzazione della Medicina Generale nelle medicine di gruppo - Il rapporto fiduciario tra MMG e pazienti - Un accurato disegno dei percorsi clinici - Definizione di un piano delle cure individualizzato - Stretta collaborazione tra MMG - CM – specialisti e paziente Supporto dei CM ai MMG ed ai pazienti durante il percorso assistenziale - Responsabilizzazione dei pazienti per il raggiungimento degli obiettivi e l’adesione al piano delle cure

6 Care Managers Informazioni Motivazioni Supporto Educazione al Self- management CMs sono infermieri formati appositamente per ”allenare” (coaching) i pazienti e fornire loro

7 Le 8 priorità Sapere come e quando consultare il medico
1 Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 5 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 6 Assumere correttamente i farmaci 3 Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 7 The “Basic 8” Self-Management Priorities: Choosing the Basic 8: Drawing upon the general outline suggested by Lorig (2000), and considering the specific items chosen by other self-management programs (see source list on page 6), the Basic 8 list was developed to coincide with how InformaCare® supports Care Managers in their roles. These Basic 8 priorities provide a foundation from which the Care Manager can systematically move through the fundamental tasks of helping to enhance patient empowerment and self-efficacy, as an adjunct to medical care. The current list of priorities contains items from the medical, behavioral, and emotional management areas described by Lorig (2000) and the supporting Care Manager Guide materials offer key treatment recommendations based on best practices or evidence-based research. Since it is not enough for patients to only “know” what is necessary or helpful, the Care Manager strategies section provides information on how to help teach the patient the core skills (problem solving, decision making, resource utilization, formation of a positive patient/provider partnership, and steps for taking action) necessary to integrate the knowledge and skills into their lives to actually make a difference. Further, the first THREE items on the list of Basic 8 self-management priorities have been placed there to reflect the most fundamental InformaCare® goal of safetythat even with the first Care Manager contacts, patients will be prepared to effectively deal with an emergency (“Know How and When to Call the Doctor”) and know enough about their condition (“Learn about Condition”) and will have information about the medication prescribed to them (“Take Medicine Correctly”). Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati 4 Effettuare le visite specialistiche e follow-up 8

8 Arruolamento del paziente Valutazione iniziale Piano assistenziale
Stages Arruolamento del paziente Valutazione iniziale Piano assistenziale Consulenza specialistica Follow up Tutti i dati di attività sono registrati su InformaCare, un software di gestione e controllo.

9 Presentazioni del progetto Analisi dei dati finali
Tappe del Progetto Accordo sul Progetto Pianificazione del Progetto Presentazioni del progetto Reclutamentodei Pazienti Analisi dei dati finali Organizzazione Periodo dello svolgimento del progetto e raccolta dati

10 Misurazione degli esiti
Risultati Gli esiti sono stati misurati mediante indicatori di processo e di esito clinico e attraverso questionari di soddisfazione somministrati ai pazienti, MMG, e Care Managers

11 Risultati preliminari
Arruolamento Comportamenti salutari Aderenza alle linee guida e al trattamento Questionari di soddisfazione Risultati clinici

12 Caratteristiche del Progetto: arruolamento
Targets di arruolamento: 950 totale (500 MCV/Rischio, Diabete, 200 Scompenso Cardiaco) Durata dello studio 18 mesi: Feb Sett 2007 Pre-post design, con raccolta dei dati al baseline e ad intervalli periodici Incentivi ai MMG: per l’avvio del progetto in quota fissa e alla fine dello studio legati ad indicatori di processo e di esito Staff 30 Care Managers 3 Coordinatori di Progetto 85 MMG / 20 gruppi 10 specialisti Data Completion is scheduled for August (Q3) 2007. Pazienti arruolati 1153 Totale (121% del target) 522 (104%) MCV / Rischio 433 (173%) Diabete 193 (97%) Scompenso card.

13 Risultati preliminari: Comportamenti salutari
Initial 9 Months later 67% 29% Improvement in Exercise Stage of Change (n=850) Improvement in Diet Stage of Change (n=864) 28% 77% 9 Months later Initial Pre-contemplation Contemplation Preparation Action Maintenance Gli stadi del cambiamento sono misurati sec. il modello di Prociaska

14 Risultati Preliminari: Aderenza alle linee-guida
Misure di processo MCV / Rischio Diabete SC 1 PA negli ultimi 6 mesi 94 % 94 % 95 % 1 Colesterolo totale negli ult. 12 mesi 89 % 94 % 95 % 1 BMI negli ult. 6 mesi 91 % 91 % 91 % 1 circonferenza vita negli ult.6 mesi 89 % 89 % 90 % Vaccino Influenza negli ult. 12 mesi 87 % 87 % 90 % Vaccino pneumococco negli ult.12 mesi 96 % 96 % 97 % 1 Screening depressione in 12 mesi 95 % 95 % 95 % 1 HbAC negli ult. 6 mesi n/a 81 % n/a 1 microalbuminuria negli ult.12 mesi n/a 73 % n/a 1 esame del piede negli ult. 12 mesi 94 % n/a n/a 1 fundus oculi negli ult. 12 mesi n/a 82 % n/a Percentuali di rispetto dei controlli programmati in base ai Protocolli di assistenza

15 Miglioramento nel Mean Medication Adherence Score (n=805)1
Risultati Preliminari: Aderenza al trattamento Miglioramento nel Mean Medication Adherence Score (n=805)1 Uno score più basso indica una migliore aderenza 9 mesi di follow-up Mean Score p<.001 1 L’aderenza al trattamento viene misurata con la Compliance Scale di Morisky. Il range dello Score è da 0 a 12.

16 Risultati Preliminari: Stato di salute
Miglioramento dei punteggi SF-12 (n. pz =789) Norma popolazione generale Italiana 1 52.7 Norma popolazione generale Italiana 1 47.6 p<.001 p<.001 SF-12 Stato Mentale SF-12 Stato Fisico 9.0 mesi di follow-up 1Ware J et al. 1998;51(11): SF-12® Health Survey è un marchio registrato del Medical Outcomes Trust

17 Soddisfazione del paziente
(4) Soddisfazione complessiva (2) Visite del CM a domicilio (5) Benefici del programma (4) Comunicazione con il CM (7) CM performance 22 domande Su 5 campi d’indagine NOTE: these data were taken from the 227 patients who were targeted to receive the Patient Satisfaction Survey, not the 174 patients who completed the survey

18 Soddisfazione del paziente
Survey Administration (anonimo) Prima indagine a 6 mesi 177 questionari dati ai pazienti arruolati da almeno 3 mesi 174 rispondenti Tasso di risposta 98% Indagine finale 1022 questionari consegnati ai partecipanti rispondenti Tasso di risposta 94% NOTE: these data were taken from the 227 patients who were targeted to receive the Patient Satisfaction Survey, not the 174 patients who completed the survey

19 Soddisfazione del paziente
Il mio CM mi fa partecipare alle decisioni riguardanti le cure

20 Soddisfazione del paziente
Da quando partecipo al programma la mia relazione con il medico è …

21 Soddisfazione del paziente
Da quando partecipo al programma la mia capacità di prendere decisioni in merito alla mia salute è…

22 Soddisfazione del paziente
Raccomanderebbe la partecipazione al programma ad un familiare o un amico

23 Soddisfazione del Care Manager
Survey Description Survey Administration 61 items covering a range of domains, including: Integration into the GP practice Communications with GPs and Program Coordinators Satisfaction with working with patients Perceptions of program impact on patients Perceptions of training / materials Perceptions of automated tool Home visit experience Overall satisfaction with program June 6, 2007 30 CM surveys distributed to all care managers (CMs) during staff meeting July 20, 2007 CMs instructed to complete survey and return to AUSL in designated mailbox July 27, 2007 Responses collated and tallied by Pfizer Italia Survey Development Initial draft of survey developed by Pfizer Health Solutions and Pfizer Italia Survey response rate = 97% (29/30) Final version of survey developed collaboratively with local Lecce team NOTE: Survey Data on File

24 Percezione del Care Manager
In che misura il progetto Lonardo ha avuto un impato sui pazienti in merito a… Soddisfazione modello assistenziale (n=28) Accesso agli specialisti (n=29) Rapporto col MMG (n=29) Stili di vita (aderenza alla dieta, fumo, esercizio fisico,) (n=28) Abilità all’autogestione dei pz. (n=28) Conoscenza della malattia dei pz. (n=28) Aderenza al piano delle cure (n=28) Stato funzionale complessivo del pz. (n=27) Stato di salute complessivo del pz. (n=28) Molto migliorato/migliorato Nessuna variazione Peggiorato/molto peggiorato

25 Soddisfazione del Care Manager
Valuta iltuo grado di soddisfazione in merito a … (n=29) Il tuo ruolo nel Progetto Leonardo La collocazione della medicina di gruppo a te assegnata L’orario di lavoro Il numero di pazienti a te assegnati Il lavoro con I MMG nel gruppo Il lavoro con gli altri CMs del progetto Il lavoro con gli altri CMs nel gruppo Il lavoro con i pazienti per migliorare la loro salute Molto migliorato/migliorato Nessuna variazione Peggiorato/molto peggiorato

26 Raccomandazione ad altri del programma
Raccomanda il programma ad altri pazienti Raccomanda il programma ad altri infermieri (n=29) Definitely / probably yes Unsure Definitely / probably no

27 Soddisfazione dei MMG Survey Description Survey Administration
37 items covering a range of domains, including: Knowledge of DM and Project Leonardo Perceptions of Program Impact on GP Practice Perceptions of Program Impact on Patients Effectiveness of Intervention Satisfaction with the Program Perceptions of GP incentives Overall Satisfaction with Program June 20, 2007 85 GP surveys distributed to GPs during staff meeting* July 10, 2007 GPs instructed to complete survey and return to AUSL in designated mailbox July 26, 2007 Responses collated and tallied by Pfizer Italia *Surveys also delivered to GPs through their colleagues, care managers or fax for those not present at meeting Survey Development Initial draft of survey developed by Pfizer Health Solutions and Pfizer Italia Survey response rate = 93% (79/85) Final version of survey developed collaboratively with local Lecce team NOTE: Survey Data on File

28 Percezione dell’impatto del programma dei MMG
Dal momento in cui il programma è iniziato….. Tutta l’assistenza sanitaria erogata dall’ambulatorio è.. (n=79) La coesione tra il personale dell’ambulatorio è… (n=79) L’aderenza dei pazienti che vi partecipano ai piani di trattamento da Lei proposti è…(n=79) La qualità del tempo trascorso con i pazienti che vi partecipano è…(n=78) La mia relazione con I pazienti è…(n=79) Molto migliorato/migliorato Nessuna variazione Peggiorato/molto peggiorato

29 Risultati clinici preliminari: BMI
Pazienti al target 1130 pazienti p<.001 N.B: Circa il 2% dlle misurazioni del BMI sono state eliminate per essere anomale relativamente ai possibili valori (errori di trascrizione, ad es ,)

30 Risultati Preliminari : Pressione arteriosa
Variazione percentuale dei pz che hanno raggiunto l’obiettivo di P.A. ottimale 12% - 22% dei paz. ipertesi in Italia raggiungono l’obiettivo di P.A. ottimale Initial Follow-up Percent at goal BP goals: 140/90 Diabetes: 130/80 p<.001 p<.001 p<.001 Established CVD (n=853) 9 months3 Without Established CVD (n=215) 9 months3 Diabetes (n=487) 9 months3 Mancia G et al 2. Esposti ED et al. 2004 Mesi tra la valutazione iniziale e l’ultima

31 Risultati Preliminari : Colesterolo Totale
Cambiamento in percentuale dei pz che hanno raggiunto l’obiettivo di valori ottimali di Colesterolo Totale Percent at goal Initial Follow-up p<.001 p<.05 p<.001 MCV conclamata (n=678) 9 months1 Senza MCV conclamata (n=161) 8 months1 Diabete (n=396) 9 months1 1 N. di mesi tra la valutazione iniziale e l’ultima

32 Risultati Preliminari : Colesterolo LDL
Cambiamento in percentuale dei pz che hanno raggiunto l’obiettivo di valori ottimali di LDL - Colesterolo Percent at goal Initial Follow-up p<.001 ns p<.001 MCV conclamata (n=532) 9 months1 Senza MCV conclamata (n=122) 8 months1 Diabete (n=306) 9 months1 1 N. di mesi tra la valutazione iniziale e l’ultima

33 Progetto Leonardo: comunicazione
Primo premio assoluto al Forum PA 2007 per la Categoria Educare alla salute 14 presentazioni a Congressi Internazionali 18 presentazioni a Congressi Nazionali

34 Conclusioni Il programma è efficace nel migliorare gli esiti comportamentali, psicosociali e clinici Il modello facilita il coordinamento delle cure tra i professionisti sanitari Migliora la relazione pazienti/professionisti e la soddisfazione dei pazienti Il CM beneficia della relazione MMG/paziente e nel contempo la rafforza Il progetto dimostra la validità di servizi sanitari personalizzati, coordinati e accessibili I risultati confermano la possibilità di una partnership tra pubblico e privato

35 Niky Vendola, Presidente della Regione Puglia - Gen 2006
….. un ultimo risultato….. La Regione Puglia intende estendere il modello assistenziale su tutto il territorio regionale. Il recente accordo regionale per la Medicina Generale finanzia il nuovo programma. “Con questa iniziativa stiamo cercando di cambiare la relazione tra professionisti sanitari e pazienti: dalla centralità della malattia alla centralità del paziente” Niky Vendola, Presidente della Regione Puglia - Gen 2006