La distimia Carlo Pruneti Unità di Psicologia Clinica

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1 La distimia Carlo Pruneti Unità di Psicologia Clinica
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma

2 Definizione di distimia
Disturbo psicopatologico caratterizzato da sintomi dello spettro depressivo di intensità lieve o moderata, presenti per un lungo periodo di tempo (anni) con possibili brevi periodi di remissione

3 Rilevanza epidemiologica
Distimia Rilevanza epidemiologica

4 Epidemiologia dei disturbi depressivi
Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un anno disturbi depressivi (12.0% delle donne e il 6.6% degli uomini) (1) Nelle recenti decadi l’esordio dei disturbi depressivi è più precoce rispetto al passato (2) I disturbi depressivi si presentano frequentemente in comorbidità con disturbi d’ansia, disturbi di personalità e disturbi d’abuso(3) (1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 (2) Klerman GL, Journal of the American Medical Association; 1989 (3) Regier DA, British Journal of Psychiatry (suppl); 1998

5 Epidemiologia del disturbo depressivo maggiore
Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno (1) Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) (1) Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% per gli uomini (2) Esordio intorno ai 25 anni (2) (1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 (2) American Psychiatric Association; 1994

6 Epidemiologia della Distimia (I)
Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4% (1) Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% (1) Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina Generale 3-8% (2) In circa il 36% della popolazione psichiatrica è presente un disturbo distimico (3) Esordio precoce in adolescenza (4) Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore (4) (1) Akiskal HS, Dysthymia and the spectrum of chronic depression - NY; 1997 (2) WPA - Dysthimic Working Group; 1997 (3) Schelton RC, Journal of Clinical Psychiatry; 1997 (4) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993

7 Epidemiologia della Distimia (II)
Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa i criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolare (1) Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati e non trattati per molti anni (2) Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata (2) (1) Golberg JF, Journal of Mental Health; 1999 (2) Hirschfeld RMA, JAMA; 1997

8 Distimia Criteri diagnostici

9 Dal concetto di depressione nevrotica alla distimia
Akiskal negli anni ‘70 presentò un follow-up sulle “depressioni nevrotiche”. Il 40% fu diagnosticato come depressione maggiore, il restante 60% come distimia, che si dimostrò responsiva alla terapia antidepressiva. Si passò dal ritenere la distimia un disturbo di personalità nevrotica, da trattare solo con la psicoterapia, al considerarla un disturbo dell’umore

10 Distimia - studi familiari
Gli studi condotti su famiglie di soggetti distimici mostrano un’elevata incidenza di disturbi dell’umore ed in particolare di disturbi bipolari (35%) Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di distimia nei familiari di soggetti adulti, con disturbo sia unipolare che bipolare II Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997

11 Distimia - studi neurofisiologici
Strette similarità biologiche tra distimia e depressione maggiore derivano dagli studi di elettroencefalografia del sonno Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno mostrato la presenza di una ridotta latenza REM e di anormalità circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in soggetti con depressione maggiore Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita efficienza di sonno; l’incremento del REM è caratteristico della depressione anergico-ipersonnica e il sintomo ipersonnia è spesso rilevabile in molti soggetti con distimia (1) Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997

12 Dal concetto di depressione nevrotica alla distimia
(Depressione nevrotica) - Fattori psicodinamici di conflitto - eterogeneità clinica DSM II (1968) DSM III (1980) Disturbo distimico (nevrosi depressiva) Disturbo distimico (nevrosi depressiva): scompare tra i sintomi perdita e mancanza di interesse o di piacere nelle attività quotidiane = anedonia DSM III R (1987) Disturbo distimico (scompare nevrosi depressiva) NB Appendice B - Distimia DSM IV (1994) Disturbo distimico NB criteri B alternatvi - sintomi cognitivi e non neurovegetativi DSM IV R (2000)

13 Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (I)
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno. B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o iperfagia 2) insonnia o ipersonnia 3) scarsa energia o astenia 4) bassa autostima 5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) sentimenti di disperazione C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, in Remissione Parziale.

14 Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (II)
Nota Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore. E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico. F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante. G. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più Specificare (per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico): Con Manifestazioni Atipiche

15 ICD-10: Diagnosi Distimia
La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica. Se necessario, specificare, se ad esordio precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita) o tardivo. Direttive diagnostiche La caratteristica essenziale è una depressione del tono dell’umore di durata molto lunga che non è mai, o solo molto raramente, abbastanza grave da rispondere ai criteri per la sindrome depressiva ricorrente di gravità lieve o media. Il quadro di solito esordisce precocemente nell’età adulta e persiste almeno alcuni anni, qualche volta indefinitamente. Quando l’esordio si verifica più tardivamente, la sindrome è spesso la sequela di un episodio depressivo discreto ed è associata con un lutto o un altro chiaro evento stressante. Include: depressione ansiosa persistente; nevrosi depressiva; disturbo di personalità depressivo; depressione nevrotica (con una durata di più di due anni) Esclude: depressione ansiosa lieve o non persistente; reazione di lutto, di durata inferiore ai due anni (reazione depressiva prolungata); schizofrenia residua

16 Criterio B alternativo di ricerca per il Disturbo Distimico (DSM-IV)
B. Presenza, nei periodi di depressione, di 3 (o più) dei seguenti: 1. bassa autostima o fiducia in se stessi, oppure sentimenti di inadeguatezza 2. sentimenti di pessimismo, disperazione o rovina 3. perdita generalizzata di interesse o di piacere 4. ritiro sociale 5. fatica o stanchezza cronica 6. Sentimenti di colpa, rimuginazioni sul passato 7. Sentimenti soggettivi di irritabilità o di rabbia eccessiva 8. Diminuzione dell’attività, del rendimento e della produttività 9. Difficoltà nel pensare, che si manifesta con deficit di concentrazione, calo della memoria, o incapacità di prendere decisioni

17 Aspetti caratterizzanti la distimia - I
Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e piacere per le cose della vita (anedonia) Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte indecisione e sentimento di colpa per le proprie incapacità e insufficienze Scarsa energia ed efficienza psicofisica, difficoltà di concentrazione e di memoria che permettono l’esecuzione dei ruoli sociali, relazionali e lavorativi, ma a livello minimo sufficiente

18 Aspetti caratterizzanti la distimia - II
Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e difficoltà progettuale Convinzione che questa tendenza alla tristezza, al pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia parte del carattere e sia immodificabile: “sono fatto così” Un sentimento generalizzato di scontentezza esistenziale che può portare ad episodi di rabbia e irritabilità

19 Monotonia Segue un giorno monotono un nuovo
giorno, monotono, immutabile. Accadranno le stesse cose, accadranno di nuovo. Tutti i momenti uguali vengono, se ne vanno. Un mese passa e un altro mese accompagna. Ciò che viene s’immagina senza calcoli strani: è l’ieri, con la nota noia stagna. E il domani non sembra più domani. Costantino Kavafis, Poesie, 1961

20 Caratteri differenziali tra distimia e depressione maggiore (DSM-IV R)
Acuto, drammatico e rompe la continuità esistenziale Subdolo, insidioso, pervasivo e continuo Caratteristiche del sintomo depressivo Forte presenza di sintomi vegetativi (peso, appetito, libido, sonno) Pochi sintomi vegetatitvi, più sentimento depressivo esistenziale Quadro clinico Ricorrente Cronica Andamento Grave Lieve-moderata Gravità dei sintomi Due settimane I sintomi sono presenti da almeno due anni Durata Depressione maggiore Distimia

21 Distimia Diagnostica differenziale
Tristezza o depressione Personalità o disturbo depressivo Distimia e depressione sottosoglia Depressione doppia

22 Tristezza o depressione?
sembra aver accompagnato la persona fin dall’infanzia rompe l’equilibrio precedente Caratteristiche carattere depressivo vari tipi di carattere Personalità possibili sempre presenti Fattori scatenanti coinvolge tutto è limitata ai fatti che l’hanno determinata Intensità cronica breve Durata Tristezza nella distimia Tristezza

23 Personalità e distimia
L’esordio precoce e la lunga durata della malattia portano spesso a considerare la tonalità depressiva dell’umore del distimico come un aspetto della personalità e rischia di diventare indistinguibile da un modello di funzionamento abituale

24 La comorbidità del disturbo distimico
Borderline 17% Istrionico 16% Auto-frustrante 33% Evitante 21% Kocsis et al, in Comorbidity of mood and anxiety disorder, American Psychiatric Press, London, 1990 Markowitz JC, Journal of Affective Disorder, 1992

25 Spettro depressivo e distimia
Temperamento depressivo Depressione Minore o Breve Distimia Episodio/i Affettivi Maggiori Sequele interpersonali Akiskal AS, Journal of Affective Disorders; 2001

26 Comorbidità del disturbo depressivo di personalità
Depressione maggiore 45% Distimia 14% Depressione Maggiore % Distimia Altro 19% MiDD attuale/pregresso RBDD EDM pregresso Distimia pregressa Nessuna diagnosi Hirschfeld RM, J Clin Psychiatry, 1994

27 Depressione minore Prevalenza: 3.5%
Quadro clinico: attenuato rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori Durata: almeno 2 settimane Rischio di sviluppare depressione maggiore 10% Comorbidità: frequente associazione con patologie di Asse II Compromissione del funzionamento elevata

28 Depressione breve ricorrente
Prevalenza lifetime: % Quadro clinico: sovrapponibile agli Episodi Depressivi Maggiori Durata: inferiore alle 2 settimane Frequenza: almeno 12 episodi in un anno Evoluzione: ulteriori episodi di BRDD o Episodi Depressivi Maggiori Comorbidità: frequente associazione con altri disturbi in Asse I (Distimia, DAP)

29 Depressione doppia - I Viene diagnosticata quando il disturbo distimico precede l’esordio della depressione maggiore, senza remissione intermorbosa Prognosi peggiore Peggioramento del livello di funzionamento Aumento ricadute e ciclicità Maggiore incidenza di tentativi di suicidio Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994

30 Depressione doppia - II
Nel 73% dei casi la distimia che precede la comparsa del primo episodio di depressione dura da 5 anni o più Solo il 39% dei pazienti mostra dopo trattamento farmacologico una completa remissione di entrambi i disturbi, soprattutto della distimia Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994

31 Depressione doppia (DD) e episodio depressivo maggiore (EDM)
Modificata da D.N. Klein e coll, 1988)

32 Percentuale di remissione per pazienti con o senza depressione doppia
Disturbo depressivo maggiore N=101 Depressione Doppia N=32 Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994

33 Decorsi longitudinali della depressione maggiore secondo il DSM-IV
Episodio singolo con distimia pregressa Episodio singolo senza distimia pregressa Ricorrente, con distimia pregressa, con remissione totale interepisodica Ricorrente, con distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica Ricorrente, senza distimia pregressa, con remissione totale interepisodica Ricorrente, senza distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica

34 Perché trattare il disturbo distimico?

35 Possibili conseguenze di una distimia non trattata
Maggiore rischio di suicidio Depressione doppia Maggiore rischio di malattie organiche e peggioramento della prognosi delle stesse Disabilità sociale e lavorativa

36 Sagripanti A; Mandolesi A; Scali M: La valutazione multiassiale : proposta di uno strumento di analisi economica e sanitaria sui costi della depressione (in press)

37 La comorbilità medico psichiatrica in medicina generale
Alti utilizzatori dei servizi di assistenza medica Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un qualche grado di sofferenza psichiatrica Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra gli alti utilizzatori disturbi depressivi 40,3% disturbo d’ansia generalizzato 21,8% disturbo di somatizzazione 20,1% disturbo da attacchi di panico 11,8% abuso di alcol 5,0% Academy of Psychosomatic Medicine Katon et al, 1990

38 Rapporti tra costi diretti e indiretti della depressione in USA nel 1999
Costi indiretti 64% Greenberg et al, 2003

39 La comorbilità I pazienti con disturbi depressivi:
usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più spesso della popolazione generale determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo conto della gravità della comorbilità si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso della popolazione generale Academy of Psychosomatic Medicine Simon et al, 1995

40 Trattamento della distimia

41 Ipotesi aminergica della depressione: meccanismo d’azione degli antidepressivi (AD)
La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici - serotonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?) Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nell’animale una condizione assimilabile alla depressione. Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori post-sinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della serotonina e/o noradrenalina.

42 Classi di antidepressivi disponibili sul mercato
TRICICLICI SSRI Classi di antidepressivi IMAO SNRI disponibili sul mercato NaSSA NARI RIMA Trazodone, Nefazodone, Bupropione

43 Farmaci antidepressivi: Principi attivi secondo le classi
Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, TRICICLICI clomipramina, desipramina, ecc.. IMAO Tranilcipromina, Fluoxetina, paroxetina, sertralina, SSRI citalopram, fluvoxamina RIMA Moclobemide SNRI Venlafaxina, milnacipram NARI Reboxetina NaSSA Mirtazapina, mianserina ALTRI Trazodone, nefazodone, iperico, amisulpride

44 Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi
8 i v i s s e r p e d i t 6 n a n o c o t n e 4 m a t t a r t i d 2 e n a m i t t e S Effetti sinaptici Effetti collaterali Effetti terapeutici ore-giorni ore-giorni entro 6-8 settimane

45 Effetti clinici degli antidepressivi e sensibilità recettoriale
Quantità di neurotrasmettitori Sthal A, Elemeti di psicofarmacologia, 2001

46 Fattori da valutare per la scelta del farmaco antidepressivo
Efficacia antidepressiva Profilo effetti collaterali Tossicità da sovradosaggio Interazioni farmacologiche Caratteristiche cinetiche Comorbilità organica e psichiatrica

47 Documentazione sull’efficacia antidepressiva
Antidepressivi ben documentati da studi controllati nella depressione “maggiore” TRICICLICI SSRI Venlafaxina, Mirtazapina, Citalopram, Fluoxetina, Reboxetina, Mianserina Fluvoxamina, Paroxetina e Trazodone e Sertralina Bellantuono et al, 1997

48 Documentazione sull’efficacia antidepressiva
ANTIDEPRESSIVI POCO DOCUMENTATI DA STUDI CONTROLLATI NELLA DEPRESSIONE “MAGGIORE” Amisulpride Ademetionina Preparazioni di iperico Bellantuono et al, 1997

49 Effetti collaterali dei farmaci antidepressivi
Gli effetti collaterali/indesiderati degli

50 Attività farmacologiche degli antidepressivi triciclici
Inibizione ricaptazione TRICICLICI NA/5-HT Altre attività Anticolinergica > M-1 Adrenolitica > alfa-1 Antiistaminica > H-1 Chinidino-simile

51 Antidepressivi triciclici
Aumento ponderale Secchezza delle fauci, Sonnolenza stipsi ritenzione urinaria Vertigini visione offuscata, H-1 M-1 tachicardia, disturbi cognitivi Stabilizzazione Vertigine della membrana TCA Ipotensione ortostatica alfa-1 Disturbi del ritmo cardiaco Problemi eiaculatori Effetti complessi: tremore, riduzione soglia convulsiva, (mioclono, epilessia) viraggio maniacale NRI SRI EFFETTO ANTIDEPRESSIVO

52 Effetti collaterali degli AD triciclici
ANTICOLINERGICA Stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. ADRENOLITICA Ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. ANTIISTAMINICA Sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi CHINIDINOSIMILE Alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc. FARMACI A RISCHIO NEI PAZIENTI ANZIANI E/O CON MALATTIE ORGANICHE

53 Attività farmacologiche degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina
Agonisti SSRI 5-HT1a 5-HT2 5-HT3 Dopaminergica > Sertralina Anticolinergica > Paroxetina Antiistaminica > Citalopram

54 Profilo farmacodinamico e farmacocinetico degli SSRI
CYP 3A4 Fluoxetina Fluvoxamina CYP 2D6 NRI 5-HT 2 Sigma CYP 1A2 Citalopram ACh Paroxetina NOS Sertralina DA

55 Effetti collaterali degli SSRI
5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali, perdita dell’appetito 5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia Altri Sindrome da inappropriata secrezione di ADH, alterazioni dell’aggregazione piastrinica Differenze tra i diversi SSRI Disturbi sessuali paroxetina Nausea e vomito fluvoxamina Ansia, insonnia, anoressia fluoxetina Diarrea o feci poco solide sertralina

56 Effetti collaterali degli altri antidepressivi
VENLAFAXINA Nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia, modici rialzi pressori. REBOXETINA Attività NAergica > insonnia, irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. MIRTAZAPINA Attività antiistaminica > sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale. AMISULPRIDE Disturbi da iperprolattinemia > galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi).

57 Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi controllati I Psychotropic Prescription Guide, 2002

58 Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi controllati II Psychotropic Prescription Guide, 2002

59 Interazioni farmacologiche degli antidepressivi
FARMACODINAMICHE Aumento o riduzione degli effetti farmacologici per meccanismi di sinergismo o antagonismo a livello recettoriale. FARMACOCINETICHE Aumento o diminuzione dei livelli plasmatici per alterazioni dei processi cinetici: > assorbimento, legame proteico, inibizione o induzione metabolica (CYP-450)

60 Interazioni farmacodinamiche dei triciclici
Alcoolici Barbiturici TRICICLICI Antiistaminici Antipsicotici BDZ Aumento degli effetti sedativi e ipotensivi

61 Interazioni farmacodinamiche degli SSRI
IMAO Meperidina SSRI Triciclici>5-HT Triptofano Litio Trazodone Carbamazepina SINDROME SEROTONINERGICA Vomito, diarrea, mioclonie, ipereflessia, tremore, ipertensione, febbre, stati di eccitamento o agitazione

62 Interazioni farmacocinetiche dei triciclici
Farmaci* che aumentano i livelli plasmatici dei triciclici per inibizione del loro metabolismo, possono provocare fenomeni di tossicità. *Fluoxetina, paroxetina, trazodone, nefazodone, antipsicotici, sodio valproato Farmaci* che riducono i livelli plasmatici dei triciclici per induzione del loro metabolismo, possono causare una mancanza d'efficacia terapeutica. *Barbiturici, carbamazepina, fenitoina

63 Interazioni farmacocinetiche degli SSRI
Gli SSRI possono inibire il metabolismo ossidativo dei farmaci metabolizzati dagli isoenzimi microsomiali epatici CITOCROMO P-450 Esistono tra gli SSRI significative differenze nel grado d'inibizione esercitato sui diversi citocromi

64 Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)
CYP 1A2 CYP 2D6 AD Triciclici AD Triciclici Antipsicotici Antipsicotici Propranololo Beta-bloccanti Teofillina Antiaritmici Paracetamolo R-Warfarina

65 Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)
CYP 2C19 CYP 3A4 Antidepressivi Analgesici Barbiturici Antiaritmici Beta-bloccanti Anticonvulsivanti Benzodiazepine Antiistaminici Benzodiazepine Calcio-antagonisti

66 SSRI: Interazioni farmacocinetiche Grado di inibizione degli SSRI sugli isoenzimi del CYP-450
Shad e Preskorn; 2000

67 Antidepressivi ed alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva
AD CHE PEGGIORANO AD CHE NON ALTERANO IN MODO LA PERFORMANCE RILEVANTE LA PERFORMANCE ANCHE A BASSE DOSI ANCHE AD ALTE DOSI Amitriptilina (25 mg) SSRI Mianserina (30 mg) Reboxetina Trazodone (50 mg) Hindmarch et al, 1999

68 Antidepressivi - dosi terapeutiche
La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale Antidepressivi - dosi terapeutiche Triciclici mg/die Citalopram mg/die Fluoxetina mg/die Fluvoxamina mg/die Paroxetina mg/die Sertralina mg/die Venlafaxina mg/die Reboxetina 4 - 8 mg/die Mirtazapina mg/die

69 Decorso tipico della Depressione - I
La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale Decorso tipico della Depressione - I Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

70 Decorso tipico della Depressione - II
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

71 Decorso tipico della Depressione - III
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

72 Decorso tipico della Depressione - IV
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

73 Depressione Maggiore, un disturbo ricorrente
Probabilità di ricorrenza > 90% >3 > 70% 2 > 50% 1 Probabilità N.° di Episodi di Ricorrenza Precedenti Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary. 1993

74 Risposta alla terapia antidepressiva
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

75 Continuazione del trattamento della Depressione - I
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

76 Continuazione del trattamento della Depressione-II
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

77 *NB - Conservare gli stessi dosaggi della fase acuta
Fasi del trattamento antidepressivo - I Fase acuta dell’episodio depressivo= risoluzione dell’episodio - 6-8 settimane Fase di continuazione = prevenzione delle ricadute* mesi Fase di mantenimento = prevenzione delle recidive* - > 1 anno *NB - Conservare gli stessi dosaggi della fase acuta

78 Quali antidepressivi per quale depressione?

79 Gli SSRIs e i NRIs trattano lo stesso tipo di paziente?

80 Modello della specificità neurotrasmettitoriale
Noradrenalina Serotonina Umore Sonno Ansia Appetito MotivationeEnergia Interessse Impulsività Modificata da: Healy and McMonagle. 1997

81 Sia la noradrenalina che la serotonina giocano un ruolo nella depressione
La depressione può non essere causata da insufficienza di serotonina o noradrenalina, ma può essere trattata sostenendo l’azione dell’una o dell’altra monoamina. Pazienti differenti possono rispondere meglio ad antidepressivi che influenzano la via serotonergica o quella noradrenergica; alcuni possono rispondere a entrambi.

82 Studi di deplezione sui neurotrasmettitori
SSRI Responders NRI Responders Normal Subjects 5-HT Deplezione NA Deplezione 5-HT Deplezione NA Deplezione 5-HT Deplezione NA Deplezione Symptoms Return No Symptoms Return No Symptoms Return Symptoms Return No Symptoms Appear No Symptoms Appear Delgado et al., 1990