Giuseppe Nicoletti Dipartimento di Scienze Microbiologiche

Presentazione sul tema: "Giuseppe Nicoletti Dipartimento di Scienze Microbiologiche"— Transcript della presentazione:

1 Giuseppe Nicoletti Dipartimento di Scienze Microbiologiche
Università degli Studi di Catania Giuseppe Nicoletti EPIDEMIOLOGIA DELLE RESISTENZE ED ASPETTI MICROBIOLOGICI DELLE INFEZIONI DI INTERESSE DEI MEDICI DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE E DI EMERGENZA-URGENZA

2

3 gravità delle patologie difficoltà terapeutiche
Le infezioni gravi, sia comunitarie all’ingresso che nosocomiali, rappresentano un importante capitolo della patologia infettiva per: gravità delle patologie difficoltà terapeutiche aspetti socio-economici aspetti medico-legali

4 Prolungamento della degenza in relazione al tipo di infezione
Da R. Wise, 2001

5 % di mortalità per infezioni gravi in 655 pazienti
Da Kollek et al., 1999

6 Per instaurare un’appropriata antibiotico-terapia empirica bisogna tener conto di:
I più probabili patogeni che causano specifiche infezioni gravi La distribuzione locale dei patogeni e della loro antibiotico-resistenza Gli specifici fattori di rischio dei pazienti

7 Sospetta infezione batterica grave
Effettuare gli appropriati prelievi per gli esami microbiologici. Iniziare un’ antibiotico-terapia empirica basata sui fattori di rischio del paziente, sui probabili patogeni e sulla loro eventuale antibiotico-resistenza. Valutare la risposta clinica a 48 e a 72 ore Proseguire la terapia con antibiotici mirati indicati dai risultati microbiologici. Miglioramento clinico Nessun miglioramento clinico Rivalutare il paziente per: - patogeni resistenti all’iniziale terapia - comparsa di complicanze - diagnosi di non infezione

8 Le infezioni urinarie Normalmente nel soggetto sano la vescica e tutte le alte vie urinarie sono sterili cioè non sono presenti batteri. Nell’uretra invece (ultimo tratto delle vie urinarie) originando dalla vescica ed aprendosi all'esterno è presente una micro-flora batterica innocua che non provoca infezioni.

9 Invasione batterica delle vie
urinarie inferiori Infezione ascendente Colonizzazione batterica I batteri raggiungono la vescica I batteri possono raggiungere la vescica per via ascendente attraverso l’uretra

10 La colonizzazione vescicale evolve in UTI quando....
....uropatogeno aderisce all’epitelio vescicale provocando una risposta infiammatoria. .... con conseguente rilascio di citochine comparsa di sintomatologia .... ed inizio della migrazione leucocitaria verso il sito di invasione. Uehling et al World J Urol. 17:351

11 UTI e risposta infiammatoria
I leucociti migrano attraverso la strato epiteliare. I linfociti B iniziano a produrre IgA che vengono escrete nelle urine dopo il legame con i batteri Uehling et al World J Urol. 17:351

12 UTI e risposta infiammatoria
Nelle urine, le IgA ricoperte da batteri vengono legate dai leucociti ed eliminate con la minzione .... pyuria I batteri che avevano invaso lo strato epiteliare vengono fagocitati ed eliminati.... ... l’episodio di cistite si esaurisce Uehling et al World J Urol. 17:351

13 Invasione batterica delle vie
renali superiori via ascendente via ematogena In alcuni casi i microrganismi possono raggiungere le vie urinarie superiori per via ascendente (95%) o per via ematogena

14 Una più recente classificazione delle UTI divide i pazienti in gruppi in relazione alla presenza di determinati fattori clinici e al loro impatto sulla morbosità e trattamento Tale classificazione si è dimostrata più utile clinicamente

15 Infezioni urinarie non complicate
Infezioni che avvengono in pazienti con vie urinarie anatomicamente e funzionalmente integre, in assenza di manovre strumentali invasive

16 Reflusso vescico-ureterale
Infezioni urinarie complicate Reflusso vescico-ureterale Infezioni che avvengono in pazienti con anomalie strutturali o funzionali delle vie urinarie o in pazienti sottoposti a manovre strumentali invasive

17 Classificazione delle infezioni delle vie urinarie
NON COMPLICATE (cistite, pielonefrite, batteriuria asintomatica): infezioni comunitarie; RICORRENTI: reinfezione con lo stesso o con altro microrganismo, che compare entro 60 gg dal primo episodio COMPLICATE dipendenti da anomalie anatomiche/ cause neurologiche/ immunocompromissione /cateterizzazione… NOSOCOMIALI: acquisite in ospedale, che compaiono 72 ore dopo il ricovero e spesso sono correlate alla cateterizzazione.

18 Per il trattamento di tali patologie sono disponibili un gran numero di antibiotici

19 Razionale per una Terapia Empirica
INFEZIONI URINARIE Razionale per una Terapia Empirica Spettro ristretto di uropatogeni Conoscenza della antibiotico resistenza

20 Le IVU nella maggior parte dei casi sono dovute alla presenza di germi di provenienza fecale:
Escherichia coli

21 Patogeni responsabili di IVU sono:
m-negativo) negativo) Enterrcoccus-faecalis(gra(gram-(gram-negativo) Patogeni responsabili di IVU sono: Klebsiella (Gram-negativo) Staphilococcus saprophyticus (Gram-positivo) Enterococcus faecium (Gram-positivo) Staphylococcus epidermidis (Gram-positivo) Proteus mirabilis (Gram-negativo) Pseudomonas aeruginosa (Gram-negativo) Enterococcus faecalis (Gram-positivo)

22 Principali agenti eziologici di infezioni urinarie

23 MONITORAGGIO DELLA SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA IN ITALIA DEI PATOGENI RESPONSABILI DI INFEZIONI URINARIE: STUDIO MULTICENTRICO 2004 Metodologia dello studio Sono stati coinvolti 9 Centri di Microbiologia clinica che in un periodo non superiore a 4 mesi dovevano raccogliere per centro e consecutivamente 200 uropatogeni da pazienti ospedalizzati in reparti di: Urologia (pazienti con IVU complicate) Medicina/Chirurgia/ICU (pazienti con IVUnosocomiali) Ambulatori < 20% (IVU non complicate)

24 Distribuzione ( % ) dei 411 microrganismi da IVU ambulatoriali
62.5%

25 Distribuzione ( % ) dei 358 microrganismi da IVU complicate
39.7%

26 Distribuzione ( % ) dei 1066 microrganismi da IVU nosocomiali

27 RESISTENZE BATTERICHE
ABUSO DI ANTIBIOTICI NON CORRETTO USO DI ANTIBIOTICI USO MASSICCIO DI ANTIBIOTICI IN CAMPO ALIMENTARE

28 E. coli antimicrobial resistance (%) by geographical area
Nalidixic acid Ciprofloxacin Fosfomycin 2.0 1.2 0.4 2.9 0.0 0.6 35.9 19.6 0.0 4.4 2.2 0.0 6.4 2.6 0.4 6.9 2.8 1.4

29

30 Bosisio et al Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 2003
86.2% Bosisio et al Archivio Italiano di Urologia e Andrologia, 2003

31 Isolati clinici e loro sensibilità

32 Attività comparativia di ciprofloxacina e levofloxacina sui germi atipici urinari: valori di MIC50 e MIC90 di C. trachomatis

33 Attività comparativa di ciprofloxacina e levofloxacina sui germi atipici urinari: valori di MIC50 e MIC90 di U. urealyticum e M. hominis U. Urealyticum (n=56) MIC (mg/L) M. Hominis (n=57) Range 50% 90% Levofloxacina 0.06-1 0.5 1 0.25-1 Ciprofloxacina </= 2 4 0.5-4 “Levofloxacina mostra un’attività superiore su ceppi di U. urealyticum e M. hominis rispetto agli altri antibiotici testati.” “In conclusione i risultati di quetso studio suggerisono che levofloxacina può essere impiegata nella terapia delle infezioni genitali da mycoplasma” Ulmann U et al JAC 1999; 43(SupplC):33-36

34 Attività su P. aeruginosa: % di ceppi sensibili isolati in Italia da vari studi e varie sedi di infezioni Marchetti F Viale P J Chemother 2003

35 conclusioni nei germi patogeni urinari, principalmente E. coli, la resistenza a co-trimossazolo è > 20%, mentre per i FQ è inferiore al 5-10% cipro e levo esplicano pari attività anche nei confronti di P. aeruginosa (70%) Tra i batteri atipici urinari non si evidenzia resistenza acquisita, ma alcuni FQ (es levofloxacina) mostrano maggiore attività di altri (es ciprofloxacina)

36 Oltre all’azione antibatterica in senso stretto, alcuni antibiotici hanno messo in evidenza, in questi ultimi anni, Recentemente l’attenzione scientifica in campo di antibiotico terapia è rivolta alla ricerca di caratteristiche “non convenzionali” possedute da alcune molecole. In altre parole il successo terapeutico di un farmaco potrebbe derivare non soltanto dalla potenza in vitro, dall’ampio spettro di attività o dalle positive caratteristiche farmacocinetiche, ma anche da altre proprietà che influiscono nel rapporto ospite-parassita. Caratteristiche “non convenzionali” che influiscono positivamente nel rapporto ospite-parassita

37 Ruolo del microbiologo clinico nella scelta terapeutica
STUDIO DEI MECCANISMI DI PATOGENICITA’ NEI BATTERI RESPONSABILI DI INFEZIONI Importanza ecosistema vaginale ( nelle UTI della donna)

38 ecosistema vaginale UTI nella donna
Il rischio di insorgenza di una infezione urinaria nella donna è strettamente correlato all’equilibrio dell’ ecosistema vaginale

39 Fattori predisponenti l’alterazione dell’ecosistema vaginale e la colonizzazione uretrale di uropatogeni rappresentano fattori di rischio di insorgenza di UTIs

40 ANTIBIOTICI: USO APPROPRIATO
E’ indubbio che la sommistrazione di antibiotici rimane il “gold standard” della terapia delle UTIs....ma nella scelta dell’antibiotico è importante considerare molti fattori “Amoxicillin promotes vaginal colonization with adhering Escherichia coli present in faeces.” Herthelius et al Pediatr Nephrol. 3:443

41 Interferenza degli antibiotici con l’ecosistema vaginale
Lattobacilli vaginali isolati da donne sane Tempera, 2005

42 Ruolo del microbiologo clinico nella scelta terapeutica
STUDIO DEI MECCANISMI DI PATOGENICITA’ NEI BATTERI RESPONSABILI DI INFEZIONI Importanza ecosistema vaginale ( nelle UTI della donna) 2. Interferenza con l’adesività

43 Adesività di E. coli a tessuti uroepiteliali
b c Scansione al microscopio elettronico di cellule dell’epitelio urinario incubate con E. coli [a] Senza farmaco [b] Con 0.25 X MIC di levofloxacina [c] Con X MIC di levofloxacina Drago L. J Antimicrob Chemother 2001;48:37-45

44 Ruolo del microbiologo clinico nella scelta terapeutica
STUDIO DEI MECCANISMI DI PATOGENICITA’ NEI BATTERI RESPONSABILI DI INFEZIONI Importanza ecosistema vaginale ( nelle UTI della donna) 2. Interferenza con l’adesività 3. Biofilm

45 Comunità di microorganismi
Biofilm: definizione Comunità di microorganismi racchiusi in una matrice polimerica prodotta dalle stesse cellule e aderente in modo irreversibile ad una superficie inerte o vitale Dunne et al., Clin. Microbiol. Rev, 2002

46 OGGI SI RITIENE CHE LA FORMAZIONE DI BIOFILM
SIA IMPLICATA ALMENO NEL 60% DI TUTTE LE INFEZIONI CRONICHE E/O RECIDIVANTI Costerton et al., Science, 1999; Potera Science, 1999

47 I Biofilm batterici e la patologia umana
PNEUMOLOGIA: FIBROSI CISTICA, BPCO,VAP CARDIOLOGIA: ENDOCARDITI UROLOGIA: PROSTATITI, URETRITI, CISTITI ORL: OTITI, SINUSITI, TONSILLITI CONTAMINAZIONE DI: CATETERI, VALVOLE CARDIACHE, PROTESI, LENTI A CONTATTO Costerton et al., Science, 1999

48 BIOFILM: sviluppo della popolazione batterica
stato planctonico uni-dimensionale meccanico individualistico stato sessile tri-dimensionale interattivo sociale

49 Maturazione del biofilm
Biofilm microbico Schema ad opera di Peg Dirckx, Center for Biofilm Engineering, MSU, MT, USA Adesione batterica Maturazione del biofilm Distacco di batteri Infezioni batteriche altamente resistenti

50 Formazione di biofilm da Ps.aeruginosa (catetere di Teflon )
Goto et al 1999

51 Time-kill Courses of Piperacillin and Ceftazidime Against Biofilm Cells of P. aeruginosa in Artificial Urine 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 6 12 18 24 30 36 42 48 hours Piperacillin Viable cell counts 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 6 12 18 24 30 36 42 48 hours Ceftazidime CAZ 64 MBC CAZ 32 MBC CAZ 16 MBC CAZ 4 MBC CAZ 1 MBC Viable cell counts PIPC 128 MBC PIPC 32 MBC PIPC MBC PIPC MBC Goto et al 1999

52 Time-kill Courses of Ciprofloxacin and Levofloxacin Against Biofilm Cells of P. aeruginosa in Artificial Urine 109 109 Ciprofloxacin Levofloxacin 108 108 107 107 106 106 Viable cell counts 105 Viable cell counts 105 104 104 103 103 102 102 101 101 100 100 6 12 18 24 30 36 42 48 6 12 18 24 30 36 42 48 hours hours LVFX 32 MBC CPFX 64 MBC LVFX 16 MBC CPFX 32 MBC LVFX 4 MBC CPFX 16 MBC LVFX 1 MBC CPFX 8 MBC LVFX 0.5 MBC CPFX 4 MBC CPFX 1 MBC Goto et al 1999 CPFX 0.5 MBC

53 Famiglia di farmaci efficaci contro le infezioni:
Terapia antibiotica: Fluorochinoloni: Famiglia di farmaci efficaci contro le infezioni: Respiratorie Urinarie

54 Scegliere il cavallo giusto…
Ruolo del clinico Scegliere il cavallo giusto… Non chiederesti mai ad un antibiotico di fare tutto Quanti antibiotici hai nel tuo prontuario? Non tutti i FQs sono uguali Una scelta terapeutica appropriata preserverà l’intera classe

55 GRAZIE PER L'ATTENZIONE

56 Principali patologie nel paziente ospedalizzato

57 Setticemie (1626)

58 Batteri isolati nelle setticemie (in %) (1664 ceppi)

59 Polmoniti (451)

60 Eziologia delle CAP Microrganismi Incidenza nelle infezioni (%) Sconosciuti S. pneumoniae H. influenzae S. aureus, K. pneumoniae, altri bacilli Gram-negativi, M. catarrhalis M. pneumoniae C. pneumoniae Vengono isolati anche S. pyogenes, N. meningitidis, Legionella, C. psittaci, C. burnetii, anaerobi, F. tularensis

61 Eziologia batterica delle AECB
30-50% H.influenzae,M.catarrhalis, S.pneumoniae 10-15% P.aeruginosa, Enterobacteriaceae ed altri bacilli Gram- S.aureus ed altri cocchi Gram+ <5-15% Batteri “atipici” C.pneumoniae, M.pneumoniae “Trio infernale”

62 Riacutizzazione di bronchite cronica
Eziologia H. influenzae 40% S. pneumoniae 10% C. pneumoniae, M. pneumoniae 10% M. catarrhalis 15% Virus %

63 Progetto EOLO Specie N° (%) 51 (16.9%) 15 36 Enterobacteriaceae 76 4 9
Studio epidemiologico policentrico di sorveglianza dell’eziologia e dell’antibiotico-resistenza di patogeni responsabili delle AECB in Italia (Dicembre Marzo 2002) Distribuzione di patogeni in 325 campioni da AECB 51 (16.9%) 15 36 Enterobacteriaceae 76 4 9 11 12 10 polimicrobismo Numero germi isolati 225 20 28 33 39 49 monomicrobismo 301 (100%) Totale 24 (7.9%) Bacilli Gram-negativi non fermentanti 29 (9.6%) M. catarrhalis 39 (12.9%) S. pneumoniae 45 (15.2%) S. aureus 54 (17.9%) H. parainfluenzae 59 (19.6%) H. influenzae N° (%) Specie Progetto EOLO ( ) - Speciale A et al, GIMMOC 2004

64 Infezioni di cute e tessuti molli
Nicoletti et al.: Journal of Chemotherapy, 2006

65 Infezioni cute e tessuti molli Eziologia
Nicoletti et al.: Journal of Chemotherapy, 2006

66 Infezioni intraddominali
Principali reparti con infezioni ad eziologia nosocomiale: Terapia intensiva, Medicina, Chirurgia, Centri trapianto. Non si osservano differenze statisticamente significative tra infezioni nosocomiali e comunitarie in tutti gli altri reparti. Nicoletti et al.: Journal of Chemotherapy, 2006

67 Infezioni intraddominali Eziologia
Nicoletti et al.: Journal of Chemotherapy, 2006